Introducción a los sabañones
2 Referencia en inglés Sabañones [Aprobación de terminología médica tradicional china Comité. Terminología médica tradicional china (2004)]
Sabañones [Comité de revisión de la terminología médica tradicional china. Terminología de la Medicina Tradicional China (2013)]
3 Sabañones [1] en la Medicina Tradicional China es el nombre de la enfermedad síndrome [2]. Consulte el Método del Corazón Danxi. También conocido como congelamiento y congelación [2]. Se refiere a una enfermedad que ocurre cuando las partes expuestas son invadidas por el mal frío. Se manifiesta principalmente como hinchazón, dureza, enrojecimiento oscuro, frialdad, picazón, dolor e incluso piel de color púrpura oscuro. Es una lesión cutánea inflamatoria eritematosa localizada causada por la exposición prolongada a ambientes fríos. La congelación localizada es leve, con hinchazón local, entumecimiento, picazón, hematomas o ampollas e incluso ulceración como síntomas principales; los pacientes con congelación sistémica se encuentran en condiciones graves, que se manifiestan como hipotermia, rigidez de las extremidades e incluso muerte debido a la deficiencia de yang.
La congelación es una enfermedad común en invierno y la mayoría de los pacientes la padecen. Se cura por sí solo después de que el clima se calienta en primavera, pero es fácil recaer en el invierno siguiente.
La congelación equivale a congelación en la medicina occidental [3].
3.1 La etiología y patogénesis de los sabañones en "Surgery Xuan" registra los sabañones: "Los sabañones se ven afectados principalmente por el frío, con dolor al principio, seguido de hinchazón de la cara, manos y pies, sangrado que no No para, y fiebre cuando tiene calor. También hay personas débiles que son intolerantes. "Es causada por el frío".
Según los registros de sabañones, llagas y llagas en "Etiología": "En el. Los meses severos de invierno, el viento, la nieve, el frío y los gases venenosos pueden dañar la piel y la sangre. Es astringente, por lo que se enrojece y se hincha debido al frío, lo que puede provocar congelación”.
La congelación es Daño en la piel causado por el frío [2]. Es causada por el viento y el frío que congelan la piel y el estancamiento del Qi y la sangre [2].
Los sabañones son causados por deficiencia de yang, invasión de aire frío, mala circulación de qi y sangre, obstrucción de meridianos y estancamiento de qi y sangre.
Invierno o ambiente frío y húmedo, sumado a la habitual debilidad del Qi y la sangre, o por hambre, o después de una enfermedad, o por tiempo sedentario, menos ejercicio, el mal frío invade durante demasiado tiempo, y consume Yang Qi, lo que provoca una mala circulación del Qi y la sangre, estancamiento del Qi y estasis sanguínea, congelación e incluso pudrición de la piel. Además, el frío repentino acompañado de calor, o el calor repentino acompañado de frío, también pueden causar estasis de qi y sangre, lo que provoca úlceras. Si el mal frío es demasiado severo y el Yang Qi se consume demasiado, puede ocurrir la muerte debido al agotamiento del Yang Qi.
3.2 Sabañones Los síntomas de los sabañones ocurren principalmente en partes expuestas como manos, pies y aurículas [2]. La piel de la zona afectada está pálida al principio y gradualmente se convierte en manchas de color rojo púrpura, acompañadas de ardor, picazón o entumecimiento, pudiendo incluso ulcerarse formando llagas difíciles de curar [2].
Los pacientes con sabañones han sido atacados por el mal frío durante mucho tiempo, y sus manos y pies, aurículas, mejillas y otras partes del cuerpo aparecerán rojas, hinchadas, frías, con picazón, dolorosas e incluso moradas. y la piel negra puede ulcerarse [1].
3.3 Diagnóstico del sabañon 3.3.1 Manifestaciones clínicas típicas del sabañon El sabañon localizado se produce principalmente en partes expuestas como el dorso de las manos, los talones y las aurículas, y es mayoritariamente simétrico. En casos leves, la piel del área congelada estará pálida al principio, luego roja e hinchada, o puede haber induración o placas con bordes rojos y centros azules, con ardor consciente y entumecimiento, y ardor y picazón cuando se calienta. En casos graves, pueden aparecer ampollas o bultos de diferentes tamaños, la piel puede estar pálida o de color rojo oscuro, o volverse violeta, el dolor puede ser intenso o la sensación puede desaparecer y pueden aparecer localmente ampollas de sangre de color rojo oscuro.
