Múltiples divertículos en el colon ascendente

Un divertículo colónico es una bolsa formada por una protuberancia de la pared del colon. Pueden ser únicos, pero se parecen más a una serie de proyecciones en forma de saco que salen de la luz intestinal. Los divertículos colónicos se pueden dividir en dos tipos: verdaderos y adquiridos. Un divertículo verdadero es una debilidad congénita de todo el espesor de la pared del colon. El divertículo contiene todas las capas de la pared intestinal. El divertículo adquirido es una hernia de la mucosa a través de un punto débil en el músculo de la pared intestinal. Por lo tanto, como consecuencia del aumento de presión en la luz intestinal, la mucosa se ve obligada a sobresalir hacia afuera a través de un punto débil en la capa muscular de la pared intestinal.

Diagnóstico

El diagnóstico correcto es un paso extremadamente importante para juzgar la afección y decidir las estrategias de tratamiento. Algunos pacientes con signos y síntomas leves de diverticulitis pueden ser tratados con éxito en entornos ambulatorios, mientras que otros con una enfermedad aguda potencialmente mortal requieren reanimación de emergencia y cirugía para salvarles la vida. Por lo tanto, la evaluación más importante es el examen clínico y la repetición frecuente del examen del paciente. Esto incluye no sólo el historial médico y el examen físico, el pulso y la temperatura, sino también análisis de sangre seriados y radiografías abdominales en posición vertical y horizontal. El diagnóstico de diverticulitis del colon izquierdo es sencillo cuando están presentes todos los signos y síntomas clásicos. En tales casos, no se necesitan comprobaciones auxiliares, por lo que se hacen suposiciones. Desafortunadamente, la mayoría de los casos a menudo no están claros y el diagnóstico y la gravedad del ataque pueden no estar claros después del examen clínico inicial. Sólo 7 pacientes con diverticulitis aguda de colon derecho tuvieron un diagnóstico preoperatorio correcto. Los estudios preoperatorios generalmente no son útiles para el diagnóstico y sólo pueden retrasar el tratamiento adecuado.

Tres exámenes pueden ayudar a confirmar el diagnóstico clínico de diverticulitis aguda del colon izquierdo y detectar si existen complicaciones inflamatorias obvias, a saber, endoscopia, enema de bario de doble contraste y tomografía computarizada abdominal y pélvica. En casos agudos, generalmente se debe evitar la endoscopia porque la distensión puede causar perforación o agravar perforaciones existentes. Si pensamos que hay otras lesiones de sigmoide, que cambiarán el tratamiento, podemos hacer una endoscopia, pero no debe estar distendida.

El enema de bario se puede utilizar para diagnosticar diverticulitis en situaciones de emergencia, pero existe el riesgo de que el bario se desborde hacia la cavidad abdominal, lo que puede provocar el colapso de los vasos sanguíneos y la muerte en casos graves. Hackford et al recomendaron un enema de bario para el diagnóstico de 7 a 10 días después de que disminuyó el proceso inflamatorio. Si se necesita un diagnóstico de emergencia para guiar el tratamiento, se puede administrar un agente de contraste soluble en agua como enema, de modo que incluso si el agente de contraste se derrama en la cavidad abdominal, no causará una reacción grave.

La tomografía computarizada es un examen no invasivo que generalmente puede confirmar la sospecha clínica de diverticulitis. Las imágenes rectales mejoradas durante la exploración pueden detectar abscesos o fístulas diverticulares con mayor sensibilidad que una simple radiografía. Labs et al informaron que la tomografía computarizada fue más efectiva en el diagnóstico de complicaciones de la diverticulitis: la tomografía computarizada diagnosticó 10 abscesos y 12 fístulas, mientras que la radiografía diagnosticó 2 abscesos y 3 fístulas. Otra ventaja de la tomografía computarizada es que puede guiar el drenaje percutáneo de abscesos.

Las fístulas colon-vesicales diverticulares se diagnostican mejor con una tomografía computarizada. En aproximadamente el 90% de los pacientes, el diagnóstico es claro, lo que puede requerir cistoscopia y muestra un proceso inflamatorio local en el sitio de la fístula. El enema de bario y la sigmoidoscopia con fibra no son muy efectivos y sólo entre el 30 y el 40 por ciento de los resultados son positivos.

Las radiografías simples de abdomen pueden demostrar obstrucción colónica secundaria a enfermedad sigmoidea. Un enema con agente de contraste soluble en agua puede confirmar el diagnóstico.

