¿Qué significa reflujo duodenal?
Descripción del Problema:
¿Qué significa reflujo duodenal? Cómo mirarlo. Gracias
Análisis:
Para ser precisos, debería llamarse reflujo gastroesofágico.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un síntoma de reflujo o daño tisular causado por el reflujo del contenido del estómago y del duodeno hacia el esófago. Algunos pacientes pueden acompañarse de síntomas extraesofágicos, como asma recurrente, tos crónica, apnea del sueño nocturna, dolor torácico no cardiogénico, faringitis, etc. Dos tercios de los pacientes tienen daño de la mucosa esofágica, que es esofagitis por reflujo (RE).
La patogénesis y fisiopatología de la ERGE
La ERGE es un trastorno de la motilidad gastrointestinal superior causado por una variedad de factores, a saber, el debilitamiento de los mecanismos de defensa contra el reflujo y el impacto negativo del reflujo en el esófago. Aumento del ataque a las mucosas.
1. Esfínter esofágico inferior
El LES se encuentra al final del esófago. Es un área de alta presión de 1,5 ~ 3 cm de largo y funciona como un esfínter fisiológico. Dodds cree que existen tres mecanismos que causan el reflujo gastroesofágico: a. La presión del esfínter esofágico inferior (LESP) está extremadamente reducida, cercana a cero, y el líquido del estómago regresa libremente al esófago. LESP es más bajo de lo normal. El reflujo esofágico ocurre cuando la presión intraabdominal aumenta debido al esfuerzo para defecar, toser o cargar objetos pesados. LESP es normal, pero a menudo hay relajación transitoria de LES (TLESR), por lo que a menudo se produce reflujo. Actualmente, se considera la principal patogénesis de ERGE en pacientes normales con LESP.
2. Tasa de eliminación del cuerpo esofágico
Después de que se produce el reflujo gastroesofágico, la mayor parte del reflujo se elimina rápidamente mediante 1 o 2 contracciones peristálticas y la parte restante se elimina lentamente mediante la saliva tragada. Neutralizar, de modo que tanto el peristaltismo esofágico como la producción anormal de saliva puedan participar en la patogénesis de la ERGE. Actualmente se encuentra que la incidencia de contracción esofágica y contracción no peristáltica en pacientes con RE aumenta y se vuelve más evidente a medida que empeora la esofagitis.
3. Resistencia de la mucosa esofágica
Clínicamente, el RE solo ocurre en algunos pacientes con ERGE, algunos síntomas de reflujo son más típicos y ninguno de ellos necesariamente tiene un daño evidente en el tejido esofágico. Está demostrado que la resistencia del tejido esofágico juega un papel importante en la prevención del reflujo. Incluye barreras preepiteliales, epiteliales y posepiteliales. La defensa preepitelial se refiere a las barreras físicas y químicas de HCO 3- en la capa mucosa de la luz esofágica, la capa hidrostática y la superficie mucosa. La barrera epitelial está compuesta por una capa epitelial escamosa muy compacta y proteínas aniónicas y HCO 3- contenidas en las células epiteliales, que pueden bloquear y neutralizar los H+. La barrera postepitelial son los capilares submucosos, que proporcionan HCO 3- para neutralizar el H+ mientras eliminan el Co2 generado y el exceso de H+.
4. El papel de los pilares del diafragma
La tensión del propio EEI actúa como el * * * esfínter interno, mientras que los pilares del diafragma fortalecen el EEI, de forma similar al * * *esfínter externo. La contracción activa de los pilares diafragmáticos puede potenciar el efecto antirreflujo del EEI durante la inhalación. Esto puede explicar por qué los pacientes con hernia de hiato suelen tener reflujo gastroesofágico anormal. Una hernia de hiato se produce cuando parte del estómago pasa a través del hiato del diafragma hacia la cavidad torácica. Su relación con RE es extraordinaria. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con hernia de hiato tienen RE, lo que está relacionado con la hernia de hiato que afecta el cierre del EEI o que el EEI a menudo se relaja, lo que resulta en un EEI bajo.