Después de que la ampolla de sangre se rompe, sale pus y sangre, y el cierre es lento y a menudo demora más de 1 a 2 meses.
Si se infecta con veneno, se convertirá en gangrena húmeda. Todo el cuerpo puede estar acompañado de fiebre, escalofríos e incluso síndrome de invaginación.
Las personas con sabañones generalizados pueden experimentar escalofríos al principio, luego sentir letargo, debilidad, visión borrosa, alucinaciones, somnolencia y pérdida del conocimiento. Su temperatura corporal disminuye gradualmente, sus pupilas están dilatadas, sus reflejos luminosos son lentos. y su respiración se vuelve difícil. El pulso es superficial, el pulso es débil y la respiración y los latidos del corazón pueden incluso detenerse y provocar la muerte.
3.3.2 Clasificación de la congelación Según la gravedad de la congelación, se divide en tres grados.
Grado I (sabañón eritematoso): La epidermis se daña y la piel se enrojece, duele y pica.
Segundo grado (sabaño ampolla): El daño llega a la dermis, apareciendo primero enrojecimiento e hinchazón, y luego ampollas o ampollas de sangre de diferente tamaño, con entumecimiento local y dolor intenso.
Grado III (sabañón necrotizante): la piel está dañada en todo su espesor y, en casos graves, la capa subcutánea, los músculos o las extremidades enteras pueden estar necróticos. Generalmente, las ampollas aparecen de 3 a 7 días después de la lesión, el movimiento de las extremidades es limitado, las lesiones son de color negro púrpura y el edema y el dolor circundantes son evidentes. Aproximadamente 7 días después, apareció gangrena seca y el área afectada perdió completamente sensación y función. Después de aproximadamente 2-3 semanas, el tejido necrótico congelado se separa del tejido normal.
3.4 Enfermedades que deben diferenciarse de los sabañones 3.4.1 La erisipela es común en los trabajadores de la carne y la pesca. Aparece enrojecimiento escamoso e hinchazón de color rojo intenso en los dedos o el dorso de las manos, acompañado de picazón y dolor, pero. está migrando, generalmente 2 Desaparece por sí solo en aproximadamente una semana y no se pudre.
3.4.2 El eritema multiforme se presenta principalmente en el dorso de manos y pies, palmas, plantas y cara. Las lesiones cutáneas son eritemas y ampollas, típicamente eritema del iris, a menudo acompañadas de síntomas como fiebre y dolor articular.
3.5 Tratamiento de los sabañones El tratamiento de los sabañones debe consistir en calentar el yang y disipar el frío, y armonizar el Yingwei [2]. Tome la decocción Danggui Sini por vía oral [2]. El ungüento Tie Yang o el vino Hongling se pueden utilizar externamente [2]. También puedes utilizar jugo de jengibre y decocción de ají para enjuagar el área afectada [2]. Para las úlceras y el dolor, aplique el ungüento Yuhong externamente [2].
3.5.1 Diferenciación y tratamiento del síndrome 3.5.1.1 Sabañones tipo coagulación por frío y estasis sanguínea se refiere a coagulación por frío y estasis sanguínea, entumecimiento local y dolor por frío, color de piel púrpura o rojo oscuro, hinchazón y bultos, o ampollas, picazón y manos y pies fríos.
3.5.1.1.1 Los síntomas incluyen escalofríos, extremidades frías, tez pálida y luego enrojecimiento, ardor o picazón, entumecimiento o aparición de ampollas, bultos, piel de color morado oscuro, embotamiento o desaparición de la lengua; la capa es clara y blanca, y el pulso es fino.
3.5.1.65438 La coagulación por frío, el estancamiento del qi y la estasis sanguínea harán que el color de la piel se enrojezca, se hinche y se vuelva púrpura; el qi y el estancamiento de la sangre causarán dolor, picazón, entumecimiento o incluso ninguna sensación. . Una lengua pálida con saburra blanca y un pulso fino son signos de una fría invasión maligna.