Medidas de tratamiento

(1) Tratamiento médico

Cuando la diverticulitis aguda no tiene complicaciones, se puede utilizar primero el tratamiento farmacológico, que incluye ayuno, descompresión gastrointestinal y líquidos intravenosos. , antibióticos de amplio espectro, estrecha observación clínica, etc. Generalmente, la descompresión gastrointestinal se utiliza sólo cuando hay signos de vómito u obstrucción colónica. Hay muchos antibióticos disponibles para controlar las bacterias aeróbicas y anaeróbicas Gram negativas, y es común ver diverticulitis aguda que se resuelve sin antibióticos. Los suplementos de fibra dietética y los agentes antiespasmódicos no tienen cabida en el tratamiento de pacientes con diverticulitis aguda. En la mayoría de los casos, los síntomas desaparecen rápidamente con tratamiento médico.

(2) Indicaciones de la cirugía

Actualmente, los casos que requieren tratamiento quirúrgico se pueden dividir en dos categorías: una son pacientes con diverticulosis no complicada y la otra son pacientes con diverticulosis diversas. .

En conjunto, los pacientes con las siguientes condiciones deben someterse a tratamiento quirúrgico: ① Aquellos que no responden al tratamiento médico para el primer episodio de diverticulitis aguda; ② Para diverticulitis aguda recurrente, incluso si el primer episodio de diverticulitis es satisfactorio después del tratamiento médico, selectivo se debe considerar la resección cuando reaparece; ③ Los pacientes menores de 50 años que tienen un ataque de diverticulitis aguda y han recibido tratamiento médico con éxito deben someterse a una cirugía electiva para evitar una cirugía de emergencia en el futuro ④ Porque la diverticulitis en pacientes inmunocomprometidos no puede causar una inflamación suficiente; respuesta, es una enfermedad mortal. Son muy frecuentes la perforación y rotura de la cavidad abdominal libre. Por lo tanto, los pacientes con diverticulitis aguda pasada deben someterse a resección selectiva antes de requerir tratamiento inmunosupresor a largo plazo para reducir el riesgo de recurrencia de diverticulitis y diversas complicaciones. ⑤ diverticulitis aguda complicada por absceso o celulitis; ⑥ diverticulitis aguda complicada por peritonitis difusa; ⑦ diverticulitis aguda complicada por formación de fístulas;

Entre las indicaciones de cirugía anteriores, especialmente en ausencia de complicaciones, se debe prestar especial atención a no confundir a los pacientes con síndrome de intestino irritable y enfermedad diverticular colónica con diverticulitis. Según el informe de Morson, aproximadamente 1/3 de las muestras de diverticulitis sometidas a cirugía electiva no presentan evidencia patológica de inflamación. Por lo tanto, en ausencia de signos objetivos de inflamación como fiebre o leucocitosis, el síndrome del intestino irritable complicado por enfermedad diverticular del colon debe tratarse como una enfermedad funcional del colon y no debe incluirse como candidato para resección innecesaria.

(3) Tratamiento quirúrgico

1. Los casos sometidos a cirugía electiva deben someterse a un examen minucioso y una preparación adecuada antes de la cirugía, incluida la limpieza intestinal y la preparación con antibióticos. Dado que el colon sigmoide es el sitio más comúnmente invadido y es el primer segmento intestinal que se reseca, la extensión de la resección es controvertida. Es necesario determinar los extremos proximal y distal apropiados, y el colon debe estar completamente libre para asegurar un buen suministro de sangre al segmento anastomótico del muslo y sin tensión en el sitio de la anastomosis. Benn et al creían que la recurrencia de la diverticulitis podría reducirse significativamente realizando una anastomosis en el recto. No es necesario extirpar todos los divertículos del colon, pero ninguno debe permanecer distal a la anastomosis. Debido a una inflamación pasada, la superficie serosa del colon en la diverticulitis siempre cambia y hay infiltración del mesenterio, lo que es útil para la identificación. Sin embargo, incluso si la resección es satisfactoria, los divertículos originales de muchos pacientes aumentarán de tamaño y desarrollarán enfermedad diverticular, y la diverticulitis aguda volverá a ocurrir en aproximadamente 7 a 15 años. La tasa de recurrencia de los síntomas después de un cierto período de tiempo es la misma para los pacientes tratados con tratamiento médico y para los pacientes tratados con cirugía.

Los pacientes sometidos a resección debido a que no responden al tratamiento médico pueden no ser adecuados para la preparación de limpieza intestinal preoperatoria. En este caso, se puede optar por la cirugía de Hartmann o se puede realizar una anastomosis de extremo a extremo en una etapa después de limpiar el colon proximal durante la operación sin realizar una colostomía. La tendencia de desarrollo en los últimos años es más inclinada a elegir la anastomosis primaria. Incluso si hay anastomosis primaria después de la resección de la cavidad del absceso, no hay necesidad de derivación fecal.