5. Factor gástrico
La presión intragástrica es mayor que la presión en reposo en el esófago. Debido al cierre tensional del EEI, no se producirá reflujo en circunstancias normales. Cuando el estómago se distiende demasiado y aumenta la presión intragástrica, el contenido del estómago ingresa al esófago. Estudios recientes han encontrado que aproximadamente la mitad de los pacientes con ERGE tienen un retraso en el vaciamiento gástrico, y los trastornos del ritmo eléctrico gástrico en pacientes con ERGE pueden ser la causa del retraso en el vaciamiento gástrico. La ERGE no solo tiene movimientos digestivos lentos, sino que también tiene anomalías en el complejo de migración interdigestiva (MMC), es decir, el número de MMC fase III se reduce significativamente y el contenido gástrico y el reflujo duodenal no se pueden eliminar a tiempo.
6. El efecto agresivo del reflujo
Basado en la disminución de los mecanismos de defensa anteriores, el reflujo daña la mucosa esofágica. El grado de daño de la mucosa está relacionado con el material y la cantidad de reflujo, así como con el tiempo de contacto y * * *. La ERGE se asocia con reflujo ácido, pero generalmente no con un aumento de la secreción de ácido gástrico. De hecho, es una dislocación ácida. En los últimos años, la gente ha ido reconociendo gradualmente el papel del reflujo duodenogastroesofágico (DGER). El Hospital Shanghai Changhai realizó exámenes esofágicos y biliares las 24 horas del día en 50 pacientes con RE.
Los resultados mostraron que el 6% eran normales, el 30% eran reflujo ácido, el 6% eran reflujo alcalino y el 58% eran reflujo mixto, lo que indica que tanto el reflujo ácido como el reflujo biliar están involucrados en el daño de la mucosa esofágica y la lesión esofágica. Cuando el reflujo ocurre por la noche, la tasa de eliminación de volumen y la tasa de eliminación química disminuyen significativamente y el tiempo de contacto entre el reflujo y la mucosa esofágica se prolonga, lo que puede conducir fácilmente a esofagitis.
Consecuencias del reflujo gastroesofágico: 1. Esofagitis por reflujo2. El daño extraesofágico y el reflujo excesivo pueden provocar faringitis, úlceras bucales, neumonía, asma, etc. La anemia por deficiencia de hierro y las discapacidades del desarrollo pueden provocar en los niños.
Enfermedades relacionadas con la ERGE: La ERGE también se puede observar en las siguientes enfermedades: gastrinoma, úlcera péptica combinada con obstrucción pilórica, várices esofágicas después de gastroesofagectomía, colocación de stent esofágico, colocación de tubo gástrico, cirugía, colecistectomía, vómitos del embarazo. , enfermedad gastrointestinal diabética, esclerosis sistémica.
Manifestaciones clínicas:
1. Acidez de estómago:
Es un síntoma común del ERGE, causado por el efecto químico del reflujo gástrico e intestinal sobre el nervio sensorial. terminaciones de la causa del esófago. Principalmente una sensación de calor o ardor en la parte superior del abdomen o detrás del esternón. Generalmente ocurre de 1 a 2 horas después de una comida. Cuanto mayor es la ingesta de alimentos, más evidentes son los síntomas, a menudo acompañados de jugos digestivos ácidos y amargos y, ocasionalmente, de alimentos. La acidez de estómago puede cambiar con la condición del paciente y empeorar al acostarse boca arriba, de lado o agacharse. El ejercicio extenuante y el aumento de la presión intraabdominal pueden causar ataques epilépticos. El alto contenido de grasas y azúcares, el alcohol, el café y el tabaquismo pueden inducir síntomas fácilmente. La acidez de estómago se puede aliviar tragando, bebiendo y eructando repetidamente. El grado de acidez estomacal no está necesariamente relacionado con el grado de la enfermedad, como esófago de Barrett, estenosis esofágica, síntomas leves o nulos de acidez estomacal.
