Sistema de gestión interna correspondiente a la política de seguridad médica
Análisis jurídico: Sistema de trabajo de gestión del seguro médico
1. Verificar atentamente la identidad del paciente. Cuando el asegurado acuda al médico deberá comprobar el certificado, la tarjeta y la persona. Controlar estrictamente la situación y frenar irregularidades como el uso o el préstamo de la identidad del seguro médico para prescribir medicamentos, diagnósticos y tratamientos; implementar un sistema de responsabilidad en el primer diagnóstico, en el que el médico tratante registre el historial médico y el proceso de tratamiento de acuerdo con las indicaciones médicas prescritas; registros y la falsificación está estrictamente prohibida. 2. Cumplir con las obligaciones de notificación. Se informa a los pacientes hospitalizados que deben presentar su tarjeta de seguro médico cuando estén hospitalizados, y que la tarjeta de seguro médico se guardará en la sala de carga para su custodia durante la hospitalización.
3. Implementar estrictamente el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico y el Catálogo de artículos de servicios médicos de Ningbo". Se deben proporcionar los artículos de tratamiento y las instalaciones de servicios médicos para obtener el consentimiento previo del asegurado y firmar en el registro médico para su confirmación. De lo contrario, cualquier queja de los pacientes causada por esto será manejada por la persona responsable correspondiente.
4. Siga estrictamente las disposiciones pertinentes de las "Medidas de gestión de recetas". Cada receta no deberá exceder los 5 tipos de medicamentos (los medicamentos occidentales y los medicamentos patentados chinos se pueden recetar por separado. La cantidad de medicamentos dispensados en cada clínica ambulatoria generalmente no excederá el suministro de 3 días para enfermedades agudas y el suministro de 7 días para enfermedades generales). , y no más de medio mes de suministro para enfermedades crónicas. Los pacientes hospitalizados deben consumir el medicamento oral antes de que se les pueda recetar el segundo frasco de medicamento; de lo contrario, el seguro médico se hará cargo de la sobredosis. Controlar estrictamente las indicaciones de medicación, y los pacientes hospitalizados deben consolidar su tratamiento y tomar medicación cuando sean dados de alta, y seguir la implementación anterior. 5. Examinar y aprobar en estricto apego a la reglamentación. Los medicamentos restringidos por el seguro médico deben ser aprobados por el hospital antes de que puedan usarse bajo el seguro médico si cumplen con las restricciones del seguro médico. En caso contrario, se utilizarán por su cuenta y se informará a los pacientes.
6. Los registros médicos deben redactarse de manera estandarizada, objetiva, veraz, precisa, oportuna y completa para registrar los registros médicos ambulatorios y hospitalizados de los pacientes asegurados con diversas lesiones accidentales. y los registros médicos de emergencia y los registros de cursos de hospitalización deben registrarse verazmente la hora, el lugar y la causa de las lesiones accidentales.
7. Uso racional de los medicamentos y exámenes razonables para proteger los intereses de los pacientes asegurados. Los pacientes hospitalizados que requieran exámenes repetidos deben tener registros de análisis de causa. Controlar el uso de medicamentos antibacterianos y medicamentos de pago propio
8. Controlar estrictamente los estándares de admisión y alta de los pacientes del seguro médico. Está estrictamente prohibido desagregar las recetas de pacientes ambulatorios y prescribir medicamentos o desagregar artificialmente el número de hospitalizaciones; está prohibido hospitalizar a los pacientes en camas o hospitalizar a los pacientes para tratamiento y examen ambulatorio. El contenido de los registros médicos de los pacientes hospitalizados debe ser estandarizado y completo. /p>
9. Los cargos y cálculos se ajustarán estrictamente a las tarifas reglamentarias y pondrán fin a los cargos y sobrecostos arbitrarios. El departamento de pacientes hospitalizados implementa un sistema de lista diaria. La lista diaria debe entregarse al paciente para su firma y confirmación. Se debe lograr una facturación oportuna para evitar cargos repetidos. Todo tipo de contabilidad de gastos debe ser coherente con los registros médicos y las órdenes médicas. Los médicos y enfermeras responsables correspondientes serán responsables del monto total de la negativa del seguro médico a pagar debido a cargos arbitrarios, sobrecargos y cargos repetidos.
10. Todos los médicos comprenden plenamente las pólizas de seguro médico pertinentes a través de diversos canales. El hospital inspecciona y publicita periódicamente el trabajo del seguro médico y organiza estudios organizativos hospitalarios oportunos sobre las últimas pólizas y documentos de seguro médico. , etc.
11. El software del terminal proporcionado por el centro de gestión de seguros médicos debe mantenerse adecuadamente, introducir nuevas pólizas de seguro médico, descargar y modificar programas de manera oportuna según sea necesario, y cargarlos y descargarlos de manera oportuna; para garantizar la seguridad e integridad de los datos del seguro médico para los pacientes asegurados. Proporcionar servicios de tratamiento médico basados en tarjetas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Aquellos que violen las regulaciones del sistema anteriores serán tratados de acuerdo con las regulaciones de recompensa y castigo de los empleados, y serán totalmente responsables de los pagos rechazados del seguro médico.
Base jurídica: "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:
(1 ) Deben ser pagados por lesiones relacionadas con el trabajo pagados por el fondo del seguro;
(2) Deben ser asumidos por un tercero;
(3) Deben ser asumidos por el público salud;
(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero.
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.