El alcance del reembolso del seguro médico es
A continuación se detallan los contenidos específicos del alcance del reembolso de la seguridad social y del seguro médico.
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico
Las categorías de medicamentos de mi país se pueden dividir principalmente en Categoría A, Categoría B y Categoría C. La circunferencia de la cintura de la Categoría A se incluye básicamente en el alcance de el fondo del seguro médico y se reembolsa según determinadas normas. El 80% de los medicamentos de Clase B se reembolsan y el otro 20% lo paga uno mismo; los medicamentos de Clase C se autoadministran y no se reembolsan.
Los siguientes medicamentos no están cubiertos por el reembolso del seguro médico básico: (1) medicamentos que tienen principalmente un efecto nutritivo (2) algunos animales, partes de animales y frutos secos (agua) que pueden usarse; como medicina; (3) materiales medicinales chinos, diversas preparaciones de vino elaboradas a partir de piezas de la medicina tradicional china; (4) preparaciones de frutas y preparaciones efervescentes orales en diversos medicamentos (5) hemoderivados y productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios); rescate); (6) social Otros medicamentos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico especificado por el departamento de administración de seguros.
2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones: (1) el diagnóstico y tratamiento clínico deben ser seguros y eficaces. , y el costo es apropiado; (2) formulado por el departamento de precios (3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados brindados por instituciones médicas designadas para las personas aseguradas.
3. Reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos
El alcance del reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos bajo el seguro médico básico incluye aquellos proporcionados por instituciones médicas designadas y necesarios para que los asegurados reciban el diagnóstico. , tratamiento y atención Las instalaciones del servicio de vivienda incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia).
2. ¿Qué significa reembolso secundario de gastos médicos?
El segundo reembolso del seguro médico es el reembolso del seguro médico complementario. El seguro médico complementario entre los seis seguros principales se diferencia del seguro médico general porque el seguro médico es un componente de seguro de la seguridad social, una política nacional de bienestar y una contribución obligatoria para los empleados de las instituciones públicas. Sin embargo, el seguro médico complementario no es obligatorio y no puede ser reembolsado por la seguridad social, pero sí puede serlo mediante un seguro médico complementario.
En primer lugar debes entender que el seguro médico complementario es diferente al seguro médico general. El seguro médico complementario no tiene tarjeta y no puede reembolsarse directamente con la tarjeta. En segundo lugar, el segundo reembolso del seguro médico complementario requiere un proceso de declaración manual. Esto significa que si desea utilizar el reembolso secundario, debe conservar todos los recibos de pago cuando esté hospitalizado. Estos son los vales para el segundo reembolso.
La intención original del seguro médico complementario no es permitir que las personas reembolsen tanto como sea posible, pero en circunstancias especiales, la capacidad financiera de la familia es limitada y el problema no se puede resolver a través del seguro médico, por lo que es secundario. el reembolso puede influir. Por lo tanto, esto no significa que si el seguro médico no puede reembolsar, entonces se deba utilizar un seguro médico complementario para el reembolso secundario.
3. ¿Cuáles son los estándares para el reembolso secundario del seguro médico?
Según la normativa, cuando el seguro médico básico actual se utiliza para pagar los gastos de hospitalización por primera vez en un año, el importe mínimo de pago tanto para el personal activo como para el jubilado es de 1.300 yuanes.
Los gastos médicos para la segunda hospitalización y posteriores se determinan en base al 50% del deducible, que es de 650 yuanes. El límite máximo de pago anual (gastos de hospitalización) del fondo mancomunado del seguro médico básico es actualmente de 70.000 yuanes.
El ratio de contribución personal de los jubilados es el 60% del ratio de contribución personal de los empleados, pero la porción por debajo del umbral mínimo es la misma y toda la pagan los individuos. El estándar de reembolso por hospitalización está relacionado con el nivel de la institución médica donde se encuentra el asegurado. Nota: El servicio para pacientes ambulatorios y el servicio para pacientes hospitalizados son dos deducibles.
El seguro médico se refiere al seguro médico social. El seguro médico social es un sistema de seguro social establecido por el Estado y la sociedad para cubrir las necesidades médicas básicas de los trabajadores dentro de la cobertura. El fondo del seguro médico básico consta de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se acreditan en cuentas personales; las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores se dividen en dos partes: una parte se acredita en cuentas personales y la otra se utiliza para establecer un fondo común.
Los estándares de reembolso secundario del seguro médico específicos se basan en el monto de reembolso real en su área.
