Sistema de divulgación pública de información sobre seguros médicos
La atención médica financiada con fondos públicos y la atención médica del seguro laboral establecida en China a principios de la década de 1950 se denominan colectivamente seguro médico social para empleados. Es una parte importante del sistema nacional de seguridad social y uno de los proyectos importantes del seguro social.
El seguro médico de China ha desempeñado un papel positivo en la protección de la salud de los empleados y el mantenimiento de la estabilidad social durante más de 40 años. Sin embargo, con el establecimiento del sistema económico de mercado socialista y la continua profundización de la reforma de las empresas estatales, este sistema no ha podido resolver el problema de la seguridad médica básica de los empleados en condiciones económicas de mercado.
En 1988, el gobierno chino comenzó a reformar el sistema médico financiado con fondos públicos de las agencias e instituciones gubernamentales y el sistema médico de seguro laboral de las empresas estatales. En 1998, el gobierno chino promulgó la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para empleados urbanos" y comenzó a establecer un sistema de seguro médico básico para empleados urbanos en todo el país.
El sistema de seguro médico básico implementa el principio de combinar mancomunidad social y cuentas personales, combina orgánicamente los dos modelos de seguro social y seguro de ahorro, y logra una seguridad económica social "horizontal" y "vertical" "orgánica". La combinación de seguridad personal es propicia para poner en juego las ventajas de la coordinación social y la economía, y también es propicia para aprovechar las ventajas de las cuentas personales en funciones motivadoras y restrictivas. Está más en línea con el nacional de mi país. condiciones y es fácilmente aceptado por la mayoría de los empleados. Este modelo de seguro médico está en consonancia con las condiciones nacionales de China y es un sistema de seguro médico social con características chinas.
En principio, el fondo del seguro médico básico se coordinará a nivel prefectural y municipal. El seguro médico básico cubre a todos los empleadores urbanos y a sus empleados; todas las empresas, organismos administrativos estatales, instituciones y otras unidades y sus empleados deben cumplir con su obligación de pagar las primas del seguro médico básico. El índice de contribución del empleador es aproximadamente el 6% del salario total y el índice de contribución individual es el 2% del salario individual. Parte de las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se utiliza para establecer un fondo colectivo y otra parte se transfiere a la cuenta personal; las primas del seguro médico básico pagadas por los individuos se incluyen en la cuenta personal. El fondo común general y las cuentas individuales tienen diferentes responsabilidades para el pago de gastos médicos, respectivamente. El fondo general se utiliza principalmente para pagar la hospitalización y el tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades crónicas. El fondo general tiene un estándar de pago mínimo y un límite de pago máximo. La cuenta personal se utiliza principalmente para pagar los gastos generales de los pacientes ambulatorios.
Para garantizar que los empleados asegurados disfruten de servicios médicos básicos y controlar eficazmente el crecimiento excesivo de los gastos médicos, el gobierno chino ha fortalecido la gestión de los servicios médicos y ha formulado un catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento para el seguro médico. artículos y servicios médicos Los estándares de instalaciones identifican las calificaciones de las instituciones médicas y farmacias que brindan servicios básicos de seguro médico y permiten que los empleados asegurados elijan. Para cooperar con la reforma del sistema de seguro médico básico, el Estado también promueve la reforma de las instituciones médicas y del sistema de producción y distribución de productos farmacéuticos. Al establecer un mecanismo de competencia entre instituciones médicas y un mecanismo de operación de mercado para la producción y circulación de medicamentos, nos esforzamos por lograr el objetivo de "proporcionar servicios médicos de calidad relativamente alta a costos relativamente bajos".
Además del seguro médico básico, varias regiones también han establecido generalmente sistemas de ayuda mutua para grandes gastos médicos con el fin de cubrir los gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo común social. El Estado ha establecido un sistema de subsidio médico para los funcionarios públicos. Las empresas cualificadas pueden establecer un seguro médico complementario corporativo para sus empleados. El país también establecerá gradualmente un sistema de asistencia médica social para brindar seguridad médica básica a los pobres.