2. Durante la cirugía por complicaciones inflamatorias agudas de la enfermedad diverticular, primero se deben inyectar por vía intravenosa cefalosporinas de segunda o tercera generación y metronidazol. Algunos pacientes pueden requerir dosis de estrés de esteroides por vía intravenosa. El cirujano debe estimar los factores de la anatomía pélvica antes de la cirugía, lo que puede requerir una colostomía o ileostomía temporal. Esto debe explicarse al paciente y a sus familiares antes de la cirugía para que estén mentalmente preparados. Además, debido a la reacción inflamatoria aguda, el uréter a menudo puede verse afectado y la probabilidad de lesión accidental durante una cirugía de emergencia es extremadamente alta. Por lo tanto, se debe realizar una cistoscopia antes de la cirugía de rutina y colocar un catéter ureteral como soporte.

Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia deben colocarse en posición de litotomía vesical y realizar la laparotomía a través de la línea media. El propósito de la exploración es confirmar el diagnóstico, determinar la inflamación abdominal, comprender si la preparación intestinal es adecuada y si existen otros cambios patológicos. Según Colcock, hasta 25 pacientes diagnosticados preoperatoriamente con diverticulitis con absceso o fístula tienen carcinoma perforante. Obviamente, si es cáncer, cambia qué y cuánto se elimina. Haghes et al (1963) clasificaron las complicaciones inflamatorias de la diverticulosis en cuatro categorías: ① peritonitis localizada; ② absceso pericolónico o pélvico localizado; ③ peritonitis difusa después de la perforación de un absceso pericolónico o pélvico; ④ secundaria a perforación colónica libre. Posteriormente, Hinchey et al. (1978) propusieron la misma clasificación: ① absceso pericolónico o mesentérico; ② absceso pélvico encapsulado; ③ peritonitis purulenta difusa; ④ peritonitis fecal difusa; 1983 Killingback propuso una clasificación más compleja y refinada.

En caso de enfermedad diverticular complicada, lo mejor es drenar el absceso, controlar la peritonitis y extirpar el segmento intestinal inflamado. En los últimos años, una gran cantidad de datos ha demostrado que las tasas de morbilidad y mortalidad del drenaje conservador y la ostomía son significativamente más altas que las de la resección. El anterior método de operación de tres etapas ha sido reemplazado por operación de una y dos etapas. Actualmente existe una gran cantidad de datos que demuestran que la cirugía primaria es segura, pero hay varios factores a los que se debe prestar atención al decidir entre cirugía primaria o secundaria: ① La cavidad intestinal está vacía y no hay materia fecal, lo que indica que la cirugía primaria es segura. la preparación intestinal es satisfactoria o el lavado intraoperatorio puede cumplir con este requisito; ② No hay edema en la pared intestinal ③ El suministro de sangre del segmento intestinal a anastomótico es bueno ④ La infección abdominal y la contaminación son limitadas y no demasiado graves; El cirujano comprende el estado general del paciente y si existen otros factores de riesgo especiales. La principal razón del entusiasmo por la anastomosis primaria en los últimos años es la dificultad para restablecer la continuidad intestinal en pacientes con peritonitis difusa sometidos al procedimiento de Hartmann.

En cuanto a la cirugía de segunda etapa, existen dos opciones: una es la sutura distal de Hartmann y la otra es la colostomía proximal con anastomosis en dos etapas. Esta cirugía generalmente es adecuada para la resección por peritonitis purulenta difusa o peritonitis fecal difusa. La otra es la anastomosis primaria, asistida por colostomía o ileostomía proximal o derivación intracolónica. Generalmente es adecuada para la cirugía debido a peritonitis purulenta no difusa o peritonitis fecal difusa, pero no es adecuada debido a otros factores.

El abordaje quirúrgico de la diverticulitis del colon derecho sigue dividido. Según Schmitt, la colectomía parcial era suficiente para descartar el cáncer. Si no se puede descartar cáncer o se sospecha viabilidad intestinal se debe realizar hemicolectomía derecha. Sin embargo, Fisher y Farkash creen que los pacientes con diverticulitis aguda y celulitis localizada pueden ser tratados exitosamente con antibióticos después de la cirugía, siempre que se pueda descartar el cáncer y la enfermedad sea irresecable.

