¿Qué significan las categorías A y B en el seguro médico y cómo se reembolsan?
Medicamentos de categoría A: medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, ampliamente utilizados, de buena eficacia y de precio relativamente bajo entre medicamentos similares. Cuando las personas aseguradas utilicen dichos medicamentos, todos ellos podrán incluirse en el alcance del reembolso y reembolsarse según la proporción prescrita.
Medicamentos de clase B: medicamentos que pueden usarse para tratamiento clínico, tienen buenos efectos curativos y son más caros que los medicamentos de clase A del mismo nivel. Cuando las personas aseguradas utilizan medicamentos de Clase B, primero deben deducir una cierta cantidad de gastos de bolsillo personales en proporción (según lo estipulado por cada localidad), y luego incluir los gastos restantes en el alcance del reembolso y reembolsar de acuerdo con lo prescrito. proporción.
¿Por qué son diferentes los ratios de reembolso?
Debido a los diferentes niveles de financiamiento del seguro médico en diferentes partes del país, con el fin de garantizar el uso médico básico de los medicamentos por parte de los asegurados, el catálogo de medicamentos del seguro médico básico se divide en catálogo de Categoría A y Gestión de categoría B para aclarar el uso gradual de los medicamentos y lograr el mejor efecto beneficio. Su objetivo es clasificar los medicamentos y mejorar la eficiencia de los recursos.
Todos los medicamentos de Clase A se reembolsarán de forma proporcional. Parte de los medicamentos de Clase B se paga de su bolsillo y otra parte se reembolsa. La proporción específica del autopago varía según las políticas locales y los medicamentos específicos (tomando a Harbin como ejemplo, los gastos médicos incurridos por el uso de medicamentos de Clase B serán pagados por cada individuo por adelantado, 20).
¿Cómo calcular el reembolso del seguro médico de categoría A y B?
Después de que el asegurado acude al hospital, incurre en gastos de medicamentos, diagnóstico y tratamiento, etc. Los medicamentos incluyen medicamentos de Clase A y medicamentos de Clase B. El método de reembolso es el siguiente: Los medicamentos Clase B deducen los gastos de bolsillo, más el costo total de los medicamentos Clase A, más los gastos de diagnóstico y tratamiento que cumplan con las normas del seguro médico. Los gastos que superen el umbral se reembolsarán en una proporción prescrita según el tipo de seguro del paciente y el nivel del hospital.
La fórmula de cálculo es la siguiente: Monto de reembolso del seguro médico = (el costo total de los medicamentos de Clase A, el costo de los medicamentos de Clase B después de deducir la parte de bolsillo y otros gastos que cumplan con reglamento de seguro médico) - deducible × ratio de reembolso correspondiente.
Por ejemplo, Liu, un trabajador urbano de la ciudad de Harbin, fue una vez a un hospital terciario. La tarifa de hospitalización incluida en el catálogo del seguro médico era de 3.000 yuanes, incluidos 2.000 yuanes para medicamentos de Clase A y 2.000 yuanes para medicamentos de Clase A. Medicamentos de clase B. La tasa de copago para los medicamentos de Clase B es de 20 yuanes y el umbral de pago mínimo es de 720 yuanes. La tasa de reembolso del seguro médico de los empleados urbanos en hospitales de este nivel es del 90%.
Entonces, el método de reembolso es: el costo total de los medicamentos de Clase A es 2000 yuanes, más el costo restante de los medicamentos de Clase B después de deducir los gastos de bolsillo, 1600 yuanes (el costo de bolsillo El costo de los medicamentos de Clase B es 2000 × 20 = 400 yuanes). Incluyendo los 3000 yuanes para gastos de diagnóstico y tratamiento que cumplen con las regulaciones del seguro médico, el costo total es de 6600 yuanes. Después de deducir el deducible de 720 RMB, los gastos incluidos en el alcance del reembolso son 5.880 RMB.
Entonces, esta vez, los gastos médicos de Lao Liu pueden ser reembolsados por un seguro médico de 5880 × 90 = 5292 yuanes, y Lao Liu solo necesita cubrir 1708 yuanes (línea de pago mínimo: 720 yuanes para medicamentos de clase B, autopago). : 400 yuanes póliza de seguro médico 588 yuanes corren a cargo proporcionalmente de las personas dentro del ámbito).