El concepto de cirugía de recuperación acelerada
1. Concepto y fundamento teórico de la subasta electrónica inversa
Ya a mediados de los años 90 se intentó utilizar el concepto de era en cirugía cardiovascular. Sin embargo, la mejora sistemática del concepto ERAS es el resultado de una amplia aplicación y una investigación profunda en el campo de la cirugía colorrectal. La era se originó en Europa a finales del siglo pasado y rápidamente se hizo popular en América del Norte, especialmente en los últimos 10 años. Su importancia clínica y su sorprendente efecto para promover la recuperación posoperatoria han sido afirmados por una serie de documentos autorizados. Se encontró que la ansiedad preoperatoria, la estimulación quirúrgica, la hipotermia intraoperatoria, el aporte excesivo de líquidos intraoperatorio, el dolor posoperatorio y la inactividad fueron las principales causas de disfunción gastrointestinal. El estrés es la respuesta del sistema neuroendocrino a enfermedades y comportamientos médicos. Puede promover el catabolismo, reducir la función inmune, provocar trombosis, inhibir la función gastrointestinal y aumentar la carga sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio. El dolor posoperatorio, la disfunción gastrointestinal y la actividad limitada son los factores directos que afectan la recuperación posoperatoria y el alta de los pacientes. Por lo tanto, nació la era basada en el principio de reducir la respuesta al estrés perioperatorio. Mediante la mejora de una serie de comportamientos médicos, la era puede minimizar el estrés y el dolor perioperatorio del paciente, promover la recuperación temprana de la función de los órganos y así promover que el cuerpo del paciente regrese al estado preoperatorio lo antes posible.
En segundo lugar, los puntos técnicos de la implementación de subastas electrónicas inversas
1. Educación preoperatoria para los pacientes: los pacientes quirúrgicos suelen tener diversos grados de tensión, ansiedad y miedo antes de la cirugía. a persona. Es necesario un asesoramiento psicológico de rutina antes de la cirugía para reducir el estrés perioperatorio y promover la recuperación posoperatoria. Además, la comunicación activa y la educación antes de la cirugía, para que los pacientes y sus familias comprendan el significado y el proceso de ERAS para obtener una cooperación total, son muy importantes para completar con éxito ERAS.
2. Preparación preoperatoria: la cirugía colorrectal tradicional requiere una dieta líquida, laxantes orales o enemas de limpieza 2-3 días antes de la cirugía, se prohíben alimentos y bebidas durante 12 horas o más antes de la cirugía para evitar la inhalación durante la anestesia. Estas medidas provocan diversos grados de deshidratación, desequilibrio electrolítico, desnutrición y resistencia a la insulina, que obligan a la administración de grandes cantidades de líquidos durante y después de la cirugía, agravando así el edema tisular, que dificultará gravemente la recuperación de la función gastrointestinal. ERAS recomienda una dieta normal antes de la cirugía y anima a los pacientes a consumir bebidas con carbohidratos 2 horas antes de la cirugía, lo que no sólo puede reducir la sed y la ansiedad preoperatorias de los pacientes, sino también reducir significativamente la resistencia a la insulina y mejorar el equilibrio negativo de nitrógeno. En los últimos años, un gran número de estudios multicéntricos han confirmado aún más los resultados de los primeros metanálisis: la preparación intestinal antes de la cirugía colorrectal electiva no beneficia a los pacientes, y algunos estudios incluso han demostrado que la preparación intestinal de rutina puede aumentar la incidencia de complicaciones en el lado izquierdo. Cirugía de colon.
3. Optimización de los métodos de anestesia y tratamiento postoperatorio indoloro: se recomienda utilizar anestésicos de inicio rápido y tiempo de acción corto, como sevoflurano, remifentanilo, etc., para ayudar a los pacientes a despertarse rápidamente después de la anestesia. levántate temprano de la cama. Aunque no hay evidencia de que la anestesia epidural sea más propicia para la recuperación postoperatoria que la anestesia general, no se pueden ignorar las ventajas de la anestesia epidural: no solo puede aliviar el dolor, sino también bloquear la entrada del nervio simpático y reducir el estrés quirúrgico, lo que favorece la recuperación. de la motilidad intestinal. El catéter epidural debe ubicarse en la mitad del pecho (T7/T8) para bloquear los nervios simpáticos. Al mismo tiempo, utilizar un catéter epidural para analgesia postoperatoria también es la mejor opción.
