Cinco seguros hospitalarios como porcentaje del salario

Editor

Rural

Clínica ambulatoria

Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reciben un reembolso de 60 RMB, con un límite de 10 RMB por medicamentos recetados por visita 50 RMB, el límite para los medicamentos recetados de rehidratación temporal por parte de los médicos en el centro de salud es 50 RMB por visita, el límite para los honorarios de examen y cirugía por visita es 50 RMB. y el límite para los medicamentos recetados es de 100 RMB; el reembolso para los hospitales secundarios es de 30 RMB por visita. El límite de la tarifa de examen y operación es de 50 yuanes, y el límite de la tarifa de los medicamentos recetados es de 200 yuanes para una visita a un centro terciario; el hospital es de 20 yuanes, el límite de la tarifa de examen y operación para cada visita es de 50 yuanes y el límite de la tarifa de medicamentos recetados es de 200 yuanes; la factura de medicina tradicional china se adjunta con la tarifa de prescripción por El límite de subsidio es de 1 yuan anual; El límite de compensación para las clínicas cooperativas médicas ambulatorias a nivel de ciudad es de 5.000 yuanes [2].

Hospitalización

Alcance del reembolso: gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc. el límite es de 200 yuanes; la tarifa de operación (consulte los estándares nacionales, si excede los 1000 yuanes, se reembolsará a 1000 yuanes). Si una persona mayor de 60 años es hospitalizada en un centro de salud, los gastos de tratamiento y enfermería se compensarán con 10 yuanes por día, con un límite de 200 yuanes.

Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa 60; el hospital de segundo nivel reembolsa 40; el hospital de tercer nivel reembolsa 30.

Enfermedad grave

Cualquier paciente hospitalizado que participe en la atención médica cooperativa será compensado por etapas si los gastos médicos acumulativos únicos o anuales superan los 5.000 yuanes, es decir, entre 5.001 y 10.000 yuanes. yuanes serán compensados ​​​​65, 10.001-18.000 yuanes compensación 70. El límite anual de compensación para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, hemodiálisis, radioterapia y quimioterapia para pacientes oncológicos ambulatorios cooperativos a nivel municipal es de 11.000 yuanes.

Descargo de responsabilidad

Buscar tratamiento médico por su cuenta (no buscar tratamiento médico en un hospital designado o no solicitar una derivación), medicamentos adquiridos por usted mismo, medicamentos que no pueden ser reembolsados ​​por el público. regulaciones médicas y gastos médicos que no cumplan con los honorarios de tratamiento ambulatorio, visitas domiciliarias, honorarios de hospitalización, comidas, honorarios de acompañantes, honorarios de nutrición, honorarios de transfusión de sangre (excepto aquellos con bancos de sangre familiares, que serán reembolsados ​​de acuerdo con la reglamentación pertinente); ), honorarios de aire acondicionado y calefacción, honorarios de ambulancia, honorarios de cuidados especiales y otros gastos, accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, accidentes laborales y accidentes médicos por ortopedia, cirugía plástica, dentaduras postizas, prótesis, trasplantes de órganos; honorarios de cirugía nombrados, honorarios de consulta, etc. dentro del alcance del reembolso, la parte más allá del límite. [2]

Editor

Urbano

Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, ya no se les cobrará a partir del Segunda hospitalización. Se aplican tarifas mínimas estándar. Si es trasladado a otro hospital u hospitalizado dos o más veces, la diferencia se compensará de acuerdo con el estándar de pago mínimo prescrito para el traslado o reingreso al hospital.

Estudiantes y niños

En un año contable, si se incurre en gastos médicos inferiores a 180.000 yuanes que cumplan con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes. , el índice de reembolso es 50 y el límite superior es 2000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es 300 yuanes y el índice de reembolso es 60, y el hospital de primer nivel no tiene un estándar de pago mínimo; El ratio de reembolso es 65.

70 años o más

En un año contable, si se incurre en gastos médicos de menos de 100.000 yuanes que cumplan con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es 650 yuanes, y el índice de reembolso es 50, el límite superior es 2000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es 300 yuanes y el índice de reembolso es 60, y el hospital de primer nivel no tiene un estándar de pago mínimo, y el índice de reembolso es 60; La proporción es 65.

Otros residentes urbanos

En un año contable, si se incurre en gastos médicos de menos de 100.000 yuanes dentro del alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es de 659 yuanes. y el porcentaje de reembolso es de 50 yuanes. Es de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes, y el porcentaje de reembolso es de 55 yuanes; La proporción es 60. [3]

Residentes Urbanos y Rurales

Editor

El 12 de enero de 2016, el Consejo de Estado emitió los "Dictamenes sobre la Integración del Sistema de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales" que exige que, Integre los dos sistemas de seguro médico básico de residentes urbanos (en adelante, seguro médico de residentes urbanos) y nueva atención médica cooperativa rural (en adelante, nueva atención médica cooperativa rural), y establezca un sistema unificado de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (en adelante, seguro médico para residentes urbanos y rurales).

