¿Cuáles son los tres catálogos de seguros médicos?
Los "tres catálogos" de seguros médicos definen el alcance del seguro médico básico y garantizan que los asegurados disfruten de un seguro médico básico.
1. Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico
El Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (en adelante Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico) es el fondo para seguro médico básico, seguro de accidentes de trabajo y seguro de maternidad Normas para el pago de medicamentos.
Desde el establecimiento del sistema de seguro médico básico, el antiguo Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social publicaron cuatro versiones del catálogo de medicamentos del seguro médico en 2000, 2004, 2009 y 2017 * * * respectivamente. El catálogo de medicamentos del seguro médico que se utiliza actualmente en nuestra provincia es la versión 2019 del Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico.
Las "Medidas provisionales para la gestión del uso de medicamentos del seguro médico básico" promulgadas por la Administración Nacional del Seguro Médico se implementarán el 1 de septiembre de 2020. Esta medida aclara que las siguientes ocho categorías de medicamentos no están incluidas en el catálogo de medicamentos. 1. Medicamentos con efectos nutritivos; 2. Medicamentos que contienen animales y plantas silvestres valiosos a nivel nacional; 3. Medicamentos para el cuidado de la salud; 4. Vacunas y anticonceptivos preventivos; 5. Funciones para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello, adelgazar, embellecer, Medicamentos para dejar de fumar y beber; 6. Medicamentos que no pueden cobrarse por separado debido a su inclusión en artículos de diagnóstico y tratamiento. 7. Preparaciones de vino, preparaciones de té, preparaciones de frutas diversas (excepto para niños en circunstancias especiales), preparaciones orales, preparaciones efervescentes orales; (casos especiales) Excepto por circunstancias), etc. 8. Otros medicamentos que no cumplan con las normas básicas del seguro médico.
2. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento (consumibles médicos)
1. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento
No se pagarán tarifas por el alcance de elementos de diagnóstico y tratamiento especificados por el estado, pero se pagará parte de los honorarios. Nuestra provincia adopta el método de acceso para formular un directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento, y cada región coordinadora puede formular ratios de autopago específicos.
Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento que el seguro médico no paga:
(1) Elementos de servicio: tarifas de registro, tarifas de consultas extrahospitalarias, tarifas de registros médicos, consultas honorarios, honorarios acelerados de examen y tratamiento, pase de lista, recargos quirúrgicos, honorarios de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales.
(2) Equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos: proyectos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, gafas y dentaduras postizas; , prótesis de ojos, prótesis de miembros, audífonos y otros equipos de rehabilitación; diversos equipos de cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio que no se pueden cobrar por separado de acuerdo con las disposiciones del departamento de precios provincial.
(3) Proyectos de tratamiento no relacionado con enfermedades: diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugías plásticas y ortopédicas no funcionales; diversos proyectos de pérdida, aumento de peso y aumento de altura; atención preventiva de la salud; artículos de diagnóstico y tratamiento; consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
(4) Artículos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea; corrección Cirugía; terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(5) Otros: diagnóstico y tratamiento de diversas infertilidades (embarazo) y disfunciones sexuales; diversas investigaciones científicas y proyectos de diagnóstico y tratamiento de verificación clínica.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento por los cuales el seguro médico paga parte del costo:
(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento: tomografía computarizada (TC) de rayos X , radioterapia estereotáctica (bisturí γ, bisturí de rayos X), máquina de rayos X para el corazón y angiografía (incluido el equipo de sustracción digital), resonancia magnética (MRI), dispositivo de exploración computarizado por emisión de fotón único (SPECT), Doppler color, etc. Litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica; órganos artificiales y materiales para implantes, como marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares y stents vasculares que se pueden cobrar por separado según el departamento de precios provincial.
(2) Elementos de tratamiento: hemodiálisis y diálisis peritoneal; trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, hueso y médula ósea; proyecto de perforación con láser cardíaco, inmunoterapia de células antitumorales y terapia de neutrones rápidos; .
(3) Inspección, artículos de tratamiento y materiales médicos de instrumentos y equipos médicos valiosos especificados por el departamento provincial de gestión de seguros médicos.
2. Catálogo de consumibles médicos
Existen más de 600 consumibles médicos que las instituciones médicas pueden cobrar por separado, de los cuales unos 360 están incluidos en el pago del seguro médico. Se excluyen principalmente algunos consumibles médicos no básicos, como ortopedia, cirugía plástica y trasplantes.
Los consumibles médicos que las instituciones médicas no pueden cobrar por separado no se cobrarán a los pacientes y no implican el pago del seguro médico: instrumentos convencionales y consumibles médicos de bajo valor (como toallas estériles desechables, desinfectantes, solución salina para enjuague). , suturas ordinarias, apósitos, etc.) se incluyen en los factores de costo de los servicios médicos al fijar el precio y no se cotizan por separado. Reactivos de prueba.
Consumibles por los que las instituciones médicas pueden cobrar a los pacientes: guías, catéteres, balones, stents, filtros, etc. Se utiliza para intervenciones vasculares consumibles médicos especiales necesarios durante la cirugía, como agujas de punción especiales, electrodos de ablación, agujas y accesorios de ablación, alambres guía especiales, catéteres, stents, globos, clips de titanio, dados de titanio, placas de titanio, dilatadores y dispositivos de anastomosis. , grapadoras, fijadores, etc.; lentes intraoculares, marcapasos, articulaciones artificiales, etc.
3. Alcance de las instalaciones de servicios médicos
Las instalaciones de servicios médicos se refieren a las instalaciones de servicios diarios proporcionadas por instituciones médicas designadas y necesarias para las personas aseguradas en el proceso de diagnóstico, tratamiento y atención.
El costo de las instalaciones de servicios médicos incluye principalmente las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados y las tarifas de las camas de observación para pacientes ambulatorios. Para las necesidades diarias, agua, electricidad y otros gastos que se han incluido en la tarifa de la cama para pacientes hospitalizados o la tarifa de la cama de observación para pacientes ambulatorios, el seguro médico básico ya no pagará por separado y las instituciones médicas designadas no pueden cobrar tarifas adicionales a las personas aseguradas.
Las instalaciones de servicios médicos adoptan el método de exclusión para estipular el alcance de los artículos de servicios de vida y las tarifas de las instalaciones de servicios que no se pagarán.
Cada provincia formula un catálogo de instalaciones de servicios médicos, y cada región coordinadora formula estándares de pago.
El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicios, que incluyen principalmente:
(1) Costos de transporte para pacientes ambulatorios y de emergencia (traslados);
p>( 2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos, tarifa de estufa eléctrica, tarifa de refrigerador, tarifa de compensación por daños a la propiedad pública;
(3) Tarifa de acompañamiento, enfermería tarifa, tarifa de lavado, gastos de decocción para pacientes ambulatorios;
(4) comidas;
(5) gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vida.