3.5.1.1.3 Método de tratamiento: Calentar el yang y dispersar el frío, armonizando el Yingwei.
3.5.1.1.4 Suma y resta de Decocción Danggui Sini.
3.5.1.2 Sabañones del tipo deficiencia de yang frío se refiere a la deficiencia de yang frío, que se caracteriza por escalofríos, extremidades frías, entumecimiento, alucinaciones, confusión, somnolencia, respiración débil e incluso confusión. con revestimiento blanco.
3.5.1.2.1 Los síntomas incluyen escalofríos, extremidades frías, fatiga, letargo, respiración débil; lengua pálida con saburra blanca y pulso profundo y filiforme.
3.5.1.2.2 El análisis dialéctico muestra que la invasión del mal frío dañará el Yang Qi, y la lucha ortogonal del Qi maligno provocará escalofríos cuando el Yang Qi disminuya, estará cansado y con sueño; su respiración será débil; si Yang Qi no tiene calor, las extremidades se sentirán frías; una lengua pálida con una capa blanca y un pulso profundo y débil son signos de un frío fuerte y un yang débil.
3.5.1.2.3 Métodos de tratamiento: Restaurar Yang y rescatar Ni, calentar meridianos y desbloquear meridianos.
3.5.1.2.4 Fórmula de tratamiento decocción de Sini más decocción de ginseng.
3.5.1.3 Sabañones de tipo frío y calor se refiere al síndrome de sabañones causado por el calor derretido por condensación de frío. Se manifiesta como necrosis local después de la congelación, ulceración de la herida y secreción de pus, enrojecimiento circundante, hinchazón y. negrura, empeoramiento del dolor, fiebre y cavidad bucal seca, lengua roja, saburra amarilla, pulso rápido [3
3.5.1.3.1 Síntomas: El área afectada está de color rojo oscuro e hinchada, incluso ardiendo, pudriéndose y supurando; aversión al frío, fiebre, boca seca; lengua roja, saburra amarilla, pulso fino;
3.5.1.3.2 El análisis dialéctico muestra que el mal frío invade, el qi y la sangre se estancan, y con el tiempo el calor cambia, los males externos son severos, los males compiten entre sí y el frío y el calor se odian; el calor daña los fluidos corporales y provoca sequedad en la boca. No es tan bueno como la carne podrida, pero está roja, hinchada, podrida y chorreando pus, una lengua roja con saburra amarilla y un pulso fibroso y rápido son signos de maldad excesiva; calor.
3.5.1.3.3 Tratamiento: eliminar el calor y desintoxicar, regular el qi y activar la circulación sanguínea.
3.5.1.3.4 Tratamiento con receta: Decocción de Simiao Yong'an más Astrágalo, Dibing y Gongying. Si el dolor es intenso, agregue cilantro, incienso y mirra.
3.5.1.4 Sabañones con deficiencia de qi y tipo de estasis sanguínea (sabaños con deficiencia de qi y tipo de estasis sanguínea) se refieren a sabañones con síntomas comunes de deficiencia de qi y estasis sanguínea, que se manifiestan como fatiga, dificultad para respirar, pereza. , tez pálida y superficie irregular de la herida Enrojecimiento, hinchazón y enrojecimiento oscuro alrededor de la herida, entumecimiento, lengua pálida, pulso débil o filiforme [
3.5.2 Si el tratamiento externo no funciona, puede utilizarlo. tallos de berenjena, tallos de pimiento o Ai Qi, cáscara de calabaza encerada y decocción de canela. Remojar en agua 10 g, 1 a 2 veces al día, 30 minutos cada vez.
Para heridas rotas, puedes usar Purple Sore Ointment y Huadu San Ointment.
Para sabañones de I y II grado, aplicar solución de alcohol de pimienta al 10% o pomada para sabañones dos veces al día y vendar. Para ampollas más grandes, primero se debe extraer el líquido de las ampollas y luego se deben aplicar los medicamentos mencionados anteriormente. Si hay erosión tóxica local o úlcera, se recomienda aplicar pomada roja externa o pomada de berberina, 65.438 0 veces al día: Además, se pueden decoccionar en agua 90 g de ramas de morera, 30 g de regaliz o 30 g de regaliz y gansui. , ahumado y luego remojado 2 veces al día. Sigue siendo la suavidad del vino Hongling lo que no rompe la congelación.