La reforma del sistema de seguro médico básico de China avanza de manera constante y la cobertura del seguro médico básico se expande continuamente. A finales de 2001, 97 prefecturas y ciudades de todo el país habían iniciado reformas del seguro médico básico y alrededor de 76,29 millones de empleados participaban en el seguro médico básico. Además, la atención médica financiada con fondos públicos y otras formas de sistemas de seguridad médica cubren a más de 100 millones de residentes urbanos, y el gobierno chino está incluyendo gradualmente a estas personas en el sistema de seguro médico básico.
(2) Emisión de tarjetas de cuenta personal
El empleador deberá solicitar tarjetas de liquidación de cuenta médica personal para los empleados mientras participen en el seguro médico básico. Para los empleados recién inscritos en un seguro médico, el empleador deberá presentar una solicitud a la agencia de seguro médico social dentro de los 30 días siguientes a la fecha de inscripción y proporcionar la información pertinente. Después de recibir la solicitud del empleador para establecer una cuenta de empleado, la agencia de seguro médico social revisará cuidadosamente la información relevante, establecerá una cuenta personal para el empleado dentro de los 15 días y emitirá una tarjeta de liquidación de cuenta personal. Los fondos se inyectarán en las cuentas médicas personales de los empleados de manera oportuna y los intereses se calcularán de acuerdo con las regulaciones pertinentes. Los jubilados que sean reasentados en otros lugares no podrán recibir tarjetas temporalmente.
Las personas aseguradas pueden utilizar sus tarjetas de cuenta médica personal para buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en cualquier institución médica designada y farmacia designada en el área coordinada. Cuando los fondos de la cuenta médica personal son insuficientes, el pago se realiza en efectivo.
(3) Transferencia y herencia de cuenta personal
Cuando el asegurado sea trasladado fuera del área local, los fondos de la cuenta médica personal se transferirán con él si el. No se puede realizar la transferencia, el saldo de la cuenta personal se puede devolver a la persona y, al mismo tiempo, cancelar la cuenta personal.
Si el asegurado fallece, el saldo de la cuenta personal puede ser heredado por sus herederos legales.
(4) Notificación de pérdida y reemisión de tarjetas de cuenta personal
Los asegurados deberán conservar adecuadamente sus tarjetas de cuenta personal si la tarjeta está dañada y necesita ser reemplazada por una nueva. , el coste correrá a cargo del particular. Si se pierde la tarjeta de cuenta personal, debe informar de inmediato la pérdida a la agencia de seguro médico o unidad designada con los documentos pertinentes, y la agencia de seguro médico debe sellar la cuenta de inmediato. Si no puede encontrar la tarjeta dentro de los 30 días, deberá solicitar una nueva tarjeta por su cuenta. Para los gastos médicos incurridos durante el período de informe de pérdidas, la porción de la cuenta personal se pagará con el efectivo personal del empleado. Si la tarjeta de cuenta personal se utiliza de forma fraudulenta antes de pasar por los procedimientos de declaración de siniestro, la pérdida correrá a cargo del asegurado.
Cuando el asegurado utiliza la tarjeta para buscar tratamiento médico, comprar medicamentos y liquidar gastos médicos, el personal de servicio de las instituciones médicas y farmacias designadas debe verificar cuidadosamente si se descubre que la tarjeta está falsificada o utilizada de manera fraudulenta. , la tarjeta debe ser retenida inmediatamente y notificada al administrador del seguro médico social. Las instituciones médicas y farmacias designadas no pueden rechazar fondos de tarjetas y no pueden cambiar efectivo por titulares de tarjetas.
