¿Qué conceptos están incluidos en el alcance del reembolso secundario del seguro médico?
El alcance específico del reembolso secundario del seguro médico es el siguiente:
Los estándares específicos son los siguientes:
1. El reembolso secundario se refiere al seguro médico básico. seguro para residentes urbanos y rurales y el nuevo seguro médico cooperativo rural Introducir un seguro comercial y proporcionar un reembolso secundario por la carga personal después del reembolso del seguro médico. En circunstancias normales, la tasa de reembolso secundario no será inferior al 50%. El índice de reembolso se calculará en función del nivel de los gastos médicos. En principio, cuanto mayores sean los gastos médicos, mayor será el índice de reembolso;
2. del hospital Cuanto mayor es el nivel, mayor es la proporción de reembolso. Normalmente, la tasa de reembolso del seguro médico comunitario es del 35% al 45%. Sin embargo, los gastos médicos y medicamentos reportados incluyen principalmente los cubiertos por el seguro médico. Sin embargo, las instalaciones médicas y los gastos médicos fuera de la cobertura del seguro no se reembolsan y deben ser asumidos por el propio individuo. Le darán el alta después de 15 días de hospitalización y volverá a ser hospitalizada al cabo de un tiempo. Sólo paga el hospital por 15 días.
Proceso de reembolso secundario del seguro médico:
1. Reembolso de gastos ambulatorios y de sala de emergencias
El umbral de pago mínimo para clínicas médicas ambulatorias de ayuda mutua de gran monto. y las salas de urgencias para los empleados en activo es de 2.000 yuanes y de 1.300 yuanes para los jubilados. Si los gastos ambulatorios y de emergencia acumulados en un año son inferiores a 2.000 yuanes para los empleados y a menos de 1.300 yuanes para los jubilados, los asegurados los pagarán con cargo a sus cuentas personales. Si se alcanza el importe superior al umbral en un año natural, se podrá aplicar el sistema de ayuda mutua médica de gran cuantía;
2. Reembolso de gastos de hospitalización
Según normativa, actualmente. , el primer uso del sistema de asistencia médica básica en un año. Cuando el seguro médico cubre los gastos de hospitalización, el monto mínimo de pago tanto para personas activas como jubiladas es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de la segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se fija en el 50%, es decir, 650 yuanes. El pago máximo por gastos de hospitalización del fondo mancomunado del seguro médico básico en un año es actualmente de 70.000 yuanes. El índice de pago personal de los jubilados es el 60% del índice de pago personal de los empleados activos, pero la porción por debajo del estándar de pago mínimo es la misma y la pagan todos los individuos. El estándar de reembolso por hospitalización está relacionado con el nivel de la institución médica donde vive el asegurado.
En resumen, el ratio de reembolso depende del plan local y el ratio de reembolso es diferente en diferentes regiones. Tomando a Beijing como ejemplo, la tasa de reembolso del seguro secundario por enfermedad grave es del 50% para gastos de hasta 50.000 yuanes, y la tasa de reembolso para algunos seguros por enfermedad grave superiores a 50.000 yuanes es del 60%. El reembolso del seguro de enfermedades críticas se basa en los gastos médicos totales del asegurado en un año, independientemente de la enfermedad que padezca el asegurado, cuando los gastos alcanzan una determinada cantidad, se pueden reembolsar en la proporción correspondiente.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.