Utilice alcohol al 75 % o Siomin para desinfectar la piel alrededor del área afectada, succione el líquido de la ampolla y luego envuélvala con una gasa con ungüento rojo para mantenerla caliente. Cuando se produzca ulceración, mézclelo con Jiuyidan y aplíquelo externamente y cambie el vendaje una vez al día. Si el tejido necrótico se disuelve, se debe realizar un desbridamiento. Una vez que la capa de piel se haya eliminado por completo, se debe aplicar externamente un ungüento rojo mezclado con polvo Shengji.
3.5.3 Los pacientes con congelación sistémica grave tratados con otras terapias deben tomar medidas de primeros auxilios. En primer lugar, debemos sacarlos rápidamente del ambiente frío, quitarles la ropa, los zapatos y los calcetines fríos y mojados, y darles bebidas calientes, té caliente y vino caliente. La respiración artificial, el suministro de oxígeno y el tratamiento antichoque son factibles según la afección. Para un recalentamiento rápido de pacientes congelados, se recomienda remojar al paciente en agua tibia a 38 °C ~ 42 °C durante más de 20 minutos hasta que el lecho ungueal del dedo de la mano (dedo del pie) se enjuague y se pueda sentir la lengua durante aproximadamente 65.438 00 minutos, y luego se saca para secar y mantener caliente. Debe combinarse con inyección intravenosa de solución de glucosa, etc. , y la temperatura del líquido debe ser de 25 ℃ ~ 32 ℃ para reponer el azúcar y los electrolitos. Está prohibido frotar con nieve, hornear al fuego o bañarse en agua fría.
3.6 Prevención de los sabañones La clave para prevenir los sabañones es prestar atención a mantener el calor frente al frío y realizar las actividades adecuadas [2].
1. Realizar ejercicios resistentes al frío en la vida diaria, como lavarse la cara y los pies con agua fría o nadar en invierno.
2. Cuando trabaje en un ambiente frío, mantenga las extremidades calientes y secas.
3. Proteger las partes expuestas como manos, pies, orejas, nariz, etc., y los zapatos y calcetines no deben quedar demasiado ajustados.
4. Las horas de trabajo en ambientes fríos no deben ser demasiado largas.
5. No es aconsejable calentar ni hornear inmediatamente después de congelar para evitar ulceraciones y llagas.
4 La congelación en la medicina occidental es similar a la "congelación" y al "sabañón" registrados en la literatura de la medicina tradicional china.
4.1 Nombre en inglés sabañones
4.2 Alias kibe se utiliza para pernio; virus de la inflamación del sabañones
4.3 Clasificación de dermatología>enfermedad física de la piel>Resfriado enfermedades de la piel
4.4 Número ICD T69.1
4.5 Epidemiología Una enfermedad común en invierno, la mayoría de los pacientes tienen sabañones. Se cura por sí solo después de que el clima se calienta en primavera, pero es fácil recaer en el invierno siguiente. Actualmente no hay otra descripción de contenido relacionado.
4.6 Causa de la enfermedad El frío es la principal causa de esta enfermedad. Los factores que pueden aumentar la conducción y convección del frío pueden favorecer la formación de esta enfermedad, como la humedad, la velocidad del viento, etc. Además, la menor adaptabilidad de los tejidos corporales al frío también juega un papel muy importante en el desarrollo de esta enfermedad.
La exposición prolongada de la piel al frío puede provocar contracción de las arterias subcutáneas, parálisis prolongada y dilatación de los vasos sanguíneos, lo que provoca congestión venosa, telangiectasias con aumento de la permeabilidad y filtración de plasma en los espacios de los tejidos para provocar enfermedades. . A esto pueden contribuir los cambios bruscos de temperatura y humedad, el aire húmedo, la sudoración excesiva de manos y pies, la mala circulación sanguínea periférica, la anemia, la falta de ejercicio y los zapatos y calcetines ajustados. La congelación es más común en niños, mujeres jóvenes o personas que permanecen sentadas durante largos períodos de tiempo.