En enero de 2010, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social anunció las "Medidas Provisionales para el Traslado y Continuación de las Relaciones Básicas de Seguridad Médica para Empleados Migrantes". Estas "Medidas" estipulan que a partir del 1 de julio, 2010, los trabajadores móviles pueden transferir sus relaciones de seguro médico cuando encuentren empleo entre provincias, y sus cuentas personales también se transferirán en consecuencia. Además de la transferencia de las relaciones de seguro médico entre provincias, a medida que cambia el estatus del asegurado, los tres tipos diferentes de relaciones de seguro médico, seguro médico para empleados, seguro médico para residentes y nueva atención médica cooperativa rural, también se pueden transferir a cada provincia. otro. Los trabajadores migrantes que se trasladan a las ciudades pueden participar en el seguro médico básico local para empleados en su lugar de trabajo. Cuando regresan al campo, pueden recuperarlo y cambiar al nuevo seguro médico cooperativo rural sin interrupción. (1) Solicitud y Aceptación El departamento de cobranza de la institución de seguros médicos acepta el "Formulario de Declaración de Cambio de Base de Pago del Seguro Médico" completado por la unidad asegurada y requiere la siguiente información:
1. Relación detallada del pago de salarios;
2. “Relación Detallada de Aumentos y Disminuciones del Personal Participante en Seguros Médicos”
3. Otra información especificada por la agencia de seguro médico.
(2) Verificación de pago
1. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico revisará la declaración de pago y el formulario de aprobación y la información relevante completada por la unidad asegurada. Luego de pasar la revisión, pasar por los procedimientos de aprobación o aumento o disminución de asegurados.
2. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico registrará de inmediato el tiempo de seguro, el salario de pago actual y otra información de las personas recién aseguradas con base en la declaración de pago y el estado de verificación. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico determinará la base de pago para el período actual con base en el estado de declaración de las unidades aseguradas.
3． El departamento de cobranza de la institución de seguro médico calcula el monto a pagar con base en la base de pago aprobada y la tasa de pago de la unidad asegurada para el período actual, e imprime el "Aviso de pago del seguro médico" para enviarlo a la unidad informadora, y recauda basado en esto.
(3) Cobro de tasas
1. Las instituciones de seguros médicos cobran tarifas a través del banco de apertura de cuentas de "depósito de cuenta de ingresos", o mediante cheque, efectivo, transferencia bancaria, cheque de caja, etc., y emiten un recibo especial. El departamento de gestión financiera de la institución de seguro médico concilia y liquida con el banco todos los meses y envía información sobre el estado del pago al departamento de cobranza.
2. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico emitirá un "Aviso de pago de prima de seguro social" a las unidades aseguradas que no hayan pagado las primas de seguro médico en su totalidad o a tiempo después de la declaración, con base en el estado de pago de la prima de seguro médico informado por la departamento de gestión financiera. Si no se implementa dentro del plazo, se proporcionará la información y la información relevante al departamento administrativo de trabajo y seguridad social, y el departamento administrativo de trabajo y seguridad social hará las correcciones dentro de un plazo.
3． Si la unidad asegurada retrasa el pago antes del día 25 de cada mes, se cobrará una tarifa por pago atrasado del 2 ‰ diariamente a partir de la fecha del pago atrasado. Puedes realizar un pago único por un mes, un trimestre, medio año o un año. Si el pago se realiza trimestralmente o anualmente, el pago deberá realizarse desde el inicio del trimestre o el inicio del año. Si no puede pagar temporalmente, puede solicitar un aplazamiento del pago y el período de aplazamiento no excederá los 2 meses.
(4) Pagar atrasos
1. El departamento de cobranza y pago de la institución de seguro médico establecerá información sobre los datos de los atrasos en función de los atrasos del seguro médico, completará el "Aviso de pago atrasado de primas del seguro social" y notificará a las unidades aseguradas para que paguen los atrasos.
2. Para las unidades aseguradas que no pueden pagar sus atrasos en su totalidad debido a dificultades financieras, el departamento de cobranza de la institución de seguro médico firmará con ellos un acuerdo de pago atrasado del seguro social. Si la unidad en mora se fusiona, divide o quiebra, se firmará un acuerdo de pago atrasado de acuerdo con los siguientes métodos.
⑴Si la unidad en mora se fusiona, se firmará un acuerdo de pago atrasado con la parte que se fusiona.
⑵ Si la unidad atrasada se divide, se firmará un acuerdo de pago atrasado con cada parte divisoria.
(3) Si una unidad en mora entra en procedimiento de quiebra, deberá firmar un acuerdo de conciliación con el equipo de liquidación.
