Antes del seguro, también existía el cáncer. ¿Por qué algunas personas pagan y otras no?
Caso 1: Se descubrió cáncer de mama al mes y medio de contratar el seguro.
Los días 16 y 10 de septiembre, el asegurado A solicitó un seguro de cirugía. Una vez finalizado el período de espera por baja por enfermedad, le encontraron un bulto en el seno izquierdo. Posteriormente, acudió al hospital para ser examinada el 16 de junio y le diagnosticaron cáncer de mama. En junio de 2010, fue sometida a una cirugía para extirpar el tumor de la mama izquierda y el ganglio linfático centinela, y se le realizó un implante artificial. Solicitó una compensación a la compañía de seguros, pero después de revisar su historial médico, rechazó la compensación por cáncer de mama antes de contratar el seguro. Después de la evaluación por parte del centro de evaluación, se decidió que la compañía de seguros no necesitaba pagar la reclamación de seguro de más de 90.000 yuanes reclamada por el asegurado.
Caso 2: Se diagnosticó cáncer de hígado y metástasis óseas tras contratar un seguro durante más de 3 meses.
A finales de 2015, el asegurado B adquirió un seguro de invalidez (rebautizado como seguro de invalidez) y un seguro médico. Una semana después, fue al hospital para un chequeo por dolor de espalda y el médico diagnosticó que se trataba de un tirón deportivo. En abril de 2016, debido a dolores de espalda y cadera, después de un examen detallado por parte de los médicos, le diagnosticaron cáncer de hígado, cáncer de hueso metastásico en el hueso ilíaco derecho y múltiples metástasis óseas.
Después de ser hospitalizado varias veces, su condición se volvió cada vez más grave. Quedó discapacitado debido a la función hepática y otros daños, por lo que solicitó un seguro de invalidez y reclamaciones de seguro médico. Aunque el asegurado B no tenía registros de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad antes de contratar el seguro, la compañía de seguros, cuando su tumor creció hasta 15 cm, concluyó, a partir del momento natural de aparición del cáncer de hígado, que tenía cáncer antes de contratar el seguro, por lo que el seguro la empresa no pagaría la reclamación. b murió poco después de solicitar la evaluación y los padres continuaron comentando. Como resultado, por un lado, el jurado coincidió en que había cáncer antes de contratar el seguro, pero por otro lado, evaluó que la compañía de seguros tuvo que pagar cerca de 6,5438 millones + 0,2 millones.
Caso 3: No me enteré del cáncer colorrectal en estadio III hasta dos meses y medio después de contratar el seguro.
65438+A finales de julio de 2006, el asegurado C solicitó un seguro contra el cáncer, un seguro de invalidez (rebautizado como seguro de invalidez), un seguro médico, un seguro de lesiones graves y otras pólizas. Dos meses y medio después fui al médico por molestias gastrointestinales, pérdida de peso, sangre en las heces, etc., e inmediatamente me diagnosticaron cáncer colorrectal. Después de la cirugía, le diagnosticaron cáncer colorrectal en etapa III. Después del tratamiento y el alta, solicitó los beneficios del seguro.
Después de revisar los registros médicos, la compañía de seguros consideró que el asegurado C había violado la obligación de notificar al seguro al visitar al médico dos veces debido a "sangre en las heces, hemorroides, gastroenteritis infecciosa, colitis" y otros motivos. Unos meses antes de solicitar el seguro, el asunto no revelado estaba causalmente relacionado con el cáncer colorrectal, por lo que se rechazó la compensación y se rescindió el contrato. El caso fue resuelto por el centro de evaluación y exigió que se realizaran casi 2 millones de pagos de seguro para restablecer la validez de la póliza.
Durante la evaluación de los tres casos, los médicos consultores consultados consideraron que el asegurado debería haber contraído cáncer antes de contratar el seguro. ¿Por qué la compañía de seguros no cumple plenamente con su reclamación de no indemnización por enfermedades previas al seguro en virtud del artículo 127 de la Ley de Seguros de que la compañía de seguros violó su obligación de notificación?
La razón clave está en el artículo 127 de la "Ley de Seguros": "Si la asegurada está enferma o embarazada en el momento de la celebración del contrato de seguro, el asegurador no es responsable del pago del importe asegurado por enfermedad o parto. ."
Según el dictamen de la decisión de tasación, las razones legislativas para la identificación de la enfermedad antes del seguro: el artículo 127 de la Ley de Seguros revela claramente: "El seguro médico está relacionado con la salud nacional y la seguridad social. disponer que cuando la asegurada esté enferma o embarazada, aún es posible celebrar un contrato de seguro médico para lograr resultados significativos, pero el asegurador no es responsable de pagar el monto del seguro por la enfermedad o el parto para no aumentar la carga de la prima. a todos los asegurados.”
Con el fin de proteger al asegurado de buena fe, el término “el asegurado ya padece una enfermedad” mencionado en este artículo debe interpretarse de manera restrictiva, ya que la enfermedad es visible. signos, y objetivamente el asegurado no puede atribuirlo a desconocimiento (Sentencia de la Corte Suprema N° 89 de 1990).
(Fuente: Shutterstock)
Desde un punto de vista objetivo, ¡saber o no es la "clave"! Conocimientos divulgados por los registros de pacientes con cáncer de mama.