[4] La siguiente es la tasa de reembolso del seguro médico para residentes urbanos y rurales en varias regiones.

Hunan

"Medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la provincia de Hunan" [5]

Artículo 27: Los residentes asegurados coordinarán el seguro básico regional seguro médico Los gastos médicos de pacientes hospitalizados incurridos por instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza, y la porción por encima del estándar de pago mínimo serán pagados por el fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en proporción: los centros de salud municipales y las instituciones de servicios de salud comunitarios no será inferior a 80; las instituciones médicas a nivel de condado no serán inferiores a 70; el número de instituciones médicas municipales no será inferior a 60; Cada región coordinadora determinará razonablemente el índice de pago específico con base en los ingresos y gastos de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales.

Artículo 28: Cuando los residentes asegurados sean hospitalizados en instituciones médicas provinciales designadas, el estándar de pago mínimo se determinará en función del costo promedio de hospitalización de cada institución médica provincial designada en el año anterior, que es de aproximadamente 10 yuanes. , y no será inferior a 1.500 yuanes, la proporción de pago de los gastos médicos de hospitalización dentro del alcance de la póliza no será inferior al 50%. Los estándares de pago específicos serán determinados razonablemente por el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social. en conjunto con el Departamento Provincial de Finanzas con base en el funcionamiento de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en cada región coordinadora y las condiciones de tratamiento médico de los residentes asegurados.

Artículo 30 La caja de seguro médico de residentes urbanos y rurales fijará un límite máximo de pago por hospitalización. Dentro de un año contable, el límite de pago máximo acumulado del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales) se unifica a 150.000 yuanes. [6]

Henan

"Medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la provincia de Henan (ensayo)"

Artículo 13 Tratamiento médico general ambulatorio. Establecer de forma integral un sistema de coordinación ambulatoria. Cada localidad puede establecer un fondo general para pacientes ambulatorios basado en aproximadamente el 50% del pago per cápita local, que se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos ordinarios para pacientes ambulatorios (incluidos los honorarios generales de diagnóstico y tratamiento, los mismos que se detallan a continuación) incurridos por los residentes asegurados en las comunidades de base designadas. instituciones médicas. No existe un estándar de pago mínimo para la coordinación de pacientes ambulatorios, la tasa de reembolso es de aproximadamente el 60% y el monto de reembolso acumulativo dentro del año se controla en aproximadamente 2 veces el pago local per cápita. Si aún no se cumplen las condiciones para establecer un sistema de coordinación ambulatoria, los gastos médicos generales ambulatorios aún pueden pagarse a través de cuentas familiares (cuentas personales). El límite de crédito para cuentas familiares (cuentas personales) se determina con base en el estándar general per cápita para pacientes ambulatorios. Las cuentas familiares (cuentas personales) deben pasar gradualmente a la coordinación ambulatoria. Se formularán medidas específicas por cada provincia y municipio.

Artículo 14: Tratamiento médico ambulatorio de enfermedades crónicas. Todas las localidades deben consultar las políticas pertinentes del seguro médico básico original para residentes urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural, y seleccionar algunas enfermedades (o elementos de tratamiento) que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida y que tienen altos costos médicos para ser incluido en el ámbito del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas. No existe un estándar de pago mínimo para las enfermedades crónicas ambulatorias, la tasa de reembolso no es inferior al 65% y se implementan tratamientos designados y gestión de cuotas. Se formularán medidas específicas por cada provincia y municipio.

Artículo 16: Tratamiento médico hospitalario. Los gastos médicos de hospitalización de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza incurridos por las instituciones médicas designadas serán pagados por las personas que estén por debajo del umbral, serán pagados por el fondo general de hospitalización en proporción y el monto no excederá el anual; límite máximo de pago del fondo global de hospitalización.

La orientación sobre los estándares de pago mínimo de hospitalización y los índices de reembolso para residentes asegurados en 2017 es la siguiente:

Categoría

Ámbito hospitalario

Pago mínimo Estándar (yuanes)

Proporción de reembolso

Nivel municipal

Centro de salud municipal

(Institución médica comunitaria)

200

200-800 yuanes 70

Más de 800 yuanes 90

Nivel de condado

Segundo nivel o equivalente inferior escala

hospitales (incluidos los secundarios)

400

400-1.500 yuanes 63

Más de 1.500 yuanes 83

Nivel municipal

Escala de segunda clase o inferior equivalente

Hospitales (incluidos los de segunda clase)

500

500-3000 yuanes55

3.000 yuanes y más 75

Hospitales terciarios

900

900-4.000 yuanes 53

4.000 yuanes y más de 72

Nivel provincial

Escala de segundo nivel o inferior equivalente

Hospitales (incluidos los de segundo nivel)

600

600— 4000 yuanes 53

4000 yuanes y más 72

Hospitales terciarios

1500

1500 -7.000 yuanes 50

Más de 7.000 yuanes 68

Fuera de la provincia

1.500

1.500-7.000 yuanes 50

Más de 7.000 yuanes 68

El estándar de pago mínimo para los residentes asegurados menores de 14 años (incluidos los 14 años) se reduce a la mitad. Para otros residentes asegurados que sean hospitalizados por segunda o posterior vez en un hospital del nivel del condado o superior (incluido el nivel del condado) dentro del año, el estándar de pago mínimo se reducirá a la mitad.