El tratamiento posoperatorio indoloro es una parte importante del plan ERAS, que ayuda a los pacientes a levantarse de la cama lo antes posible y es necesario para la nutrición enteral temprana y la reducción de la presión quirúrgica. El mejor método es una bomba de analgesia epidural controlada por el paciente combinada con analgésicos orales no esteroides, que pueden minimizar los efectos adversos de los analgésicos sobre la recuperación de la motilidad gastrointestinal. Los analgésicos opioides pueden provocar náuseas y vómitos y no favorecen la recuperación de la función gastrointestinal, por lo que deben utilizarse lo menos posible durante el periodo perioperatorio.
4. Selección de incisión quirúrgica y método quirúrgico: omitido.
5. Preservación del calor intraoperatorio: los anestésicos pueden provocar una regulación anormal del centro de temperatura corporal, la exposición de la herida, grandes cantidades de infusión, la baja temperatura ambiente y el lavado de la cavidad abdominal con agua fría pueden provocar pérdida de calor. Los relajantes pueden inhibir la contracción muscular y reducir el peso corporal. La generación de calor, por lo que la hipotermia intraoperatoria es común. La hipotermia también aumenta la respuesta del cuerpo al estrés y conduce a una disminución de la inmunidad, trastornos de la coagulación y un mayor riesgo de complicaciones cardiopulmonares. La recuperación de la temperatura corporal después de la cirugía consume una gran cantidad de energía y aumenta la probabilidad de que se produzca un balance negativo de nitrógeno. Por lo tanto, la era aboga por la preservación del calor intraoperatorio. Las medidas que se pueden tomar incluyen: aumentar la temperatura ambiente, usar una manta térmica para evitar la pérdida de calor corporal, calentar líquidos intravenosos y usar líquidos cercanos a la temperatura corporal como líquido de lavado peritoneal.
6. Manejo de la infusión perioperatoria: Tradicionalmente, se cree que existe una tendencia a infundir grandes cantidades de líquidos durante y después de la cirugía, lo que se relaciona con factores como la pérdida de líquidos provocada por los enemas de limpieza preoperatorios y la toma. laxantes, reacciones hipotensivas durante la anestesia, etc. El volumen de infusión suele oscilar entre 3,5 litros y 7 litros el día de la cirugía, y también ronda los 3 litros por día durante los 2 a 4 días posteriores a la cirugía. Como resultado, el paciente ganó de 3 a 6 kilogramos de peso. Los estudios han demostrado que la retención de líquidos en grandes cantidades no solo aumenta la carga sobre el corazón, sino que también causa edema de los tejidos y de la mucosa gastrointestinal, afectando gravemente la recuperación de la función gastrointestinal, agravando la hipoxia tisular, afectando la cicatrización de las heridas y anastomóticas y prolongando la vida del paciente. tiempo de hospitalización. Era no requiere una preparación intestinal exhaustiva, aboga por una dieta preoperatoria y una carga de azúcar, y básicamente no hay pérdida de líquidos corporales, por lo que se recomienda limitar la infusión para facilitar la recuperación.
7. La colocación y tratamiento de diversas sondas: La colocación de sondas nasogástricas puede aumentar la incidencia de fiebre, atelectasia y neumonía. ¡Varios metanálisis cardíacos han demostrado que los pacientes que no se someten a descompresión gastrointestinal después de la cirugía tienen una recuperación más rápida de la función gastrointestinal! No existen estudios que justifiquen la colocación de una sonda nasogástrica durante la cirugía colorrectal electiva, excepto para vaciar el estómago de gases. La colocación de una sonda gástrica durante la cirugía laparoscópica también aumenta la posibilidad de reflujo esofágico. era no recomienda la colocación de sondas gástricas. Si se coloca una sonda gástrica, se debe retirar antes de la anestesia. ERAS recomienda la retirada temprana del catéter urinario, especialmente la cirugía de colon no debe tardar más de 24 horas. Pero para la cirugía de recto bajo, aún se debe reservar de 3 a 4 días. Estudios recientes han encontrado que la cistostomía suprapúbica es más aceptable para los pacientes y tiene menos complicaciones que los catéteres urinarios permanentes, pero este concepto no se utiliza ni respalda ampliamente. Era tampoco recomienda los tubos de drenaje abdominal permanentes porque se cree que el drenaje abdominal no puede reducir la incidencia y la gravedad de las fístulas anastomóticas, pero todavía existe mucha controversia sobre los tubos de drenaje permanentes. Por motivos de seguridad, en las circunstancias actuales, se recomienda tomar decisiones basadas en la situación intraoperatoria y en la propia experiencia.
