¿Cómo pagar el seguro médico hospitalario?

En primer lugar, las personas aseguradas deben buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en instituciones médicas designadas para un seguro médico básico, o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas con receta. El fondo de seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos incurridos por el tratamiento médico en instituciones médicas no designadas ni por la compra de medicamentos en farmacias no designadas, a menos que cumplan las condiciones prescritas, como la remisión. En segundo lugar, los gastos médicos incurridos deben cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance estándar de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago, de modo que los gastos médicos sean pagados por el seguro médico básico según sea necesario. Por el importe excedente, el seguro médico básico no pagará según la normativa. En tercer lugar, para los gastos médicos que están dentro del ámbito de pago del seguro médico básico, es necesario distinguir si pertenecen al ámbito de pago del fondo colectivo o al ámbito de pago de la cuenta personal. Los gastos médicos que están dentro del alcance del pago del fondo unificado, es decir, los gastos que superan el estándar de pago umbral del fondo unificado, serán pagados por el fondo unificado en proporción, y el límite máximo de pago es el "monto límite". Los particulares también deben cubrir parte de los gastos médicos. Todos los gastos que superen el "monto máximo" los paga el individuo o mediante un seguro médico complementario o un seguro médico comercial. Los gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo se liquidan a través de cuentas personales. Si hay un saldo en la cuenta personal, también se puede pagar parte de los gastos médicos que debe pagar el individuo dentro del alcance del pago general del fondo. Supuesto: Un empleado fue a una institución médica designada para recibir tratamiento ambulatorio dentro de un año e incurrió en gastos médicos de 200 yuanes, los gastos médicos incurridos por dos hospitalizaciones fueron 20.000 yuanes y 10.000 yuanes respectivamente, de los cuales los gastos incurridos por las dos hospitalizaciones excedieron el lista de medicamentos del seguro médico básico y elementos de diagnóstico y tratamiento de 2.000 yuanes y 10.000 yuanes; el alcance de pago de la cuenta común local se divide en pacientes ambulatorios y hospitalizados. El pago mínimo por hospitalización es de 800 yuanes la primera vez y 500 yuanes la segunda. El índice de pago del alcance general del pago es 90 y el límite máximo de pago es 20.000 yuanes. Entonces, ¿cómo se deben pagar estos gastos médicos? 1. Los gastos médicos ambulatorios se pagan directamente desde la cuenta personal. Si hay 500 yuanes en la cuenta personal del empleado y se pagan 200 yuanes, habrá un saldo de 300 yuanes. 2. Para la primera tarifa de hospitalización de 20.000 yuanes, se deben deducir 2.000 yuanes de gastos médicos más allá del alcance del pago del seguro médico básico, y luego se deducirá el pago mínimo estándar de 800 yuanes. Los gastos médicos restantes de 17.200 yuanes se pagarán con cargo al fondo general de 15.480 yuanes. 3. Para la segunda tarifa de hospitalización de 10.000 yuanes, se deben deducir 1.000 yuanes de gastos médicos más allá del alcance del pago del seguro médico básico, y luego se deduce el estándar de pago mínimo de 500 yuanes. De los 8.500 yuanes restantes en gastos médicos, 7.650 yuanes se pueden pagar con cargo al fondo unificado. Sin embargo, dado que la primera hospitalización ya ha pagado 15.480 yuanes del fondo unificado, el límite máximo de pago es de 200 yuanes. A juzgar por la carga de gastos médicos anuales del empleado, los gastos médicos totales son de 30.200 yuanes y el fondo general es de 20.000 yuanes. Las cuentas personales pueden pagar 500 yuanes y las individuales deben pagar 9.700 yuanes.

Objetividad jurídica:

