¿Cuál es el umbral de reembolso para pacientes ambulatorios tras la reforma integral del seguro médico?

Durante un año médico, la norma del deducible para la primera hospitalización de un asegurado permanece sin cambios. El umbral de pago mínimo para el fondo mancomunado del seguro médico básico de los empleados es de 200 RMB para hospitales de primer nivel, 500 RMB para hospitales de segundo nivel y 800 RMB para hospitales de tercer nivel. El umbral de pago mínimo para el fondo general de seguro médico básico es de 300 yuanes para los hospitales de primer nivel, 500 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 800 yuanes para los hospitales de tercer nivel. Para la segunda hospitalización, el deducible se reduce en un 50%; para la tercera hospitalización y posteriores, el deducible es de 100 yuanes cada vez. Los gastos médicos incurridos por pacientes con tumores malignos que sean hospitalizados varias veces para radioterapia, quimioterapia y tratamiento con medicamentos dirigidos dentro de un año médico se deducirán solo una vez. Si el momento de ingreso y el de alta no coinciden en el mismo año, se utilizará el momento de ingreso para el cálculo.

Porque los seguros médicos están regulados principalmente por pólizas locales. Restringidos por el nivel de desarrollo económico local, los estándares deducibles varían de un lugar a otro. En términos generales, el estándar del deducible está vinculado principalmente al grado del hospital: los hospitales de primer nivel tienen los deducibles más bajos, los hospitales de tercer nivel tienen los deducibles más altos y los hospitales de segundo nivel tienen el nivel medio. Algunas ciudades también han aumentado los estándares de deducibles para hospitales en otros lugares, que son más altos que los de los hospitales terciarios locales. (Algunas ciudades estipulan que los estándares de deducible para hospitales en otros lugares se comparan con los estándares de deducible para hospitales locales de primer, segundo y tercer nivel según el nivel del hospital).

Seguro médico para empleados urbanos:

1. Límite de reembolso anual para pacientes ambulatorios: 20.000 yuanes. Deducible: 1.800 yuanes para los empleados actuales, la tasa de reembolso comienza desde el 70%. 1.300 yuanes para los jubilados, con una tasa de reembolso del 85%.

2. El límite superior del reembolso anual por hospitalización: 300.000 yuanes. Línea de depósito: independientemente de si son empleados o jubilados, la primera tarifa de hospitalización comienza desde 1.300 yuanes y la tasa de reembolso comienza desde el 85%. Segunda hospitalización, a partir de 650 yuanes, tasa de reembolso: 85%.

Enfermedades críticas: La porción de los gastos médicos de bolsillo que exceda el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos de esta ciudad en el año anterior se calculará en cuotas y se pagará de forma acumulativa. La tasa de reembolso comienza desde el 50% para menos de 50.000 yuanes, y la tasa de reembolso comienza desde el 60% para más de 50.000 yuanes, sin límite superior.

Seguro médico para residentes urbanos y rurales:

1. Límite de reembolso anual para pacientes ambulatorios: 3.000 yuanes. Línea de depósito: a partir de 100 yuanes para hospitales de primer nivel, la tasa de reembolso es del 55%. La tasa de reembolso comienza a partir de 550 yuanes y el 50% se proporciona a los hospitales de nivel dos y superiores.

2. Hospitalización: 200.000. Deducible: 150 yuanes para niños, 300 yuanes para adultos 75%.

El deducible del seguro médico es el estándar de pago mínimo para la "seguridad médica básica". De acuerdo con el principio de reforma del sistema de seguro médico básico de que "los fondos de seguro médico y los asegurados corren conjuntamente con los gastos médicos de hospitalización", los asegurados en realidad deben cubrir parte de los gastos médicos de hospitalización incurridos en las instituciones médicas designadas dentro del alcance del seguro médico básico. "Catálogo". La caja del seguro médico pagará entonces según la proporción prescrita. El monto estándar de los gastos médicos de hospitalización que paga un individuo primero es el "umbral de pago" para que el fondo del seguro médico pague los gastos médicos de hospitalización del asegurado. Los gastos médicos de internación por debajo del estándar de pago mínimo correrán a cargo del paciente.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 24 El Estado establece y mejora un nuevo sistema médico cooperativo rural. Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.

Artículo 25 El Estado establecerá y mejorará el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos. El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales. Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.