De manera general, el reembolso médico es el reembolso de medicamentos y gastos de hospitalización, y las categorías de reembolso son muy detalladas. A la hora de reembolsar muchos medicamentos, es necesario comprobar qué enfermedad tiene el paciente, es decir, que no está dentro del rango de indicación. No todas las hospitalizaciones pueden reembolsarse directamente, pero existen condiciones y restricciones.
Objetividad jurídica:
El seguro médico es un seguro que compensa los gastos médicos causados por una enfermedad. El seguro social proporciona a los empleados los servicios médicos o la asistencia material necesarios en caso de enfermedad, lesión o parto, proporcionados por la sociedad o las empresas. Por ejemplo, la atención médica gratuita y el seguro médico laboral de China.
Los gastos médicos de los empleados en mi país son asumidos conjuntamente por el Estado, las unidades y los individuos para reducir la carga sobre las empresas y evitar el despilfarro. El alcance del seguro médico es muy amplio. Los gastos médicos generalmente se distinguen según las características de los servicios médicos, que incluyen principalmente honorarios de médicos ambulatorios, honorarios de medicamentos, honorarios de hospitalización, honorarios de enfermería, honorarios diversos de hospitalización, honorarios de cirugía, honorarios de exámenes diversos, etc. . Los gastos médicos son diversos gastos en los que incurren los pacientes para tratar enfermedades, incluidos no solo los gastos médicos y quirúrgicos de los médicos, sino también los gastos de hospitalización, gastos de enfermería, gastos de equipo hospitalario, etc. Proporción y alcance de reembolso del seguro médico: 1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: los gastos médicos acumulados dentro del alcance del año de seguro médico básico del empleado (del 1 de octubre al 1 de diciembre al 31 de febrero) superan los 2.000 yuanes. 2. Tasa de liquidación: el 50% de los gastos del personal enviado que superen los 2.000 yuanes se reembolsarán durante el período del contrato, y el individuo pagará el 50% dentro de un año, el límite máximo de reembolso acumulativo para los servicios ambulatorios y de emergencia del personal enviado es de 20.000 yuanes; . 3. El asegurado deberá conservar adecuadamente los documentos médicos (incluidos recibos, recetas, etc. de grandes cantidades) del hospital clínico designado como comprobante de reembolso de gastos médicos. 4. Tratamiento ambulatorio de tres tipos de enfermedades especiales: Cuando el asegurado necesite tomar medicamentos antirrechazo después de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal o trasplante de riñón, los hospitales de segundo y tercer nivel designados donde se encuentre el asegurado. Las visitas emitirán un "Certificado de diagnóstico de enfermedad", completarán el "Formulario de declaración y aprobación de enfermedad especial del seguro médico" y lo enviarán al centro de seguro médico del distrito para su aprobación y presentación. El tratamiento ambulatorio y la recolección de medicamentos para estas tres enfermedades especiales se limitan a los hospitales designados aprobados para el tratamiento y no se pueden comprar en farmacias minoristas designadas. Si los gastos médicos ocasionados entran dentro del ámbito prescrito para enfermedades especiales ambulatorias, se liquidarán con referencia a la hospitalización. 5. Para la hospitalización, el seguro médico debe estar pagado en su totalidad durante 20 años y podrá disfrutar del reembolso del seguro médico después de la jubilación. Proporción y alcance de reembolso del seguro médico cooperativo rural: 1. Compensación para pacientes ambulatorios: (1) 60% del reembolso para clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, el límite de costo de medicamentos recetados para cada visita es de 10 yuanes y el límite de costo de medicamentos recetados de rehidratación temporal para los médicos en el centro de salud es de 50 yuanes yuanes. (2) Reembolso del 40% por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados. (3) Reembolso del 30% por tratamiento médico en hospitales secundarios, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados. (4) El reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. (5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan. (6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes. 2. Alcance del reembolso de la compensación por hospitalización (1): A. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, filmaciones, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros gastos de examen de 200 yuanes (consulte; Según los estándares nacionales, se reembolsarán más de 1.000 yuanes (1.000 yuanes). b. Las personas mayores de 60 años hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes. (2) Relación de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60%; el hospital secundario reembolsa el 40%. 3. Compensación del fondo de riesgo de la ciudad de compensación por enfermedades graves: para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si sus gastos médicos exceden los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, se les debe compensar en cuotas, es decir, entre 5.001 y 10.000 yuanes. 65%, y entre 1.001 y 18.000 yuanes es 65%.