8. Cuidados postoperatorios y soporte nutricional: Los cuidados postoperatorios enfatizan en animar a los pacientes a levantarse temprano de la cama. Por supuesto, esto se basa en una analgesia postoperatoria absolutamente efectiva. era recomienda dejar la cama durante 2 horas el día de la cirugía y al menos 6 horas todos los días a partir de entonces hasta el alta. Tubos de drenaje, catéteres urinarios, etc. Dificultará las actividades del paciente, así que sáquelo lo antes posible. También haga un plan de cuidados y un plan de recuperación. Se debe prohibir comer y beber durante 5 a 7 días después de la cirugía colorrectal. Incluso si el ano se ha agotado y la función gastrointestinal se ha recuperado, bastantes médicos seguirán pidiendo a los pacientes que ayunen por razones de seguridad hasta que se sientan aliviados por la curación de la anastomosis. Durante este tiempo, las venas sustentan los nutrientes que su cuerpo necesita. Por lo tanto, a menudo los pacientes tardan mucho en volver a su estado nutricional preoperatorio. Sobre la base de la implementación de los principios ERAS anteriores, los pacientes a menudo pueden tolerar una dieta oral temprana. La alimentación enteral nutricional completa en el período postoperatorio temprano puede minimizar la resistencia a la insulina y la pérdida de nitrógeno, formar un equilibrio positivo de nitrógeno, ayudar a mejorar la inmunidad del cuerpo, prevenir el desequilibrio y la translocación de la flora intestinal y, en última instancia, acelerar la recuperación del cuerpo. Un metanálisis encontró que la dieta oral temprana no aumentó la incidencia de fuga anastomótica.
9. Criterios de alta: ERAS ha acortado en gran medida la duración de la hospitalización de los pacientes, que se basa en criterios de alta unificados, es decir, buen efecto analgésico, sin necesidad de administración intravenosa; infusión y libre circulación. Es necesario un plan de seguimiento a corto plazo después del alta, especialmente si la duración de la estancia hospitalaria se reduce a unos tres días, la tasa de reingreso es de aproximadamente 10 y la posibilidad de fuga anastomótica es extremadamente pequeña. Por lo tanto, la orientación de seguimiento telefónico se realizará dentro de las 48 horas posteriores al alta y el seguimiento ambulatorio se realizará dentro de los 7 a 10 días.
Tres. Situación actual y perspectivas
En Europa y Estados Unidos, ERAS se ha implementado ampliamente como protocolo estándar para el manejo perioperatorio de las enfermedades colorrectales, y paulatinamente se ha ido extendiendo a ortopedia, ginecología, cirugía torácica, etc. Los informes y aplicaciones del concepto ERAS en China se han concentrado principalmente en los últimos cuatro años, principalmente en cirugía abdominal, incluido el cáncer colorrectal, intestino delgado, cáncer gástrico, hernia inguinal, etc., y se ha desarrollado rápidamente. Sin embargo, todavía está concentrado en unos pocos hospitales y aún se encuentra en la etapa inicial de acumulación de experiencia. La estancia hospitalaria posoperatoria suele ser de unos 5 a 6 días, lo que todavía está muy por detrás de los 3 a 5 días del alta en Europa y Estados Unidos. ERAS no requiere demasiadas operaciones, pero la actualización de su concepto involucra todos los aspectos del período perioperatorio y requiere la participación de múltiples disciplinas. En particular, la responsabilidad del anestesiólogo no es sólo la anestesia intraoperatoria. Debe cambiar de opinión y asumir una mayor responsabilidad por la recuperación postoperatoria del paciente. La implementación fluida de ERAS aún requiere una estrecha cooperación por parte de las enfermeras, pero estas medidas de ERAS, como simplificar en gran medida la preparación intestinal, la reposición científica de líquidos posoperatorios, las actividades tempranas de campo y la reducción de los catéteres permanentes, también reducen la carga de trabajo de la enfermería. Son estas mejoras aparentemente discretas en la dieta, la preparación intestinal, la anestesia, la infusión, el drenaje, la nutrición y otros aspectos. ¡Y el efecto de acelerar la recuperación postoperatoria es asombroso! No sólo acorta el tiempo de hospitalización y reduce los costos de hospitalización, sino que, lo que es más importante, reduce en gran medida las reacciones fisiopatológicas causadas por el estrés quirúrgico y alivia el dolor. Pero es innegable que cambiar los hábitos tradicionales enfrentará inevitablemente más presiones e incluso riesgos médicos. En particular, los principios defendidos por la era tienen algunos conflictos con las prácticas de enfermería médica existentes, pero la popularización y estandarización de la era en la cirugía abdominal es un evento inevitable.