Epidemiología

La diverticulosis colónica adquirida ocurre en una población sustancial de los países occidentales, pero la verdadera prevalencia de la enfermedad sigue siendo difícil de determinar. Los datos radiológicos sobreestiman la prevalencia porque la población de estudio incluyó pacientes con síntomas gastrointestinales. Por el contrario, los datos de las autopsias son demasiado bajos para estimar la prevalencia porque los divertículos colónicos fácilmente pasan desapercibidos en la autopsia. Los divertículos colónicos adquiridos afectan a entre 5 y 10 personas mayores de 45 años, y el número aumenta a 2/3 entre las personas mayores de 85 años. En resumen, independientemente del número real, el número de divertículos colónicos adquiridos en la autopsia y en las radiografías con enema de bario aumenta con la edad.

Antes del siglo XX, había pocos informes sobre la enfermedad diverticular colónica adquirida. Aunque la anatomía de la enfermedad diverticular colónica se describió a principios del siglo XVIII, la relación entre los signos clínicos y los hallazgos patológicos no se reconoció hasta el siglo XX. La rápida prevalencia de diverticulosis colónica adquirida en el siglo XX en Occidente y China puede atribuirse a la reducción del consumo de fibra dietética. Painter y Buikitt señalan que no ha habido un solo caso de diverticulitis en África durante los últimos 20 años, lo que sugiere que la prevalencia de la diverticulosis y sus complicaciones ha aumentado en los países industrializados debido al uso de harina y azúcar refinada en lugar de cereales integrales. en la dieta. Si bien gran parte de la evidencia que respalda esta teoría es razonamiento e intuición, la evidencia de la importancia de la fibra dietética proviene de estudios epidemiológicos de japoneses de primera generación nacidos en Hawaii a medida que sus dietas se occidentalizaron. La incidencia de diverticulitis es definitivamente mayor entre las personas de cristal que entre las nacidas en Japón.

La enfermedad diverticular colónica adquirida es más común en mujeres. Según Parks (1969), la proporción entre hombres y mujeres es de 2:3. La edad media de presentación fue de 61,8 años, siendo el 92% mayor de 50 años. El 96% de los pacientes tuvo invasión del colon sigmoide; el 65,5% de los pacientes tuvo colon sigmoide como único sitio de invasión. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentaron síntomas <1 mes antes del tratamiento. Los síntomas con lesiones extensas tienen una duración más corta que aquellos con lesiones limitadas. De los pacientes inicialmente hospitalizados, 65 recibieron tratamiento médico y 35 requirieron tratamiento quirúrgico. De los casos en los que el tratamiento farmacológico tuvo éxito, 26 requirieron tratamiento adicional. Más del 90% de los pacientes se encuentran dentro de los 5 años posteriores a la primera aparición. La tasa de mortalidad del segundo autor fue el doble que la del primer autor. Y independientemente del tratamiento médico o quirúrgico, también es común que los síntomas persistan o reaparezcan.

Manifestaciones clínicas

Diverticulosis colónica

Aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad diverticular colónica no presentan síntomas. Si finalmente se descubren, es sólo con un enema de bario. Radiografía o endoscopia descubierta accidentalmente durante un examen microscópico.

Los síntomas asociados con los divertículos son en realidad síntomas de sus complicaciones: diverticulitis aguda y sangrado. Los síntomas en pacientes con enfermedad diverticular colónica no complicada, como dolor abdominal ocasional, estreñimiento, diarrea, etc., se deben a enfermedades dinámicas concomitantes, y la presencia de divertículos es solo una coincidencia. Durante el examen físico, puede haber una leve sensibilidad en la parte inferior izquierda del abdomen y, a veces, el colon izquierdo puede palparse como una estructura tubular dura. Aunque había dolor abdominal, no había fiebre ni leucocitosis porque no había infección. En la foto del enema de bario, además del divertículo, también se puede observar espasmo intestinal segmentario y engrosamiento muscular, lo que da como resultado una luz intestinal estrecha y dentada.

Diverticulitis aguda

Durante un ataque agudo, habrá diversos grados de dolor abdominal localizado, que puede ser punzante, sordo o cólico. El dolor se localiza principalmente en la parte inferior izquierda del abdomen, ocasionalmente en el hueso púbico, la parte inferior derecha del abdomen o en toda la parte inferior del abdomen. Los pacientes suelen tener estreñimiento o deposiciones frecuentes, o ambas cosas en el mismo paciente. Después del agotamiento, el dolor puede desaparecer. La inflamación cerca de la vejiga puede causar frecuencia y urgencia urinaria. Dependiendo de la ubicación y la gravedad de la inflamación, pueden producirse náuseas y vómitos. Durante el examen físico, hubo febrícula, distensión abdominal leve, dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo y una masa en el cuadrante inferior izquierdo o cavidad pélvica. Hay sangre oculta en las heces y algunos tienen sangre visible en las heces, pero el sangrado importante es raro cuando hay diverticulitis. Además, hubo leucocitosis de leve a moderada.

