¿Cómo redactar un aviso de capacitación para registros de observación de pacientes críticos?
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Se dice que no se puede simplificar a voluntad (3) Los números con cuantificadores deben usar números arábigos y caracteres chinos o una combinación de caracteres chinos y números arábigos; no se puede utilizar; ④ Los medicamentos se pueden escribir como química El nombre o el nombre comercial no se puede reemplazar por una fórmula química (5) Se debe escribir el nombre completo y el cargo de la persona que registra el nombre, por lo que los familiares del paciente deben indicar su relación; con el paciente, por ejemplo, la enfermera jefe debe escribir ×××año×mes×día×mes× día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × Día × mes × día × día × mes × día × día × mes × día × día × mes × día × día × mes × día
(2) Firma y firma (1) Puntos de firma de la enfermera de turno: La enfermera de turno es responsable de todo el trabajo de enfermería durante el turno, observa atentamente el estado del paciente al asumir el turno. y registros y firmas al momento de la entrega del turno, cada vez que se realice una orden y operación médica, o se observe la condición de acuerdo con los requisitos del nivel de enfermería y la condición, se deberá registrar y firmar la entrega. el estado del paciente previamente y firmarlo; hacer un acta resumen y firmarlo cada 12 horas, y hacer un acta resumen y firmarlo cada 24 horas.
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Nombre; los pacientes gravemente enfermos deben escribir un resumen y firmarlo, y después de que el paciente fallece, se debe escribir y firmar un resumen de defunción. ② Puntos clave para la firma de la enfermera durante el período de pasantía o prueba: Los registros de enfermería y las firmas escritas por las enfermeras durante el período de pasantía o prueba son los mismos que los de las enfermeras de turno, pero deben ser revisados por el docente. enfermera y firmado después de su firma. Método de redacción específico: nombre de la estudiante de enfermería/nombre de la enfermera docente. ③ Puntos clave para la inspección y firma de la jefa de enfermería: la jefa de enfermería es responsable de la calidad del trabajo general de enfermería y de los documentos de enfermería. Debe verificar, guiar y firmar el trabajo de enfermería y los registros de los pacientes críticamente enfermos todos los días; registros médicos de pacientes gravemente enfermos y pacientes fallecidos.
(3) Cómo corregir errores de escritura. Cuando hay errores tipográficos o administrativos al escribir los registros de enfermería, las enfermeras no deben tapar o eliminar el escrito original pegando, manchando, volviendo a dibujar, etc. En lugar de eso, deben trazar una doble línea horizontal en el lugar equivocado, escribir el texto correcto en en el ángulo superior derecho, indicar la fecha de modificación y firmar. La enfermera utiliza un bolígrafo azul
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negro y la jefa de enfermería utiliza un bolígrafo rojo para corregir. Hay un límite de 2 modificaciones por página. Si se realizan más de 3 modificaciones, se debe copiar la página nuevamente.
(4) Requisitos de tiempo de grabación. La hora de inicio de cada registro debe incluir año, mes, día, hora y minuto; registrar continuamente los cambios en la condición y el tiempo de tratamiento puede omitirse en un documento de una página; Por ejemplo, si el paciente ingresó al hospital en xx, se ha indicado en el primer registro. Si no hay registros más allá de este límite de tiempo, se puede omitir el año xx y se debe escribir el mes y el día de acuerdo con. el año.
5] Número de registros: las enfermeras deben prestar atención a la redacción de los registros de enfermería, desarrollar el buen hábito de registrarlos de manera oportuna después de salir del trabajo y evitar omitir o inventar notas. Requisitos específicos: ① Después de asumir el turno, al interrogar y examinar al paciente, se debe registrar la condición del paciente (2) Antes de asumir el turno, se deben resumir los cambios dinámicos y los cambios importantes en la condición del paciente; >
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Medidas de enfermería, efectos y cuestiones que requieren explicación y atención especiales ③Registrar las quejas del paciente, malestar, cambios en la condición, exámenes especiales, tratamientos, medicamentos, pre y postoperatorios. condiciones y conversaciones familiares en cualquier momento; ④Incluso cuando la condición de los pacientes críticamente enfermos es relativamente estable, y de acuerdo con los estándares de enfermería de primer nivel, los registros de inspección deben realizarse cada 15 a 30 minutos; ⑤ En circunstancias normales, los registros de enfermería; de pacientes críticos se registran en tiempo real. Sin embargo, cuando la condición cambia repentinamente y el paciente sufre un accidente, los registros afectados por el rescate deben complementarse verazmente y anotarse dentro de las 6 horas posteriores al rescate.