2. Dolor en el pecho
Como síntoma de ERGE, el dolor en el pecho ha recibido cada vez más atención. El dolor se localiza detrás del esternón, la apófisis xifoides o la parte inferior del tórax y, a menudo, se irradia al tórax, la espalda, los hombros, el cuello, la mandíbula, las orejas y las extremidades superiores, y a menudo se irradia al brazo izquierdo. Dado que la posición de proyección de las fibras nerviosas sensoriales del esófago y el corazón en la superficie del cuerpo y la piel se superponen entre sí, con C3-T10 en el esófago y T1-T10 en el corazón, el dolor causado por el esófago puede ser similar. a la angina. Se realizó una endoscopia y un examen de la función esofágica en 52 pacientes con dolor torácico similar a una angina en el Departamento de Cardiología del Peking Union Medical College Hospital. El 82,7% de ellos son causados por ERGE.
3. Disfagia
La disfagia temprana es leve e intermitente, suele acompañarse de odinofagia, y es un espasmo provocado por la inflamación del esófago. En la etapa tardía, la disfagia continúa empeorando debido al engrosamiento y la fibrosis de la pared del tubo y al estrechamiento de la luz del tubo, los síntomas de acidez estomacal se reducen o incluso desaparecen.
4. Náuseas
Las náuseas se refieren a que el contenido del estómago se derrama en la boca sin náuseas ni arcadas. Un sabor agrio o amargo en la boca, que provoca mal aliento y alteración del gusto.
5. Exageración
Se produce debido a que el paciente, consciente o inconscientemente, ingiere demasiado gas con el fin de aliviar los síntomas de acidez y combatir las náuseas. Con gastritis crónica y retraso en el vaciamiento gástrico, los alimentos pueden producir gases en el estómago. Los pacientes también suelen eructar para aliviar la acidez y el dolor.
6. Síntomas faríngeos
Algunos pacientes pueden experimentar sensación de cuerpo extraño en la faringe, disfonía, dolor de garganta, carraspeo frecuente y ronquera, congestión de las cuerdas vocales, edema, llamados nódulos. laringitis por reflujo.
7. Manifestaciones pulmonares
La incidencia de manifestaciones pulmonares en la ERGE es del 40% al 60%. Los pacientes presentan diferentes síntomas, como asfixia, asfixia, crisis asmáticas, bronquitis, neumonía, atelectasias, fibrosis pulmonar intersticial, etc. Se debe sospechar ERGE debido a tos crónica inexplicable, fiebre y neumonía recurrente.
8. Complicaciones
A. Del 8% al 20% de los pacientes con estenosis esofágica por ERGE tendrán esta enfermedad, que es causada principalmente por úlceras e inflamación.
B. Sangrado: principalmente una pequeña cantidad de sangre supurante, que puede provocar melena y anemia por deficiencia de hierro, y ocasionalmente hematemesis.
En el esófago de Barrett, el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por epitelio columnar metaplásico, lo que aumenta su resistencia a los ácidos. Su tasa de incidencia es del 0,3% al 2% y se reconoce como una lesión precancerosa del cáncer de esófago.
Prueba de ERGE
1. La endoscopia puede mostrar el grado de RE.
Clasificación de Savari-Miller (1978)
ⅰ Lesión mucosa no confluente, eritema, exudación o erosión superficial
ⅱ Erosión confluente, pero todo el esófago está no involucrado.
La erosión por fusión de grado III afecta a todo el esófago.
ⅳErosión, úlcera, fibrosis, estenosis o esófago de Barrett.
El Décimo Congreso Mundial de Gastroenterología propuso la Clasificación de Los Ángeles (LA Classification 1994).
Grado A: El daño de la mucosa esofágica se limita a un lugar y la lesión es < 5 mm.
Grado B: La lesión mucosa se limita a un lugar, sin fusión, y el diámetro es > 5 mm.
Grado C: Las lesiones mucosas están fusionadas, pero menos del 75% de la circunferencia esofágica.
Grado D: La fusión de las lesiones mucosas supera el 75% de la circunferencia esofágica.