La diverticulitis aguda es la complicación más común de la enfermedad diverticular del colon. Según el estudio de Rodkey y Welch, 43 de los casos de diverticulosis colónica ingresados ​​en el Hospital General de Massachusetts fueron diverticulitis aguda e infección local. La diverticulitis aguda puede ocurrir en cualquier parte del colon, incluido el recto. En los países occidentales, el colon sigmoide es el sitio más común, mientras que en Japón y China, el colon derecho es más común. Alrededor de 10 a 25 personas con enfermedad diverticular conocida tienen al menos un episodio de diverticulitis aguda. Aunque el sangrado rectal masivo durante la diverticulitis es raro, en la provincia de Shaanxi, entre el 30 y el 40% de los pacientes con diverticulitis aguda tienen sangre oculta en heces positiva durante su primera cirugía. Alrededor de 10 a 25 pacientes no muestran mejoría o empeoran después de 48 horas de tratamiento y requieren cirugía de emergencia. Alrededor de 70 pacientes sometidos a cirugía de emergencia se encontraban inicialmente en estado crítico. Los pacientes inmunocomprometidos responden mal al tratamiento farmacológico. Perkins et al informaron que 65.438.000 de estos pacientes fracasaron en el tratamiento con ayuno, líquidos y antibióticos, y la cirugía se asoció con una alta morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, la mayoría de los centros de trasplante recomiendan que los pacientes con diverticulitis se sometan a una colectomía electiva antes del trasplante. La diverticulitis aguda es rara en menos del 40% de los pacientes y su curso clínico es peligroso. Freishlay et al informaron que 77 pacientes menores de 40 años requirieron tratamiento quirúrgico cuando ocurrió el primer ataque, y estos pacientes a menudo sufrieron complicaciones graves, como perforación libre. Un divertículo de colon derecho puede ser parte de un desarrollo diverticular de colon general, un proceso aislado que involucra varios divertículos en el colon derecho o, más comúnmente, un divertículo verdadero único aislado. La diverticulitis del lado derecho a menudo imita la apendicitis aguda del mediodía del paciente.

(III) Diverticulitis aguda complicada con absceso

La complicación más común de la diverticulitis aguda es el absceso o celulitis, que puede localizarse en el mesenterio, abdomen, pelvis, retroperitoneo, glúteos o escroto. A menudo se puede palpar una masa dolorosa durante el examen digital del abdomen, la pelvis o el recto. Los abscesos causados ​​por divertículos se acompañan de signos de sepsis en diversos grados.

(D) Diverticulitis aguda complicada con peritonitis difusa

Cuando un absceso local se rompe o un divertículo se infiltra en la cavidad abdominal, puede producirse una peritonitis purulenta o fecal. La mayoría de estos pacientes presentan diversos grados de abdomen agudo y shock séptico. Se informa que la tasa de mortalidad por peritonitis purulenta es de 6, mientras que para la peritonitis fecal la tasa de mortalidad llega a 35.

<5.Diverticulitis aguda con formación de fístulas

Aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulitis aguda desarrollan fístulas, pero el 20% de los pacientes que finalmente se someten a cirugía por diverticulosis desarrollan fístulas. Las fístulas internas pueden surgir de adherencias de órganos adyacentes al colon inflamado y enfermo y al mesenterio adyacente, con o sin absceso. A medida que el proceso inflamatorio empeora, el absceso diverticular se descomprime y colapsa en órganos huecos adherentes, formando una fístula. Este resultado a menudo evita una cirugía de emergencia porque el absceso se ha drenado eficazmente. Alrededor del 8% de los pacientes desarrollarán fístulas múltiples y los hombres tienen más probabilidades de tener fístulas múltiples que las mujeres.

Suponiendo que el útero femenino se ha convertido en una barrera que separa el colon sigmoide de otros órganos huecos, la mayoría de las pacientes con fístulas diverticulares colostovesicales o cocovaginales han tenido histerectomías previas. Las fístulas causadas por diverticulitis pueden invadir muchos órganos. Los pacientes con fístula colocutánea-fístula externa son causadas principalmente por fuga anastomótica después de la resección intestinal por diverticulosis.

㈥Diverticulitis aguda complicada por obstrucción intestinal

La enfermedad diverticular en el extranjero representa aproximadamente el 10% de la obstrucción del intestino grueso. La obstrucción completa del colon causada por diverticulosis en China es rara, pero la diverticulitis causa edema y espasmos. Es común la obstrucción parcial debido a cambios inflamatorios.