En el expediente médico de la aseguradora A que padecía cáncer de mama, se quejaba con el médico: "Sentía que tenía un bulto en el seno izquierdo que le duró de 6 a 7 meses. Esto demuestra ese seno". el cáncer ha sido diagnosticado antes de contratar el seguro está presente y tiene signos visibles. Objetivamente hablando, el asegurado A no puede culparla por no saberlo.
Los asegurados contra el cáncer de hígado no lo sabían antes de contratar el seguro.
El asegurado B padece cáncer de hígado, cáncer de hueso ilíaco derecho y múltiples metástasis óseas. El asesor médico consultado por el centro de tasación consideró por los registros médicos que no existía ningún registro de enfermedad antes de contratar el seguro, y Tuvo dolor de espalda después de contratar el seguro. Debería ser cáncer de hígado. Síntomas después de metástasis en el ilion. El cáncer de hígado existía antes de contratar el seguro, pero es posible que no haya signos visibles en ese momento, por lo que es difícil determinar que B sabía objetivamente que tenía cáncer cuando contrató el seguro.
Si un paciente con cáncer colorrectal dispone de sangre antes de contratar el seguro, es imposible acreditar sus conocimientos.
En cuanto al asegurado C, había buscado tratamiento médico por sangre en las heces, hemorroides, inflamación gastrointestinal y otros motivos antes de contratar el seguro. Se trata de si hubo incumplimiento de la obligación de informar. y si padecía cáncer colorrectal antes de contratar el seguro. En respuesta a la consulta anterior, el centro de evaluación consultó a un consultor de suscripción profesional y consideró que los nombres de las enfermedades diagnosticadas por el médico durante el tratamiento médico eran hemorroides, gastroenteritis transmisible y colitis. El asegurado no podía saber que era así. cáncer colorrectal y los elementos sobre los que se debe preguntar en el libro del seguro también estaban No figura el nombre de la enfermedad diagnosticada por el médico. Según el deber de informar, el tomador C no lo violó.
Después de consultar con un médico, se determinó que el tumor de 9 cm había existido durante aproximadamente 1,5 a 2 años, y los síntomas de obstrucción intestinal tardaron dos meses y medio en aparecer. Más tarde, fui al hospital y me diagnosticaron cáncer colorrectal. No lo sabía por la apariencia anterior, pero había estado en el hospital dos veces antes debido al seguro. El médico me dijo que eran sólo hemorroides y que las hemorroides sangraban. El asegurado C dijo que no sabía que tenía cáncer colorrectal cuando contrató el seguro, lo que debería ser creíble.
Que lo sepas o no depende del criterio de tu asesor médico. Si el historial médico del asegurado A no le dice al médico que ha sentido un bulto durante 6 a 7 meses, ¿el centro de evaluación fallará a su favor? ¡incierto!
El asegurado D se hizo una radiografía en el centro de salud antes de contratar el seguro en 106, y contrató un seguro médico y un seguro de accidentes graves cinco meses después. Unos días después, fue al hospital para un chequeo y le diagnosticaron cáncer de mama primario en el seno izquierdo. El tamaño del tumor era de 2,2 × 1,6 × 1,2 cm. La compañía de seguros dijo que según el tiempo de aparición natural. cáncer de mama, el cáncer existía mucho antes de contratar el seguro. Mujer D reclamó. Sin embargo, el consultor médico del centro de evaluación consideró que "normalmente debería poder palpar un tumor de 2 centímetros" y que la mujer D ya debería saber que tiene un tumor.
El asegurado E también compró un seguro médico y un seguro contra lesiones graves en 106. Ocho meses después de comprar el seguro, le diagnosticaron cáncer de mama en etapa III y se sometió a una cirugía para extirpar un tumor de 2,9 × 2,5 × 2 cm. Las compañías de seguros también afirmaron que el cáncer estaba presente antes de que se contratara la póliza. El consultor médico del centro de evaluación dijo que es posible que el tumor ya estuviera presente antes de contratar el seguro, pero que es posible que no haya signos visibles en el exterior. "No toqué con cuidado ni hice ultrasonido ni * * *.
Uno dijo que los pacientes con tumores pueden sentirlo ellos mismos, y el otro dijo que tal vez no lo sepan sin los rayos X y la palpación del médico. Informado o no, dijo el consultor médico Calcular.
Pregunte y responda preguntas escritas con el mayor cuidado posible. Las cinco situaciones anteriores son evaluadas por el centro de evaluación No. 107. La situación de las disputas por enfermedades ante el seguro es similar. Y los resultados son felices y tristes.
Debido a que la mayoría de los asegurados no quieren tener disputas o demandas en el futuro al comprar un seguro, deben verificar y responder las preguntas cuidadosamente, y es mejor saber más. sobre ellos, además de las consultas por escrito, aunque la compañía de seguros puede incumplir su responsabilidad sin avisarte, todavía se puede alegar que no compensarás la enfermedad antes de contratar el seguro. Tenga cuidado. En cuanto a la disputa por la reclamación, parece que todavía hay algo de suerte en cuanto a si el centro de tasación la apoyará.
(Fuente: 65438+2007 No. 583, 710, 947). , 977, 1024)
(El autor de este artículo es Li Boquan, el editor en jefe aquí)
& ltEsta columna refleja opiniones de expertos y no representa nuestra posición>