Principios de tratamiento: (1) Aliviar los síntomas; (2) Tratamiento de elementos de tierras raras (3) Prevenir la recurrencia. Debido a que la ERGE es un trastorno de la motilidad gastrointestinal superior, es necesario mejorar la motilidad. De hecho, el tratamiento para la ERGE consiste en reducir el reflujo y el daño que causa. Incluye cambios de estilo de vida, medicamentos e intervenciones/cirugía. Los cambios en el estilo de vida son el primer paso en el tratamiento de la ERGE y continúan durante todo el proceso de tratamiento. Estos incluyen abstenerse de consumir alcohol, té, café y bebidas de cola, no comer antes de acostarse, perder peso, no usar ropa ajustada, elevar la cabecera de la cama de 15 a 20 cm y evitar el uso de los siguientes medicamentos: calcio. bloqueadores de iones, teofilina, diazepam, fentolamina, progesterona.
Primero, tratamiento farmacológico:
1. Antiácidos: al inhibir la secreción de ácido gástrico, reducen el daño del líquido de reflujo a las células epiteliales de la mucosa esofágica, aliviando así los síntomas y favoreciendo la curación de las lesiones. .
Antagonista del receptor H2 (H2RA): El H2RA es eficaz para reducir la secreción de ácido durante la noche, pero es ineficaz para reducir la exposición al ácido durante el día. Las tasas de curación de ranitidina y famotidina fueron del 57% y 58% respectivamente en 3 meses, y las dosis fueron el doble de las utilizadas para tratar las úlceras.
Inhibidor de la bomba de protones (IBP): El IBP puede inhibir el reflujo tanto diurno como nocturno, y tiene un fuerte efecto inhibidor del ácido durante mucho tiempo. En un estudio comparativo, lansoprazol 30 mg/día durante 8 semanas dio como resultado una tasa de curación de 965.438 ± 0% para la ERGE de moderada a grave, mientras que ranitidina 300 mg/día produjo una segunda tasa de curación del 66%. Los inhibidores de la bomba de protones también son eficaces en la ERGE refractaria a la terapia con dosis altas de H2RA. Está demostrado que la dosis y el tiempo necesarios para la curación del ER son mayores que los de la úlcera péptica.
2. Fármacos procinéticos
La ERGE es una enfermedad de la motilidad gastrointestinal superior. En teoría, su tratamiento debería primero mejorar la función motora, aumentar la tensión del EEI, mejorar la función de depuración esofágica y aumentar el vaciamiento gástrico. La cisaprida puede promover el músculo liso en todo el tracto gastrointestinal, aumentar la tensión del EEI, promover la peristalsis esofágica y la eliminación de ácido y tiene efectos antirreflujo. Un estudio multicéntrico nacional mostró que las tasas de curación de la ER fueron del 62,8 % y el 50 % respectivamente con cisaprida 10 mg 4 veces al día y ranitidina 150 mg 2 veces al día durante 8 semanas. Productos similares incluyen mosaprida. La domperidina puede acelerar el vaciamiento gástrico y es eficaz en la ERGE con retraso del vaciamiento gástrico.
Estudios recientes sobre baclofeno han demostrado que el baclofeno (un agonista del receptor GABA b) puede reducir significativamente el número de episodios de reflujo gastroesofágico en pacientes con ERGE. Se ha demostrado que el baclofeno es un potente inhibidor de la relajación del EEI a corto plazo.
3. Agentes protectores de las mucosas
Como el sucralfato, metzlin-S, pectina de bismuto, etc. pueden desempeñar un papel determinado. El carbonato de aluminio y magnesio (Onishi) tiene una estructura de red única, que no solo puede neutralizar el ácido gástrico, sino también unir los ácidos biliares en un ambiente ácido y tiene un buen efecto terapéutico sobre el reflujo gastroesofágico duodenal.
4. Medicina Tradicional China
La rotación repetida de Daizhe Tang y Xiaobuihu Tang tiene ciertos efectos curativos.