2. Requisitos de contenido de los registros
(1) Contenido preciso: los registros de enfermería deben registrar con precisión la principal queja del paciente, los cambios en su condición y los signos físicos, y no deben tener descripciones vagas o ambiguas. como hipotensión, sangrado excesivo, etc.
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Ajustar el número de gotas de dopamina, etc. , debe registrar el valor de la presión arterial, la pérdida de sangre, el número de gotas por minuto y la dosis y unidad del fármaco de infusión intravenosa.
Por ejemplo, la descripción de la conciencia del paciente debe incluir específicamente vigilia, confusión, somnolencia, coma leve y coma profundo.
⑵ Registros completos: Lo completo significa que todo lo registrado debe tener una causa, un proceso y un resultado. Si la condición cambia, el personal debe reflejar la causa, el momento, las manifestaciones clínicas, el análisis de diagnóstico, el tratamiento específico y los resultados de la condición durante las visitas a la sala, las operaciones de rescate, y operaciones. , y tiene un principio y un fin, una causa y un efecto. Si el paciente se queja de dolor de cabeza, entonces la observación, indagación, examen y tratamiento completos deben ser los siguientes: El paciente comienza a sentir un dolor sordo persistente en la parte superior de la cabeza desde la mañana, mide la presión arterial en 160/100 mmhg. , y se lo informa al médico.
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Tomar 10 mg de nifedipino por vía sublingual y observar los cambios en la presión arterial. Si el paciente muere repentinamente mientras va al baño, descripción: 10:00 Los latidos del corazón y la respiración del paciente se detienen repentinamente mientras va al baño con la ayuda de su familia. 10:01 La enfermera de turno recibe la llamada y se apresura a ir a la sala. para comprobar que los latidos del corazón y la respiración del paciente se habían detenido. Llamada de emergencia El médico acudió al lugar para rescatar al paciente, inmediatamente le administró oxígeno y continuó con las compresiones torácicas. Sin embargo, el registro de enfermería indica que "el paciente presenta debilidad general, respiración lenta, disminución de la presión arterial, etc." No explica claramente que el cambio real en el estado del paciente se produjo cuando se levantó de la cama y fue al baño. , lo que puede afectar el juicio del médico y el tratamiento del cambio en la afección.
(4) Secuencia de tiempo precisa: el contenido del registro de enfermería debe registrar cada operación por separado en el orden cronológico de finalización de la operación, y no debe haber registros de múltiples operaciones completadas al mismo tiempo. Como cuidado de los orificios bucales y uretrales a las 14:00, desinfección y reemplazo traqueal.
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Almohadille y desinfecte el tubo endotraqueal. El registro correcto debe ser: 14:00 desinfección del tubo endotraqueal, reemplazo de almohadilla traqueal, 14:10 cuidado bucal, 14:20 cuidado del orificio uretral.
5. Registro continuo de enfermedades clave: Los registros de enfermería deben reflejar dinámicamente los signos vitales del paciente, centrándose especialmente en observar y registrar los cambios anormales en los signos vitales hasta que vuelvan a la normalidad. Por ejemplo, a las 17:30, el paciente tiene fiebre y la temperatura corporal es de 39,3°C. Se aplica enfriamiento físico y se debe registrar el cambio de temperatura después de media hora durante el turno de noche pequeño y el turno de noche grande. La temperatura corporal debe ser el contenido clave de observación y registro. [6] Coherencia con otros registros: En el trabajo clínico, es imposible exigir que los registros de enfermería sean completamente consistentes con los registros médicos de los médicos en términos de texto, expresión, puntuación, etc. , pero específicos de cada paciente, los cambios y juicios sobre la condición, la medicación del tratamiento y los registros relacionados con el tiempo no pueden ser contradictorios. Si el médico ordena inhalación de oxígeno intermitente, en el registro de enfermería se debe anotar la inhalación continua de oxígeno, al mismo tiempo, el médico escribe que el paciente dejó de respirar durante el curso; de la enfermedad, y el registro de enfermería escribe que el paciente sufrió un paro cardíaco, respirando 5/minuto, etc. Esta situación es muy inapropiada y debe evitarse clínicamente.
Zhou Yinglan, Departamento de Enfermería, Hospital Popular del Condado de Luquan
9 de octubre de 2010
Parte 2: Puntos clave para redactar registros de enfermería para pacientes críticamente enfermos
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Los registros de atención de pacientes críticos son registros objetivos de las enfermeras del proceso de atención médica de los pacientes hospitalizados en estado crítico. Son registros y documentos legales importantes para registrar el rescate clínico de los pacientes y la atención médica por primera vez. En la actualidad, hay muchos nuevos miembros en el equipo de enfermería del hospital y la rotación de personal es frecuente, por lo que es necesario saber escribir correctamente.
