¿Qué conceptos se reembolsan por hospitalización en el hospital?
De acuerdo con la Ley del Seguro Social, siempre que se cumpla con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, gastos médicos de primeros auxilios y rescate, artículos de diagnóstico y tratamiento y estándares de las instalaciones de servicios médicos, el pago se podrá realizar desde el fondo de seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional. Entre ellos, el alcance de reembolso del seguro médico social incluye principalmente los siguientes puntos:
(1) Reembolso de medicamentos del seguro médico básico
Medicamentos de clase A y B incluidos en el seguro médico básico El alcance del pago del seguro está disponible. El reembolso está disponible.
(2) Reembolso de los conceptos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
El alcance de los conceptos de diagnóstico y tratamiento de los conceptos de pago del seguro médico básico debe determinarse de acuerdo con el "Alcance de Elementos de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico" estipulados por el estado. Si los elementos de diagnóstico y tratamiento están incluidos en la lista de gastos médicos pagados por el seguro médico básico, el asegurado puede pagar primero de su bolsillo y luego pagar de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico.
(3) Reembolso de instalaciones de servicios médicos básicos
El reembolso de instalaciones de servicios médicos bajo el seguro médico básico cubre las instalaciones de servicios de vida necesarias para las personas aseguradas durante el proceso de diagnóstico, tratamiento y atención, entre los cuales se incluyen las tarifas de cama para pacientes ambulatorios y de emergencia y las tarifas de cama para pacientes hospitalizados. El fondo de seguro médico básico no puede reembolsar algunos honorarios de transporte de referencia, honorarios de ambulancia, honorarios de incubadora de bebés, honorarios de incubadora de alimentos, honorarios de enfermería y honorarios de compañía.
2. ¿Cuál es la tasa de reembolso del seguro médico?
La tasa de reembolso del seguro médico depende de la situación del tratamiento médico ambulatorio y hospitalario. Existe una diferencia en el reembolso mínimo. monto y establecimiento de la proporción específica:
(1) Para los gastos médicos ambulatorios, la proporción de reembolso es de al menos el 70%. La línea de pago mínimo es de 1.800 yuanes para los trabajadores y 1.300 yuanes para los jubilados; las proporciones para la atención médica comunitaria son del 90% y 1.300 yuanes, respectivamente, del 80%; la proporción de reembolso para la atención médica no comunitaria es del 70%.
(2) Para los gastos médicos de pacientes hospitalizados, el índice de reembolso aumenta con el nivel del hospital y el índice de reembolso disminuye. La línea límite es de 100.000 yuanes. Según el nivel de gastos médicos, existe un. tendencia de reembolso gradiente. El costo Cuanto mayor sea el gasto horizontal real, mayor será el índice de reembolso y la línea de pago mínimo es de 1.300 yuanes.
Entre los diversos derechos de reembolso, el porcentaje de reembolso es tan bajo como 85 % y tan alto como 98,2 % (para gastos médicos de hospitalización de jubilados de más de 40.000 yuanes en hospitales de primer y segundo nivel).
Documentos a preparar para el reembolso del seguro médico infantil
(1) El seguro médico infantil proporciona cierta protección para los gastos de tratamiento, hospitalización y cirugía de los niños asegurados incurridos debido a enfermedades. una protección contra los gastos médicos incurridos por menores como hospitalización, tratamiento, cirugía y otras enfermedades causadas por ciertas enfermedades enumeradas en el seguro. El actual sistema médico básico de mi país ofrece una protección médica muy baja para los niños. Por lo tanto, se recomienda considerar algún seguro comercial para reducir los riesgos familiares. El seguro médico infantil puede reembolsar los gastos médicos de hospitalización por algunas enfermedades congénitas.
Para el reembolso del seguro médico infantil se deberán preparar los materiales: “Formulario de Inscripción”; libro de registro de domicilio original o cédula de identidad del asegurado, y comprobante del parentesco entre el asegurado y el tutor o el tutor. acta de nacimiento original del asegurado y presentar fotocopia del recibo con fotografía digital de una estación fotográfica de cédula de identidad de segunda generación aprobada por la Dirección de Seguridad Pública, con el nombre y número de cédula que conste en el recibo y fotocopia de la libreta bancaria original; del asegurado o tutor y una fotocopia proporcionada del libro de registro del hogar original del tutor o de la identificación original válida de un extranjero de Hong Kong, Macao y Taiwán (identificación permanente) y proporcionar una copia del certificado de nacimiento original emitido por la familia; departamento de planificación.
(2) El personal del seguro médico deberá implementar las restricciones específicas de uso indicadas; si los medicamentos del alcance del reembolso complementario no indican restricciones de edad específicas de uso, estarán restringidos a personas aseguradas menores de 14 años. El Fondo de Seguro Médico de Enfermedades Críticas para Estudiantes y Niños no pagará los gastos médicos incurridos por los asegurados que excedan el límite de uso. Si los medicamentos dentro del alcance del reembolso suplementario están empaquetados en envases de forma especial o artículos de primera necesidad, el Fondo de Seguro Médico para Enfermedades Críticas de Estudiantes y Niños no pagará los costos. Las normas básicas del seguro médico se aplican a los asegurados que traen medicamentos después del alta. El seguro médico para estudiantes y niños por enfermedades graves no cubrirá los medicamentos que excedan las normas. Los asegurados utilizan los artículos y medicamentos de diagnóstico y tratamiento dentro del alcance del reembolso del Seguro Médico Básico de Beijing y cumplen con las normas de uso del seguro médico básico.
Base jurídica
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28
Cumplir con los catálogos de medicamentos del seguro médico básico , los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 30
Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben pagarse con cargo al trabajo -fondo de seguro de lesiones relacionadas;
(2) debe ser asumido por un tercero;
(3) debe ser asumido por el departamento de salud pública;
(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero.
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar la compensación de un tercero.