(4) Si la unidad se subasta, vende o alquila, se deberá firmar un acuerdo de pago atrasado con el departamento competente.
3． La unidad asegurada maneja el pago atrasado de acuerdo con el "Aviso de pago atrasado de la prima del seguro social" o el acuerdo de pago atrasado. El departamento de cobro de la institución de seguro médico aceptará el pago y notificará al departamento de gestión financiera de la institución de seguro médico para cobrarlo. pago.
4. Para los atrasos que una unidad en quiebra no puede pagar en su totalidad, el departamento de cobranza de la institución de seguro médico aceptará la solicitud presentada por el grupo de liquidación de quiebras de la unidad y la enviará al departamento de auditoría y supervisión para su procesamiento después de su revisión.
5. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico ajusta la información de los atrasos de las unidades aseguradas en función de la información sobre la llegada de los pagos atrasados y los atrasos del departamento de gestión financiera y la información de cancelaciones del departamento de auditoría y supervisión. Procedimientos de liquidación para el tratamiento de enfermedades especiales para pacientes hospitalizados y ambulatorios Las instituciones médicas designadas deberán presentar las declaraciones de liquidación de costos, las declaraciones de liquidación de hospitalización y la información relevante de los pacientes dados de alta el mes pasado a la agencia de seguro médico antes del día 10 de cada mes después de la revisión por parte de la agencia de seguro médico. , Como base para la preapropiación mensual y las cuentas finales de fin de año. La agencia de seguro médico preasigna cada mes el coste total de la hospitalización y el tratamiento ambulatorio por enfermedades especiales del mes anterior.
Los asegurados que sean identificados como portadores de enfermedades especiales deberán acudir a una institución médica designada por el departamento de trabajo y seguridad social para recibir tratamiento médico y adquirir medicamentos. Los gastos médicos incurridos serán registrados y liquidados directamente. inmediatamente.
(2) Procedimiento de liquidación de emergencia
Si el asegurado es hospitalizado en una institución médica no designada o en una institución médica en otro lugar debido a un rescate de emergencia, los gastos médicos incurridos serán primero se pagará al individuo o La unidad paga por adelantado, y una vez completado el rescate de emergencia, la agencia de seguro médico maneja los procedimientos de reembolso de acuerdo con las regulaciones con los registros médicos de emergencia, exámenes, informes de laboratorio, facturas y informes médicos detallados del hospital. listas de cargos.
(3) Procedimientos de asentamiento para personas reasentadas en otros lugares
1. Para el personal fuera de la ciudad, la unidad donde trabajan deberá designar 1 o 2 instituciones médicas designadas en su lugar de residencia y reportarlas a la agencia de seguro médico para su registro.
2. Los gastos médicos incurridos por trabajadores fuera de la ciudad que estén enfermos y acudan a instituciones médicas designadas en su lugar de residencia serán pagados por adelantado por la persona o su unidad Una vez finalizado el tratamiento, la unidad pagará los gastos del asegurado. certificado médico y expediente médico, recibos de gastos válidos, duplicados de recetas, la lista de gastos de hospitalización, etc., se liquidarán en la agencia del seguro médico social en la fecha especificada.
(4) Liquidación de transferencias
1. Si el asegurado es trasladado a otras instituciones médicas para diagnóstico y tratamiento debido a condiciones limitadas de las instituciones médicas designadas o debido a enfermedades especializadas, deberá completar el formulario de aprobación de traslado. El médico tratante expondrá los motivos del traslado, el director del departamento expondrá el dictamen sobre el traslado, la oficina de seguro médico de la institución médica lo revisará, el director a cargo lo firmará y luego el paciente podrá ser transferido al centro de seguro médico municipal para su aprobación.
2. En principio, las derivaciones se hacen primero dentro de la ciudad antes que fuera de la ciudad, y primero dentro de la provincia antes que fuera de la provincia. Se estipula que las derivaciones dentro de la ciudad se realizarán entre instituciones médicas designadas.
Las referencias desde fuera de la ciudad deben ser realizadas por instituciones médicas designadas por encima del nivel tres en esta ciudad.