Determinar el límite máximo anual de pago del fondo común de hospitalización. El límite máximo de pago en 2017 es de 150.000 yuanes.

Cada provincia y municipio puede ajustar adecuadamente los estándares de pago mínimo y los índices de reembolso de los hospitales por debajo del nivel municipal (incluidos los niveles municipales) según el estado de los ingresos y gastos del fondo y los niveles de consumo médico. [7]

Empleados

Editor

En términos generales, la situación de desarrollo económico en diferentes regiones es diferente, por lo que los porcentajes de reembolso también son diferentes. el tratamiento médico de los empleados de Beijing Se explicará el índice de cobertura del seguro.

Después de inscribirse en un seguro médico, si es un empleado activo, solo podrá reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de acudir a la clínica ambulatoria o a la sala de emergencias del hospital, y el porcentaje de reembolso es del 50 %. . Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes pueden reembolsarse a una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, la tasa de reembolso de gastos superiores a 1.300 yuanes es del 80%.

No importa el tipo de persona, la cantidad máxima de grandes gastos médicos pagados por servicios ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se pueden reembolsar 50 yuanes de la parte de 500 yuanes, que son 250 yuanes. [8]

Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza para el pago por primera vez en 2009, el importe mínimo del pago es de 1.300 yuanes tanto para los empleados como para los jubilados. En cuanto a los gastos médicos para la segunda hospitalización y posteriores, el pago mínimo se fija en 50 yuanes, es decir, 650 yuanes. El monto máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) en un año es de 70.000 yuanes.

El estándar de reembolso por hospitalización está relacionado con el nivel del hospital donde vive el asegurado. Por ejemplo, si el asegurado vive en un hospital de tercer nivel, el estándar de pago mínimo es de 30.000 yuanes. el empleado paga 15, que es un reembolso del 85; para gastos que oscilan entre 30.000 y 40.000 yuanes, los empleados pagan el 10% y se les reembolsa el 90% para los gastos que superan los 40.000 yuanes hasta el límite máximo de pago, se les puede reembolsar el 95%; Sólo hay que pagar el 5%. La proporción del pago personal de los jubilados es el 60% del de los empleados activos (los antes mencionados), pero todo lo que esté por debajo del estándar de pago mínimo lo pagan los individuos.

Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico para empleados son principalmente aquellos que no son clínicamente necesarios y tienen efectos inciertos, así como aquellos que requieren servicios médicos especiales, incluidos elementos de servicio como como tarifas de inscripción, no enfermedades, etc. Los artículos de tratamiento incluyen belleza, etc., equipos de tratamiento y materiales médicos como audífonos, etc., los artículos de tratamiento incluyen terapia magnética, etc., y otras categorías como tratamiento de infertilidad, etc. Según el "Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del Seguro Médico Básico Nacional", el detalle es el siguiente:

(1) Categorías de elementos de servicio. (1) Tarifa de inscripción, tarifa de consulta extrahospitalaria, costo de registros médicos, etc. (2) Tarifa de consulta, tarifa de examen y tratamiento acelerados, recargo por cirugía de lista, tarifa de alta calidad y bajo precio, auto-reclutamiento de enfermeras especiales y otros servicios médicos especiales.

(2) Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades. (1) Artículos diversos de belleza y culturismo, así como cirugía plástica no funcional, cirugías ortopédicas, etc.; (2) Artículos diversos para adelgazar, engordar y aumentar la altura (3) Exámenes de salud diversos; prevención y atención de la salud Artículos de diagnóstico y tratamiento (5) Consultas médicas diversas y valoraciones médicas;

(3) Equipos y material médico de diagnóstico y tratamiento. (1) Proyectos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico; (2) Rehabilitación de anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis, audífonos, etc. Aparatos sexuales; (3) Equipos diversos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos para uso personal (4) Uso médico único que no se puede cobrar por separado según los departamentos de precios de las distintas provincias.

(4) Elementos de tratamiento. (1) Fuentes de órganos o fuentes de tejido para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos; (2) Trasplante de otros órganos o tejidos, excepto trasplante de riñón, válvula cardíaca, piel corneal, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea; (4) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia nutricional relacionada con la salud, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.

(5) Otros. (1) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; (2) Diversos elementos de investigación científica y diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros