Introducción a la histiocitosis reactiva
2 Nombre de la enfermedad: histiocitosis reactiva
3. El nombre en inglés es policitosis reactiva.
4 Histiocitosis reactiva, otro nombre para el síndrome de hemofagocitosis;
5 ICDNo.: B99 5.1 Clasificación de la infección> Departamento de Enfermedades>: Síndrome
6 ICDNo.: D76.3 6.1 Clasificación Hematología>: Enfermedad leucocitaria
7 Epidemiología Reiner et al. examinaron 2634 casos de médula ósea y tejido reactivo. Un conjunto de datos nacionales muestra que durante 10 años, hubo 102 casos de histiocitosis reactiva, lo que representó 6,9 de los exámenes de médula ósea durante el año. mismo período.
Etiología Varias infecciones patógenas pueden causar la enfermedad, lo que representa 8,65 ~ 78, las infecciones virales son las más comunes y representan aproximadamente el 36%, como la hepatitis viral, la mononucleosis infecciosa, el adenovirus, El virus B19 y el virus del dengue, especialmente el citomegalovirus, el virus del herpes y el virus de Epstein-Barr en el tracto, son las principales infecciones bacterianas y también se encuentran en la fiebre tifoidea, la tuberculosis, etc. Enfermedades parasitarias como la malaria, la toxoplasmosis, la esquistosomiasis. y también se reportan brucelosis, hongos y Leishmania, infecciones por micoplasmas y rickettsias, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X, trastorno eritrolinfoproliferativo familiar, endocarditis bacteriana subaguda, reumatismo, leucemia, linfoma maligno, cáncer de médula ósea y adquirido. El síndrome de inmunodeficiencia también se ha informado después de la esplenectomía y el alcoholismo, con antecedentes de terapia inmunosupresora reportada en 27 de 42 pacientes. p>
9 Patogénesis El mecanismo de reducción progresiva de las células sanguíneas completas y las células hematopoyéticas de la médula ósea: ① Aumento de la fagocitosis de. células sanguíneas por aumento de células tisulares; ② Inhibición de la producción de citocinas y linfocinas mononucleares, como interferón γ e interleucina 1; ③ Los virus o inmunosupresores causan trastornos Th y ts, inducen trastornos de la regulación inmune y aumentan la destrucción de las células sanguíneas.
Los tejidos bien diferenciados tienen un aumento de células y la mayoría de las formas celulares son normales o sólo ligeramente deformadas.
Cuando un pequeño número de células es causada por tifoidea o tuberculosis miliar, las malformaciones celulares también son evidentes, pero las diferencias en morfología, tamaño, nucleación, maduración, etc. entre células son menores que las que se observan en la histiocitosis maligna. A menudo se acompaña de una fagocitosis importante. Los histiocitos invaden principalmente los espacios sinusoidales de la médula ósea, los ganglios linfáticos y los cordones medulares, la pulpa roja del bazo y los espacios sinusoidales del hígado. La necrosis de los hepatocitos se produce debido a la afectación de los espacios sinusoidales y las venas portas. En las secciones de tejido de los ganglios linfáticos, la mayor parte de la estructura del tejido linfoide está intacta. En algunos casos, se puede observar necrosis y fibrosis extensa, y la cantidad de linfocitos se reduce, especialmente en el centro germinal de los ganglios linfáticos y el área de la pulpa roja. el bazo.
Aún se pueden observar las manifestaciones patológicas y los componentes celulares de la enfermedad subyacente. Cuando ciertos virus causan histiocitosis reactiva, a menudo se produce un infiltrado linfocítico atípico extenso compuesto de linfocitos, células plasmáticas y células inmunitarias primitivas inmaduras. 10. Manifestaciones clínicas de la histiocitosis reactiva Las manifestaciones clínicas de la histiocitosis reactiva varían según la enfermedad primaria, pero la mayoría de los pacientes tienen fiebre, en su mayoría fiebre alta, que puede ir acompañada de sudores nocturnos, fatiga, dolores musculares y pérdida de peso. El agrandamiento y la erupción del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos son muy comunes, la anemia autoinmune también es común y algunos tienen ictericia. Si están afectados el sistema nervioso central y los pulmones, pueden aparecer los síntomas y signos correspondientes. El daño hepático grave o la coagulación intravascular diseminada (CID) pueden provocar múltiples episodios hemorrágicos. Aunque la mayoría de los casos se resuelven gradualmente con la mejora de la enfermedad primaria, especialmente el control de la infección, alrededor del 30% de los pacientes todavía mueren por disfunción de múltiples órganos o disfunción de la coagulación, y los signos clínicos a menudo son indistinguibles de la histiocitosis maligna.
Complicaciones de la histiocitosis reactiva 11 Las principales complicaciones de la histiocitosis reactiva son daño hepático y renal severo, coagulación intravascular diseminada y daño al sistema nervioso central, que agravan la afección y ponen en peligro la vida.
Prueba de laboratorio 12 12.5438 0, las células sanguíneas disminuyeron en diversos grados. De los 82 casos en mi país, 48,4 fueron anemia y 65.438±04,6 pancitopenia. El frotis de sangre mostró histiocitos maduros que representaban 65438±07,8. Entre los casos extraños, la incidencia de reducción de glóbulos rojos, leucopenia o trombocitopenia es superior al 80%. La citopenia se asocia con supresión de la médula ósea y fagocitosis de histiocitos en proliferación inducida por infección.
12.2 Las imágenes de la médula ósea están proliferando activamente y el número de células del tejido que proliferan varía, la mayoría de las cuales son menos de 30. Su morfología es madura, es decir, células de tejido normal, o puede ser linfoide o mononuclear. A menudo se acompaña de fagocitosis, principalmente fagocitosis de glóbulos rojos maduros, neutrófilos y glóbulos rojos jóvenes, pero la fagocitosis de plaquetas es rara. A veces puede aparecer una pequeña cantidad de células tisulares anormales e incluso células gigantes multinucleadas individuales.
12.3 Bioquímica sanguínea: las transaminasas séricas, la bilirrubina, la creatinina y el nitrógeno ureico pueden estar elevados.
13 Exámenes auxiliares 13.1 Las biopsias patológicas de ganglios linfáticos, hígado, etc. muestran proliferación de células tisulares, algunas con hemofagocitosis, y la estructura normal del tejido no está destruida.
13.2 Otras pruebas muestran que los niveles de citocinas inflamatorias en sangre pueden estar elevados. La infección viral provoca un aumento en los títulos de anticuerpos virales relacionados (IgM e IgG) en el suero del paciente.
Seleccionar radiografía, tomografía computarizada, ecografía B y electrocardiograma en función de las manifestaciones, síntomas y signos clínicos.
Los criterios de diagnóstico para 14 son: ① fiebre durante más de 1 semana (valor máximo ≥ 38,5 °C); ② hepatoesplenomegalia con pancitopenia; ③ función hepática anormal y trastorno de la coagulación; El porcentaje de células hemofagocíticas es ≥2 (o ≥3) o 2500 células/ml de líquido de médula ósea, y/o la biopsia muestra afectación de la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y el tejido del bazo.
Los siguientes elementos sugieren fuertemente el diagnóstico: ① Aumento de células mononucleares en el líquido cefalorraquídeo; ② La biopsia de hígado muestra hepatitis crónica persistente; ③ Disminución de la actividad de las células asesinas naturales.
Los siguientes elementos son útiles para el diagnóstico de HPS: ① Síntomas y signos de linfadenopatía, ictericia, edema y erupción cutánea, y afectación meníngea; ② Hiponatremia, aumento de hierro sérico y aumento de proteínas del líquido cefalorraquídeo; Aumento de las transaminasas, hipoalbuminemia, aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad; ④ Aumento del receptor de interleucina-2 soluble en sangre periférica.
15 Diagnóstico diferencial 15.1 Histiocitosis maligna El HPS es a veces una afección peligrosa. No existe una prueba diferencial específica entre el HPS y la histiocitosis maligna (MH) desde el punto de vista clínico, morfológico e histológico. Los siguientes elementos ayudan a identificar los dos:
(1) Las células de tejido maligno se pueden encontrar en la sangre periférica o en la sangre concentrada, la médula ósea o los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo que apoyan la HM.
(2) Las células de tejido maligno fueron positivas para la tinción de α-naftol acetato esterasa y la tinción de fosfatasa ácida, y la inmunohistoquímica de las cadenas κ y γ intracelulares fueron positivas.
(3) La actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos del HPS puede aumentar y la ferritina sérica en la MH es significativamente mayor que la de las personas normales y el HPS.
(4) La enzima convertidora de angiotensina en el suero de MH está elevada y la tinción histoquímica revela una gran cantidad de alfa antitripsina en los macrófagos.
(5) Algunas MH tienen anomalías cromosómicas específicas, como la trisomía parcial T(2;5)(p23;Q35) (1 qterlp112 y 17p,1) y translocaciones que involucran 1p11.
15.2 Histiocitosis de células de Langerhans La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) también es más común en los bebés y disminuye después de los 2 años de edad. También puede presentarse con fiebre, erupción cutánea, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, infiltrados pulmonares y afectación del sistema nervioso central. Sin embargo, la erupción por HCL es una erupción específica, que se distribuye principalmente en el tronco, el pecho y el abdomen, la línea del cabello, detrás de las orejas y el cuello. Se puede distinguir de la erupción transitoria de los pacientes con HCL que a menudo tienen destrucción ósea. El examen histopatológico mostró que las células de Langerhans eran la base principal para el diagnóstico de HCL, y la microscopía electrónica mostró que las células de Langerhans contenían gránulos de Bierbeck.