3． Los gastos médicos incurridos después del traslado del asegurado a otro hospital serán pagados en efectivo por el individuo o la unidad primero. Una vez completado el tratamiento médico, el asegurado o su agente acudirá a la compañía de seguro médico con el formulario de aprobación del traslado. , certificado de historia clínica, receta y documentos válidos. La agencia de manipulación reembolsa los gastos de hospitalización que entran dentro del ámbito de pago del fondo unificado. Para los sujetos participantes, el proceso de reembolso es el siguiente:
(1) Los agricultores participantes reciben tratamiento ambulatorio en instituciones designadas con el "Certificado del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural", y las instituciones médicas designadas pagarán de acuerdo con el Cuenta ambulatoria familiar del "Certificado del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural" Algunas cantidades están directamente exentas de gastos médicos, y el exceso será pagado por los propios agricultores participantes. Las instituciones médicas designadas deben llegar a acuerdos oportunos con los consultorios médicos agrícolas.
(2) Si los agricultores participantes son hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel de ciudad, condado o municipio, las instituciones médicas designadas proporcionarán subsidios directos. Las instituciones médicas designadas revisarán los gastos médicos incurridos y adelantarán el monto del subsidio de acuerdo con las normas estipuladas en las medidas de implementación.
Si los agricultores participantes son hospitalizados en instituciones médicas provinciales designadas o en instituciones médicas no designadas, serán compensados por las oficinas médicas agrícolas municipales. Si los gastos médicos de hospitalización únicos son inferiores a 2.000 yuanes (incluidos 2.000 yuanes), la oficina médica agrícola del municipio los revisará y reembolsará. Si los gastos médicos de hospitalización superan los 2.000 yuanes o hay preguntas sobre la información de hospitalización, la oficina médica agrícola del municipio (ciudad) lo revisará y lo enviará al hospital agrícola del condado. El reembolso solo se puede realizar después de la revisión y aprobación de la oficina médica.
(1) Al solicitar una compensación, debe traer su documento de identidad, el libro de registro del hogar y el "Certificado del nuevo sistema médico cooperativo rural" (los originales de estos tres certificados se copiarán y conservarán después de su revisión). , una factura de hospitalización válida de una institución médica y un resumen del alta (o registros médicos), una factura de cargos y un comprobante de derivación.
(2) Los agricultores participantes que padecen enfermedades ambulatorias graves (enfermedades crónicas) deben traer sus documentos de identidad, registros de hogar, "Certificado del nuevo sistema médico cooperativo rural" y facturas de pacientes ambulatorios en momentos específicos (generalmente en julio). y diciembre de cada año) Vaya a la oficina médica agrícola del municipio (ciudad) para solicitar la lista, los registros médicos de pacientes ambulatorios, los informes de inspección y los certificados de enfermedades graves (enfermedades crónicas) de pacientes ambulatorios de hospitales de Clase II A o superiores u hospitales especializados.
(3) Para los agricultores participantes que han participado en seguros comerciales y estudiantes que han participado en seguros médicos para estudiantes, cuando necesitan tanto una compensación de seguro comercial como una nueva compensación médica de cooperativa rural después del alta, los agricultores participantes deben primero La factura de hospitalización original y una copia de la factura deben enviarse a la clínica médica rural o a la institución médica designada a nivel del condado para su verificación antes de la compensación, y luego la factura de hospitalización original debe enviarse a una compañía de seguros comercial para obtener una compensación. Los hospitales agrícolas o las instituciones médicas designadas a nivel del condado conservarán copias de las facturas, pero los pacientes traumatizados solo pueden recibir reembolsos con los originales (excepto los estudiantes).
(4) Se implanta un sistema de liquidación limitada para los gastos de hospitalización. Los procedimientos de liquidación de indemnizaciones se pueden completar en cualquier momento dentro de los tres meses siguientes al alta. Se considerará que han renunciado a la indemnización. por iniciativa propia (los trabajadores migrantes pueden posponerla hasta fin de año). El monto de la compensación que el instituto médico agrícola debe pagar de acuerdo con las normas estipuladas en las medidas de implementación se pagará a los agricultores participantes dentro de los 10 días hábiles.
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