El fondo del seguro médico básico está formado por un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados se acreditan en sus cuentas personales. La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se divide en dos partes: una parte se utiliza para establecer un fondo mancomunado y la otra parte se incluye en la cuenta personal. La proporción de las cuentas personales es generalmente de aproximadamente el 30% de la contribución del empleador. La proporción específica la determina la región coordinadora en función del alcance del pago de la cuenta personal y la edad del empleado. Todos los empleadores urbanos, incluidas las empresas (estatales, colectivas, de financiación extranjera, privadas, etc.), organismos gubernamentales, instituciones públicas, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados deben participar en un seguro médico básico. Las primas del seguro médico básico las pagan tanto el empleador como el empleado. La tasa de contribución del empleador se controla en aproximadamente el 6% de los salarios totales de los empleados, y la tasa de contribución de los empleados es generalmente del 2% de sus ingresos salariales. Las prestaciones del seguro médico básico incluyen el período de tratamiento médico obligatorio y los gastos médicos. 1. Determinación del período médico El período médico del empleado se determina en función de los años reales de trabajo del empleado y del número de años que ha trabajado en la empresa. El período de trabajo real es inferior a 10 años, y el período de trabajo en la unidad es inferior a 5 años y 3 meses es superior a 5 años, 6 meses; Si la experiencia laboral real es superior a 10 años y si la experiencia laboral en la unidad es inferior a 5 años, es de 6 meses para algunos empleados con enfermedades especiales (como cáncer, enfermedades mentales, parálisis, etc.); ) Si el paciente no se recupera en un plazo de 24 meses, el período de tratamiento médico podrá ampliarse adecuadamente con la aprobación de la empresa y del departamento de trabajo local.

Los salarios por licencia por enfermedad o tarifas de alivio de enfermedades y beneficios médicos de los empleados de la empresa durante el período médico se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes. En términos generales, el salario mínimo por licencia por enfermedad no puede ser inferior al 80% del salario mínimo local 2. En principio, el estándar de pago mínimo del fondo mancomunado de pagos de gastos médicos se controla en aproximadamente el 10% del promedio anual de los empleados locales. salario, y el límite máximo de pago se controla en aproximadamente el 10% del salario anual promedio de los empleados locales aproximadamente 4 veces. Los gastos médicos inferiores al umbral se pagarán desde una cuenta personal o por cuenta propia. Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos también deben asumir una cierta proporción. ¿En quién se gastará el dinero del seguro médico? 1. Seleccionar hospitales designados Además de los hospitales especializados y los hospitales de medicina tradicional china, que son hospitales designados que coordinan a todos los asegurados en la región, los asegurados generalmente pueden elegir de 3 a 5 hospitales de diferentes niveles, incluidos al menos 1 o 2 de base. hospitales. Puedes cambiar el hospital que elijas después de un año. Las personas aseguradas deben buscar tratamiento médico en hospitales designados seleccionados y pueden decidir de forma independiente comprar medicamentos en hospitales designados o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas con receta. Excepto en caso de emergencia y urgencia, el fondo de seguro médico básico no cubrirá los gastos incurridos por los asegurados en hospitales designados no seleccionados. Para alentar a los asegurados a buscar tratamiento médico en hospitales designados a nivel de base, los hospitales designados en diferentes niveles tienen diferentes proporciones de gastos médicos a cargo de los individuos. 2. Alcance de los medicamentos: El alcance de los medicamentos del seguro médico básico se ajusta principalmente a través del catálogo de medicamentos del seguro médico básico. Los suplementos nutricionales, los animales y partes de animales medicinales, el vino medicinal y los hemoderivados no pueden incluirse en la cobertura del seguro médico básico. Los gastos incurridos por el asegurado al usar medicamentos de Clase A se pagan de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. Los gastos incurridos por el asegurado al usar medicamentos de Clase B se pagan según una determinada proporción y luego se pagan de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. seguro médico. La proporción específica del pago de bolsillo personal la estipula la región coordinadora. Los gastos incurridos por el uso de piezas de medicina tradicional china, excepto los medicamentos que no están cubiertos por el fondo del seguro médico básico, deberán pagarse de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. Se puede ampliar adecuadamente el ámbito de aplicación de los medicamentos necesarios para primeros auxilios y salvamento. 3. Los artículos de diagnóstico y tratamiento y el ámbito de pago de las instalaciones de servicios médicos incluyen los artículos de diagnóstico y tratamiento dentro del ámbito de pago del seguro médico básico, como tomografía computarizada, Doppler color, litotricia extracorpórea por ondas de choque, marcapasos, hemodiálisis, trasplante de riñón, etc. , el asegurado pagará según la proporción prescrita y luego pagará según las disposiciones del seguro médico básico. El propósito de la reforma médica de China es reducir la carga sobre el Estado y permitir que la mayoría de los trabajadores reciban tratamiento oportuno a través de la coordinación social y el ajuste social. Por lo tanto, los asegurados deben conocer las disposiciones anteriores para evitar pérdidas innecesarias o retrasos en la enfermedad.