16 Tratamiento de la histiocitosis reactiva 16.1 Causas En el tratamiento del SPH secundario es necesario encontrar la causa y realizar los tratamientos correspondientes en función de la causa y la enfermedad primaria. Si se pueden encontrar microorganismos patógenos, se debe aplicar un tratamiento antibacteriano eficaz de inmediato; si se produce HPS cuando se utilizan inmunosupresores, se deben suspender los inmunosupresores si se produce HPS en pacientes con inmunodeficiencia antes del tratamiento, el tratamiento debe centrarse principalmente en la antiinfección y el fortalecimiento de la inmunidad; inmunidad corporal; si el HPS ocurre después de la quimioterapia y el tumor ha remitido, se debe suspender la quimioterapia y se debe realizar una antiinfección al mismo tiempo.
16.2 Los fármacos de quimioterapia de uso común incluyen vinblastina/vincristina o etopósido (etopósido, vp16)/tenipósido combinados con hormona suprarrenocortical o régimen CHOP, inyección intratecal de metotrexato (MTX) e irradiación craneal, y el intercambio plasmático repetido puede también realizarse.
16.3 La inmunoterapia en pulsos con metilprednisolona en dosis altas, la infusión intravenosa de gammaglobulina humana en dosis altas, la aplicación de ciclosporina A o globulina antitimocítica (ATG) lograron resultados satisfactorios.
16.4 Trasplante de células madre hematopoyéticas Fisher et al. informaron por primera vez sobre la cura del SPH familiar mediante el trasplante de médula ósea en 1986. Recientemente se ha informado que el autotrasplante de células madre hematopoyéticas periféricas y la EICH inducida por IFNγ más ciclosporina pueden mejorar la eficacia y prevenir la recaída del SPH asociado a linfoma en adultos.
16.5 Tratamiento de la infiltración del sistema nervioso central (1) Usar dexametasona diariamente durante 8 semanas. Si se trata de HPS secundario, se puede suspender el medicamento si el tratamiento mejora. Si se trata de HPS familiar, las inyecciones de dexametasona se administran cada 2 semanas durante * * * 1 año.
(2) Usar ciclosporina A después de suspender las hormonas y esperar 1 año.
(3) El etopósido (VP16) se inyecta dos veces por semana durante las dos primeras semanas y luego una vez cada dos semanas durante aproximadamente medio año.
(4) En las semanas 3, 4, 5 y 6 de tratamiento, se inyectó metotrexato intratecal (MTX) una vez por semana y se intentó un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas después de la remisión.
16.6 Precauciones durante el tratamiento Durante el proceso de tratamiento, es necesario prestar atención a los siguientes puntos:
1. La etiología de la infección viral es muy común, por lo que los inmunosupresores deben usarse con precaución. .
2. En caso de infección bacteriana o fúngica, el tratamiento antibacteriano debe realizarse a tiempo y la medicación debe ajustarse a tiempo según la sensibilidad al fármaco y la respuesta al tratamiento.
3. Para pacientes con causas desconocidas y fiebre alta, se pueden usar glucocorticoides para tratarlos, que no solo pueden reducir la fiebre, sino que también promueven la contracción del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos agrandados e inhiben la proliferación de células tisulares.
4. Las inyecciones de interferón y gammaglobulina humana son efectivas para algunos pacientes, y el trasplante de médula ósea es factible si las condiciones lo permiten.
5. Es difícil diferenciarla de la histiocitosis maligna, pudiéndose realizar quimioterapia experimental tras descartar otras posibles causas. Estos programas incluyen CHOP, etopósido (VP16), etc. , también se puede tratar con ciclosporina a, la quimioterapia no se puede utilizar como tratamiento de rutina.
El pronóstico de los 17 es bueno, la mayoría pueden recuperarse, pero los casos graves pueden ser mortales, con una tasa de mortalidad del 30 al 40%.
18 Previene la histiocitosis reactiva. Las infecciones virales son comunes en los pacientes, por lo que los inmunosupresores deben usarse con precaución.
2. Si la infección bacteriana se puede curar, la prueba de sensibilidad al fármaco se puede ajustar a tiempo.
19 fármacos relacionados: interferón, urea, vinblastina, vincristina, etopósido, tenipósido, metilprednisolona, gammaglobulina humana, ciclosporina, globulina antitimocítica, dexametasona, metotrexato.
Detecta interferón, células plasmáticas, nitrógeno ureico, actividad de las células asesinas naturales, hierro sérico y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
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