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Discusión y capacitación sobre registros de atención al paciente crítico. Los puntos clave de la redacción de registros de atención al paciente se resumen a continuación:
Análisis de defectos:
1. El tiempo registrado en cuidados intensivos no coincide con las órdenes del médico.
Cuando las enfermeras reciben pacientes críticos, inmediatamente toman medidas rutinarias de primeros auxilios, como inhalación de oxígeno, succión de esputo, punción venosa y monitorización de ECG según la condición. Sin embargo, el médico sólo emitió la orden médica después del examen físico, lo que dio lugar a que los registros de enfermería se registraran antes del momento en que el médico emitió la orden médica.
2. El primer registro de cuidados intensivos estaba incompleto ① La enfermera estaba ocupada ejecutando órdenes médicas e implementando medidas de rescate y no tuvo tiempo de preguntar sobre la condición, especialmente durante el turno de noche, cuando solo había una enfermera. deber. (2) La enfermera solo presta atención al registro de observación del estado del paciente cuando ingresa al hospital, pero ignora las preguntas sobre la causa y los cambios del estado antes del ingreso. ③La mayoría de las enfermeras no pueden realizar un análisis exhaustivo de las quejas de los pacientes, por lo que copian las quejas de los médicos.
④ Algunas enfermeras no dominaban el método de recopilación de antecedentes médicos y carecían de habilidades de expresión lingüística, lo que resultaba en una recopilación de antecedentes médicos incompleta.
3. El contenido de los registros de enfermedades críticas es simple y no puede reflejar las características del historial médico. ① No observar la afección con atención, describir brevemente los síntomas de la afección o copiar los registros de la clase anterior. Los contenidos de la atención son similares y los puntos clave no están resaltados. Por ejemplo, "La condición es la misma que antes, sin cambios especiales". (2) Se utiliza para registros. Incluso si se observan cambios en la enfermedad, no se pueden expresar debido a la falta de experiencia en la teoría especializada. Por ejemplo, sólo registra "dificultad para respirar", sin describir más detalladamente si los síntomas de la dificultad para respirar son regulares, si hay aleteo de la nariz, si hay respiración entrecortada o tres signos cóncavos.
4. Hay más juicios subjetivos que registros objetivos.
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① Después de que los pacientes con fiebre alta tomen medicamentos o se enfríen físicamente, registre la "disminución gradual de la temperatura corporal" y no mida la temperatura. ②La descripción de “condición estable” aparece a menudo en los registros del turno de noche.
5. El registro del proceso de rescate no coincide con el expediente médico del médico.
Al rescatar a pacientes críticos, las enfermeras solo se centran en la implementación del tratamiento y las medidas de enfermería. Especialmente cuando el tiempo de rescate es largo, solo registran los resultados iniciales y finales, e ignoran el registro del proceso de rescate. , lo que hace que los registros de rescate sean pálidos y débiles. No puede reflejar verdaderamente todo el proceso de rescate y no puede proteger los derechos e intereses legítimos tanto de las enfermeras como de los pacientes. Las enfermeras jóvenes son las mejores.
6. Los registros de cuidados críticos no son consistentes con el plan de cuidados.
A la hora de formular planes de cuidados críticos, las enfermeras suelen copiar libros de texto y escribirlos con mucho cuidado. Pero no pienso en si se podrá realizar.
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Estos planes de enfermería han provocado una grave desconexión entre los registros de enfermería y los planes de enfermería, y se ha perdido el significado de los planes de enfermería. Por ejemplo, la temperatura de la sala en el plan de enfermería se controla entre 18 °C y 20 °C y la humedad entre 50 y 60 °C. La mayoría de los hospitales no pueden cumplir con este estándar. Otro ejemplo es el “cuidado bucal dos veces al día” para pacientes con fiebre alta. Pero si no existe el consejo de un médico especialista en salud bucal, no se llevará a cabo.
7. No existe evaluación del efecto tras la toma de medidas de enfermería.
Por ejemplo, "a los pacientes con distensión abdominal se les administró descompresión gastrointestinal". No hubo registro de si la distensión abdominal se alivió después de la descompresión gastrointestinal. Los pacientes con insuficiencia cardíaca no registran la diuresis inmediatamente después de tomar diuréticos.
8. Falta de registros resumen y de evaluación de la condición.
Según la normativa sobre registros de cuidados críticos, el enfermero debe realizar dos registros de valoración global del estado después de la toma de posesión y antes de la entrega.
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Pero a algunas enfermeras se les escapa algún enlace en este enlace. Aunque lo anoten, el registro está incompleto.