4.7 Los síntomas típicos de las lesiones cutáneas son cubierta de dedos localizada, del tamaño de un frijol, hinchazón de color rojo púrpura y parches de edema o induración, bordes poco claros, bordes de color rojo brillante, centro azul-violeta, superficie tensa y brillante. , frío al tacto y difícil de presionar. Se desvanece más tarde y se recupera lentamente después de que se elimina la presión. Los sabañones son eritemas y ulceraciones congestivos localizados causados por el frío y la humedad prolongados. Suele aparecer en los dedos de las manos, dorso de las manos, dedos de los pies, empeines, bordes de los pies, aurículas, punta de la nariz, etc. , y a menudo aparecen simétricamente. Al principio aparecieron localmente manchas de edema de color púrpura oscuro con límites poco claros, la presión disminuyó y estaban húmedas al tacto. Se siente entumecido en la etapa inicial y pica gradualmente, lo que empeora después del calentamiento. En casos severos, pueden aparecer ampollas, que pueden romperse y formar úlceras. El curso de la enfermedad es prolongado, a menudo ocurre en el solsticio de invierno y termina en una cálida primavera.
4.8 La patogénesis del resfriado provoca vasoconstricción cutánea, isquemia e hipoxia cutánea local y trastornos metabólicos. La parálisis y dilatación vascular prolongada, la congestión y la fuga de plasma provocan edema tisular local, formación de ampollas, necrosis tisular y formación de úlceras. La humedad y la velocidad del viento pueden acelerar la disipación del calor de la superficie corporal, por lo que la incidencia de sabañones en zonas húmedas y ventosas en invierno es mayor que en zonas secas. Además, las causas de esta enfermedad suelen ser trastornos de los nervios autónomos, suministro deficiente de sangre a las extremidades, zapatos y calcetines ajustados, sudoración excesiva de manos y pies, falta de ejercicio, desnutrición, anemia y algunas enfermedades crónicas.
4.9 Las manifestaciones clínicas típicas de los sabañones son yemas de los dedos localizadas, del tamaño de habas, parches hinchados de color rojo púrpura oscuro, edema o induración, con límites poco claros, bordes rojo brillante, centro púrpura azulado y tensión y Superficie brillante Se siente fría al tacto, desaparece después de aplicar presión y se recupera lentamente después de eliminar la presión. En casos graves, la hinchazón se intensifica y se pueden formar ampollas en la superficie que contienen un líquido seroso de color amarillo claro o sanguinolento. Después de que las ampollas revientan, se pueden formar erosión o úlceras. La polisimetría ocurre en las partes distales de las extremidades, especialmente los dedos, el dorso de las manos, los bordes de los pies, los talones, las mejillas y las aurículas, y también puede ocurrir unilateralmente. Ocurre principalmente en niños y mujeres jóvenes, especialmente aquellos con suministro deficiente de sangre a las extremidades y sudoración excesiva en manos y pies. Sensación de picazón, ardor e hinchazón. La picazón empeora después de sentir calor y quienes tienen erosión o úlceras sienten dolor. Ocurre cada invierno y se recupera por sí solo cuando el clima se vuelve más cálido, lo que prolonga el curso de la enfermedad.
4.10 Las complicaciones del sabañon incluyen picazón, ardor e hinchazón. La picazón empeora después de sentir calor y quienes tienen erosión o úlceras sienten dolor.
4.11 El examen histopatológico muestra que las lesiones cutáneas de los sabañones se manifiestan principalmente como edema dérmico, infiltración perivascular de células mononucleares, edema de la pared de los vasos sanguíneos y vacuolación, que se denomina edema velloso. La necrosis de queratinocitos es común en la parte inferior de la epidermis.
4.12 Diagnóstico En base a sus manifestaciones clínicas y su frecuente aparición en invierno, generalmente no es difícil realizar un diagnóstico.
4.13 Diagnóstico diferencial 4.13.1 El eritema multiforme también se presenta en el dorso de las manos y en los bordes de los dedos, pero el daño es polimórfico, con el típico eritema iridiscente, también conocido como lesiones en diana, con color púrpura. en el medio y morado en los bordes. Rojo, sin congestión. Después del tratamiento agudo, es más común en primavera y otoño.
4.13.2 El eritema nudoso es común en el lado extendido de la pantorrilla, con inflamación evidente y dolor intenso, sin ampollas ni úlceras, y no tiene nada que ver con la estación fría.
4.13.3 La acrocianosis es más común en mujeres adultas. Las patas son azules y moradas, la piel está fría y ligeramente hinchada, y la parte distal es de color más intenso y no se ulcera. Los síntomas son inexistentes y están presentes durante todo el año, independientemente de la estación.