5. Anti-HP y PPI
La relación entre HP y ERGE no está clara. Algunos estudios han encontrado que existe una interacción importante entre la sensibilidad de los pacientes con HP y ERGE a los IBP, es decir, para los pacientes con ERGE HP negativo, el control general de la dosis de IBP no es suficiente. Por lo tanto, el tratamiento de la ERGE debe considerar primero si existe infección por HP. Algunos estudiosos han señalado que la infección por HP puede prevenir la ERGE, mientras que la erradicación de la HP puede causar ERGE. Por el contrario, resultados de investigaciones recientes realizadas por académicos suizos han demostrado que la infección por HP se correlaciona positivamente con la recurrencia de ERGE, y la erradicación de HP puede ayudar a prolongar el período de remisión de los pacientes. Por lo tanto, si se debe tratar a los pacientes con ERGE HP positivo que toman IBP a largo plazo. Aún no hay pruebas concluyentes y se necesita más investigación.
6. Selección del régimen antirreflujo
Los principales fármacos utilizados en el tratamiento del ERGE son los inhibidores de ácido, los fármacos procinéticos y los agentes protectores de las mucosas.
Según la clasificación clínica, los IBP, los fármacos procinéticos o los H2RA se pueden utilizar solos para la ERGE y el RE leves, los IBP o H2RA combinados con fármacos procinéticos se deben utilizar para la ERGE y el RE moderados, y la dosis de IBP o IBP combinados con fármacos procinéticos debe utilizarse para ERGE y RE graves.
Resta gradual: Desde la perspectiva de la economía de la salud, se recomienda este método. Para un control rápido de los síntomas, comience con una dosis doble de IBP y luego reduzca el IBP para mantener los síntomas, o cambie a un H2RA y un fármaco procinético.
Método incremental: primero utilizar H2RA y fármacos procinéticos, y luego utilizar IBP si es ineficaz.
Los pacientes con reflujo biliar evidente deben utilizar Daxi.
El tratamiento intermitente o a demanda es adecuado para pacientes con esofagitis leve o reflujo ácido sintomático. Los pacientes de moderados a graves deben tomar medicación a largo plazo, que generalmente debe durar 1 año. Los pacientes con complicaciones deben prestar atención al tratamiento de mantenimiento para evitar recurrencias.
Tratamiento de mantenimiento: la ERGE tiene una alta tasa de recurrencia, con una tasa de recurrencia de 1 año de hasta el 80%, lo que requiere tratamiento de mantenimiento. Los predictores de recurrencia incluyen (1) recaída inicial grave, (2) síntomas iniciales graves, (3) síntomas persistentes durante la curación y (4) anomalía mecánica subyacente grave.
Segundo tratamiento endoscópico
1. Dispositivo de sutura endoscópica: opere el dispositivo de sutura a través del endoscopio, coloque dos suturas en dos posiciones diferentes cerca del cardias y se anudan las suturas de la raíz. Forme pliegues para evitar el reflujo. Este instrumento quirúrgico fue aprobado por la FDA de EE. UU. el año pasado y es producido por la empresa estadounidense Bader (Endocinch). La literatura informa que los síntomas y los resultados del monitoreo del pH de 24 horas mejoraron significativamente.
2. Funduplicatura endoscópica: Esta tecnología fue inventada por el Dr. Paul Swain del Royal London Hospital en el Reino Unido. Se realizó fundoplicatura endoscópica con grapadoras. A lo largo de un promedio de 65.438 ± 02 semanas de observación posoperatoria, estos pacientes mostraron una mejoría significativa en los síntomas de reflujo, la duración y la presión del reflujo. El EEI aumenta y la exposición al ácido esofágico disminuye. Después de un seguimiento a largo plazo, se encontró que los síntomas y el pH esofágico mejoraron en la mayoría de los pacientes después de 2 a 4 años.