9. Falta de registros de observación de complicaciones.
Por ejemplo. La neumonía grave sólo se centra en la observación de los síntomas de la neumonía en sí. No existe un registro de observación de insuficiencia cardíaca concurrente, lo que no puede proporcionar a los médicos una base para el diagnóstico y tratamiento tempranos de la insuficiencia cardíaca.
Contramedidas:
1. Fortalecer el estudio de los conocimientos teóricos especializados ① Se requiere que las enfermeras memoricen las manifestaciones clínicas y las rutinas de enfermería de las enfermedades comunes en el departamento. (2) La jefa de enfermería pregunta por el dominio de los conocimientos teóricos de la profesión por parte de las enfermeras mediante reuniones del turno de mañana y rondas de enfermería. El departamento realiza 1 examen de conocimientos teóricos cada mes, que puede evaluar las manifestaciones clínicas y las rutinas de enfermería de una enfermedad.
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2. Respetar estrictamente los principios de redacción de registros de enfermedades críticas y garantizar que los registros sean oportunos, precisos y verdaderos ① Para mantener el tiempo de los registros de enfermedades críticas. De acuerdo con las órdenes del médico, las enfermeras deben comunicarse con el médico en cualquier momento, y el tiempo para observar cambios en la condición es consistente con el tiempo para implementar las medidas de atención de emergencia y el contenido de rescate registrado por el médico. (2) Registrar todos los aspectos de la implementación de las medidas de enfermería de manera oportuna para evitar que falten elementos. Como "cuidado bucal, cuidado de la piel, etc." (3) Si se produce algún cambio en la condición, notifique al médico de inmediato y tome medidas de tratamiento y enfermería oportunas.
3. Mejorar las habilidades de escritura de las enfermeras en condiciones de observación, centrándose en el registro y la evaluación general.
4. Las enfermeras deben dominar el método correcto de recogida de la historia clínica.
Requisitos generales para registros de enfermería:
(1) Redactados en estricto apego a la normativa pertinente. (2) Firma y firma de prueba.
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① Puntos claves para la firma de la enfermera de turno.
La enfermera de turno es responsable de todas las labores de enfermería durante el turno, observa atentamente el estado del paciente al asumir el turno, y registra y firma al momento de la entrega del turno, cada vez que se realiza una orden y operación médica, o se modifica el estado; observado de acuerdo con los requisitos del nivel de enfermería y la condición debe ser registrada y firmada. Resumir y registrar la condición del paciente de antemano y firmarlo y firmarlo cada 24 horas; los pacientes que dejan de recibir atención especial y de primer nivel; escriba un resumen y fírmelo, y después de que el paciente muera, se debe escribir y firmar un resumen de defunción.
② Puntos clave para la firma de enfermeras durante la pasantía o período de prueba: Los registros de enfermería y las firmas escritas por las enfermeras durante la pasantía o período de prueba son las mismas que las de las enfermeras de turno, pero deben ser revisado y firmado por la enfermera docente antes de firmar. Método de redacción específico: nombre de la enfermera docente/nombre del estudiante de enfermería.
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③La enfermera jefe revisa los puntos de firma. La jefa de enfermería es responsable de la calidad del trabajo general de enfermería y de los documentos de enfermería, y verifica, guía y firma todos los días el trabajo de enfermería y los registros de los pacientes críticos.
(3) Métodos para corregir errores de escritura
Cuando se producen errores tipográficos o administrativos al escribir registros de enfermería, las enfermeras no deben tapar ni eliminar la escritura original pegando, manchando, volviendo a dibujar, etc., pero deberá trazar una doble línea horizontal en el lugar equivocado, escribir el texto correcto en la esquina superior derecha, fechar la modificación y firmar. Hay un límite de 2 modificaciones por página. Si se realizan más de 3 modificaciones, se debe copiar la página nuevamente.
(4) Requisitos de tiempo de registro
La hora de inicio de cada registro debe incluir año, mes, día, hora y minuto. Los cambios en las condiciones y el tiempo del cadáver deben registrarse continuamente.
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Punto de llegada; la misma hora se puede omitir en un documento de 1 página. Por ejemplo, el paciente ingresó en el hospital en xx, lo cual se ha indicado en el primer registro. Los registros que no excedan este límite de tiempo se pueden omitir en xx.
5]Número de registros requeridos
Las enfermeras deben prestar atención a la redacción de los registros de enfermería, desarrollar el buen hábito de registrarlos de manera oportuna después de salir del trabajo y evitar omitir o inventar notas. Los requisitos específicos son los siguientes: ① Después de asumir el control, al interrogar y examinar al paciente, se debe registrar el estado del paciente.