4.14 El tratamiento y prevención de los sabañones se centra en fortalecer el cuerpo, especialmente los movimientos de manos y pies, para favorecer la circulación sanguínea. Se debe tener cuidado de mantener las extremidades calientes y secas. Después de congelarlo, no se debe colocar al fuego para que se seque ni remojar en agua caliente.
Lo más importante para prevenir los sabañones es mantener el cuerpo y la cara abrigados cuando llega el invierno. El tratamiento sólo puede tratar los síntomas. Debe calentar el yang, disipar el frío y armonizar el Yingwei. Puede tomar la decocción Danggui Sini, aplicar el ungüento Yang Xiening externamente o frotarlo con vino Hong Ling. También puedes usar jugo de jengibre, pimienta y otros agentes picantes y calientes para enjuagar el área afectada, lo que también se puede prevenir. Si se ha convertido en una llaga, debes elegir la pomada Yuhong para uso externo.
4.14.1 Terapia sistémica (1) Aplicación de vasodilatador: ácido nicotínico 50 ~ 100 mg, tres veces al día; cinarizina (cerebro) 25 mg, tres veces al día (nifedipina) es eficaz en casos graves; Sabañones recurrentes 20 mg, 3 veces al día, durante 8 días de lesiones en manos y pies.
(2) Vitamina E, 0,1 ~ 0,2 g, 3 veces al día.
4.14.2 Los principios del tratamiento local son reducir la inflamación, reducir la hinchazón y favorecer la circulación sanguínea local.
(1) Aquellos con lesiones cutáneas intactas: en la etapa inicial de la enfermedad, trate de remojar el sabañon en agua tibia durante 2 a 3 minutos y luego sumérjalo en agua fría durante 1 minuto, dos veces al día. día y extienda el tiempo de remojo adecuadamente para mejorar la condición de la circulación sanguínea del cuerpo. Antes de partir, puede usar tintura de pimienta (3-5 pimientos frescos, remojados en 250 gramos de alcohol 75 o vino blanco y sellados durante 7 días) 2-3 veces al día, agregar 10 alcohol de alcanfor, 10 ungüentos de alcanfor, trementina, ungüento de sabañones, miel de cerdo El ungüento de aceite (que contiene 70%) también se puede hervir con 10 gramos de cada uno de los tallos de berenjena, tallos de pimiento o Ai Qi, cáscara de melón de invierno y canela en agua 65438
(2) Si se ha roto: mojarlo con solución de ácido bórico 3 después de romperlo, y una vez que cese la exudación, aplicar ungüento de alcanfor al 10%, ungüento de sabañones, ungüento de manteca de miel y ungüento de grasa de pescado al 10%. También es eficaz para aplicación externa una pomada hecha con 60 gramos de miel y 60 gramos de manteca de cerdo mezclados con 1 cucharadita de jugo de jengibre.
4.14.3 Fisioterapia: la dosis de eritema ultravioleta se irradia de 2 a 3 veces por semana. A principios del invierno, la irradiación sobre las lesiones cutáneas tiene un mejor efecto. Irradiación local con láser de helio-neón, 2 a 3 veces/semana, de 5 a 65438±05 minutos cada vez. La electroterapia de audio, 1 vez al día, 10 veces como tratamiento, tiene un cierto efecto preventivo antes de la recurrencia cada año.
El pronóstico de 4.15 es que ocurrirá cada invierno y se curará por sí solo cuando el clima se vuelva más cálido, con lo que el curso de la enfermedad se extenderá.
4.16 Para prevenir la congelación, fortalecer el ejercicio y la nutrición, mejorar la condición física, promover la circulación sanguínea y mejorar la capacidad del cuerpo para adaptarse al frío. En las estaciones frías, se debe prestar atención al calor local. Los guantes, zapatos y calcetines no deben estar demasiado apretados, y las partes congeladas no se deben hornear ni remojar inmediatamente en agua caliente. Aplique vaselina u otros aceites en las áreas propensas a resfriarse. piel. Masajes tópicos frecuentes y baños de agua tibia para mejorar la circulación sanguínea.
4.17 Medicamentos relacionados: oxígeno, niacina, cinarizina, nifedipina, vitamina E, alcanfor, ácido bórico, grasa de pescado, decocción de Sini.
4.18 Exámenes relacionados de niacina y vitamina E
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