¿Cuáles son los principales contenidos de la solicitud de opiniones sobre las nuevas regulaciones de seguros médicos?
En primer lugar, fortalecer la función de seguridad financiera de las clínicas ambulatorias. Establecer y mejorar un mecanismo de garantía de coordinación de los gastos médicos ambulatorios generales, comenzando con las enfermedades crónicas ambulatorias, como la hipertensión y la diabetes, que representan una pesada carga para el público, e incluir gradualmente en el alcance los gastos médicos ambulatorios generales para enfermedades comunes y frecuentes. del pago global del fondo.
Las clínicas ambulatorias generales cubren a todos los participantes del seguro médico de los empleados y el índice de pago comienza a partir de 50. A medida que aumenta la asequibilidad del fondo y el nivel de protección aumenta gradualmente, los pagos de beneficios pueden inclinarse adecuadamente hacia los jubilados. Con base en las características de los servicios médicos ambulatorios, calcular científicamente el estándar de pago mínimo y el límite máximo de pago y establecer una buena conexión con la política de pago de pacientes hospitalizados.
Todas las localidades pueden explorar y ampliar gradualmente el alcance de pago de los fondos unificados para enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en función de la asequibilidad del fondo, e incluir algunas enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y enfermedades especiales con ciclos de tratamiento largos y grandes daños para la salud. y pesadas cargas económicas en el ámbito general de pago de los gastos médicos. Algunos tratamientos especiales que requieren tratamiento ambulatorio y son más económicos y convenientes que la hospitalización pueden gestionarse con referencia al tratamiento hospitalario. Con la mejora gradual del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios, se explora la transición de la seguridad de la enfermedad a la seguridad de los costos.
2. Mejorar el método de contabilidad de cuentas personales. Determinar científica y razonablemente los métodos y niveles de cuentas personales. Las cuentas personales de los empleados activos incluyen las primas del seguro médico básico pagadas por el individuo, y el estándar de inclusión se controla en principio dentro de 2 de la base de pago del seguro del individuo. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general, las cuentas personales de los jubilados se asignarán en cantidades fijas del fondo general y el monto asignado se calculará sobre la base de aproximadamente el 2% del fondo general; pensión básica durante la reforma de la región y no se ajustará en el futuro.
La proporción o estándar específico de las cuentas personales será determinado por el departamento provincial de seguro médico de acuerdo con los principios anteriores, orientando a la región coordinadora y teniendo en cuenta las realidades locales. Después del ajuste de la estructura general de la cuenta, los fondos transferidos a cuentas individuales se utilizan principalmente para apoyar y mejorar la seguridad económica de los pacientes ambulatorios y mejorar los beneficios de los pacientes ambulatorios.
En tercer lugar, estandarizar el ámbito de uso de las cuentas personales. Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de los empleados asegurados dentro del alcance de las pólizas de instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por el empleado, su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas.
Explora cuentas de pago individuales para cónyuges, padres e hijos participantes en el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, consumo deportivo o de cuidados de salud y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Mejorar los métodos de gestión para el uso de cuentas personales y hacer un buen trabajo en la recopilación y distribución de información estadística.
En cuarto lugar, fortalecer la supervisión y la gestión. Mejorar las medidas de los servicios de gestión, innovar los mecanismos de operación del sistema, orientar el uso racional de los recursos médicos y garantizar el funcionamiento estable de los fondos de seguro médico y la eficacia de las garantías del sistema. Implementar estrictamente el sistema de gestión del presupuesto del fondo y fortalecer el sistema de auditoría del fondo y el sistema de control interno.
Establecer un mecanismo de gestión dinámica para todo el proceso de cuentas personales, y fortalecer la revisión del uso y liquidación de cuentas personales. Fortalecer la supervisión de las prácticas médicas ambulatorias y los gastos médicos, establecer un mecanismo de control y prevención de la seguridad de los fondos, tomar medidas severas contra el fraude de seguros y garantizar el uso seguro, eficiente y racional de los fondos.
Innovar los métodos de gestión de servicios médicos ambulatorios, mejorar los sistemas de seguimiento, análisis y evaluación de los servicios médicos y orientar a las instituciones médicas para controlar los costos de los servicios médicos. De acuerdo con los requisitos para la construcción de una plataforma unificada de información sobre el seguro médico nacional, acelerar la construcción de la informatización y explorar formas de realizar la liquidación del tratamiento médico ambulatorio en diferentes lugares.
A través de esfuerzos concertados, promoveremos la construcción de sistemas de servicios médicos primarios y mejoraremos los servicios por contrato de médicos de familia y los sistemas de prescripción a largo plazo. , orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico a nivel de base. Combinado con la mejora de las medidas de gestión ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, estandarizar el diagnóstico, el tratamiento y la derivación en instituciones de atención primaria.
En quinto lugar, mejorar el mecanismo de pago adecuado a las características de la atención médica ambulatoria.
Los servicios médicos primarios están sujetos al pago de capitación y estamos explorando activamente la combinación del pago de capitación y el manejo de enfermedades crónicas para cirugías ambulatorias y enfermedades especiales calificadas para pacientes ambulatorios, el pago se implementa según el tipo de enfermedad y los grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades; que no son adecuados para el pago de paquetes. Las tarifas se pueden pagar proyecto por proyecto. Acelerar la formulación de estándares de pago de medicamentos para seguros médicos y guiar a las instituciones médicas y a los pacientes para que utilicen activamente medicamentos con eficacia precisa y precios razonables.