3. Ablación endoscópica por radiofrecuencia (operación Stretta): la corriente de radiofrecuencia que pasa a través del endoscopio * * * provocará un traumatismo local en la mucosa muscular en la unión del esófago, el estómago y el cardias, provocando daños mecánicos y mecánicos. Daño a la mucosa. Acción nerviosa para reducir la aparición de reflujo. El dispositivo quirúrgico ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. La energía de radiofrecuencia se administra a través de una sonda especial en el endoscopio. El extremo de la sonda es una estructura en forma de cesta con cuatro electrodos en forma de aguja envueltos a su alrededor. Cuando la cesta está abierta, los cuatro electrodos de aguja se pueden separar entre sí. Esta distancia se puede controlar mediante el tamaño de la abertura de la cesta. Visto a través de un endoscopio. Primero, determine la distancia a la que deben desplegarse los electrodos. Luego se despliega la cesta según sea necesario y los electrodos se colocan sobre la capa muscular de la mucosa. Primero, se mide la impedancia del tejido mucoso y luego se aplica la corriente de radiofrecuencia requerida al sitio quirúrgico. Existen al menos dos mecanismos para el reflujo antiácido durante la cirugía Stretta: primero, el flujo de radiofrecuencia puede endurecer la mucosa afectada y reducir la expansión gástrica después de comer, proporcionando así una barrera mecánica al reflujo; segundo, la corriente de radiofrecuencia puede bloquear el nervio vago que causa TELSR; y se ha demostrado un aumento de TELSR en algunos pacientes con ERGE. . En experimentos con animales y experimentos con humanos, la cirugía Stretta puede reducir el TELSR.
4. Inyección endoscópica
En el pasado, inyectar materiales inertes en el esfínter esofágico inferior a través del endoscopio no podía lograr buenos efectos terapéuticos en pacientes con ERGE. Sin embargo, con la introducción de nuevos materiales, se ha renovado el interés por este tratamiento. La ventaja de este método de tratamiento es que la técnica operativa es más sencilla que la funduplicatura endoscópica y la ablación por radiofrecuencia, y también es repetible. Un nuevo estudio muestra que inyectar microesferas de plexiglás debajo de la mucosa enferma tiene buenos efectos a corto plazo sin complicaciones graves. Actualmente, la investigación de esta tecnología se centra en materiales inyectables. Además del vidrio orgánico mencionado anteriormente, también han comenzado a entrar en fase experimental nuevos materiales repelentes no biológicos como el acetileno-etileno-etanol (EVA) y el hidrogel. Estas sustancias pueden aumentar la presión en el esfínter esofágico inferior, aliviando así los síntomas de reflujo. Al mismo tiempo, debido a que este tratamiento es reversible y repetible, tiene un buen perfil de seguridad. Todos los tratamientos anteriores se encuentran en la etapa exploratoria y es necesario verificar más a fondo la eficacia y las complicaciones a largo plazo.
5. La dilatación endoscópica se puede realizar en caso de estenosis esofágica grave.
3. Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones de la cirugía: ① Se requiere medicación a largo plazo y los síntomas siguen siendo graves después de la medicación (2) Los síntomas aparecen poco después de suspender la medicación y el autor; recurre; ③Complicaciones graves, como sangrado, perforación, estenosis, etc. , ineficaz después del tratamiento farmacológico o endoscópico; ④ se sospecha que el esófago de Barrett es canceroso (5) pacientes con reflujo gastroesofágico grave que no están dispuestos a tomar medicamentos de por vida ⑥ si los pacientes jóvenes que solo responden a dosis altas de inhibidores de la bomba de protones desarrollan complicaciones graves; (sangrado, estenosis, esófago de Barrett).
Cirugía antirreflujo
1. La funduplicatura de Nissen es la cirugía más utilizada y es adecuada para pacientes con longitud esofágica normal y peristalsis normal. Forma un tejido valvular entre el estómago y el esófago, reconstruye un mecanismo de cierre y reduce el reflujo a niveles normales. Su válvula unidireccional puede prevenir el reflujo.
2. Cuando hay trastorno del peristaltismo en el esófago distal (presión arterial sistólica)
3. La fundoplicatura laparoscópica de Nissen (FNL) tiene una eficacia satisfactoria en el tratamiento de la ERGE, pero existen muchos postoperatorios. secuelas Debido al gran volumen de cirugía y la gran incisión abdominal, la posibilidad de hernia incisional posoperatoria es muy alta. La cirugía laparoscópica antirreflujo se realizó principalmente en la hemifunduplicatura. Entre ellos, Toupet tiene mejores resultados. ventajas de menos trauma y recuperación más rápida, por lo que cada vez más pacientes finalmente eligen este método.