Regulaciones del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Jilin, alcance del reembolso del seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad de Jilin
1. Objetivo general
Con el fin de establecer de manera integral un sistema de seguridad médica para los residentes urbanos y rurales, implementaremos un seguro de enfermedad grave para los residentes urbanos y rurales sobre la base de un seguro básico. seguro médico y nueva atención médica cooperativa rural, y esforzarse por proporcionar básicamente un seguro médico básico en aproximadamente tres años. Establecer un sistema de seguro de enfermedades críticas que cubra a los residentes urbanos y rurales de toda la provincia para resolver eficazmente el problema de los residentes urbanos y rurales que caen y regresan. a la pobreza debido a la enfermedad.
2. Principios básicos
(1) Adhiérase a las personas y haga arreglos generales. Priorizar la protección de los derechos e intereses de las personas en materia de salud, aprovechar plenamente el papel sinérgico y complementario del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica para enfermedades importantes y graves, fortalecer la conexión entre sistemas y mejorar eficazmente el nivel de tratamiento y protección de enfermedades graves para residentes urbanos y rurales.
(2) Adherirse al liderazgo gubernamental y al funcionamiento profesional. El gobierno es responsable de la formulación, organización y coordinación de políticas básicas, la recaudación y gestión de fondos y el fortalecimiento de la supervisión y la orientación. Utilizar las ventajas profesionales de las instituciones de seguros comerciales para apoyar a las instituciones de seguros comerciales en la realización de seguros de enfermedades críticas, aprovechar plenamente el papel de los mecanismos del mercado y mejorar la eficiencia operativa, la calidad del servicio y el nivel del seguro de enfermedades críticas.
(3) Cumplir con la planificación general y el avance integral. Con base en el nivel de desarrollo económico y las capacidades de seguridad de la provincia, formularemos medidas de implementación unificadas para el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, coordinaremos la planificación y el diseño general, y estableceremos un mecanismo de seguro de enfermedades críticas estable y a largo plazo.
(4) Insistir en derechos y responsabilidades claros y asumir riesgos. Fortalecer la conciencia y la función de la asistencia social mutua y formar un mecanismo para que el gobierno, las instituciones de seguros y los individuos compartan conjuntamente el riesgo de enfermedades graves. De acuerdo con los principios de mantenimiento del capital, bajas ganancias y equilibrio de ingresos y gastos, establecer y mejorar el sistema de acceso, salida y supervisión de las instituciones de seguros de enfermedades críticas para garantizar la seguridad de los fondos y lograr el desarrollo sostenible del seguro de enfermedades críticas. .
Tres. Mecanismo de Financiamiento
(1) Estándares de financiamiento. Según los cálculos, el estándar de financiación para el seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales en 2013 se determinó en 60 yuanes para los residentes urbanos y 50 yuanes para los residentes rurales. A medida que aumenta el nivel de protección, los estándares de financiación pueden aumentarse adecuadamente.
(2) Origen de los fondos. Se retirará una cierta cantidad del saldo del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y del nuevo fondo de seguro médico cooperativo rural como fondo de seguro de enfermedades críticas que las áreas con saldo insuficiente o nulo se resolverán en su conjunto al financiar a los residentes urbanos; seguro médico y nueva atención médica cooperativa rural. En 2013, el fondo de seguro de enfermedades críticas se retiró por primera vez de los fondos de subsidio per cápita para residentes urbanos y rurales en 2013, y luego extrajo uniformemente 20 yuanes per cápita para los residentes urbanos y 10 yuanes per cápita para los residentes rurales del saldo para comprar. seguro de enfermedades críticas.
(3) Nivel de coordinación. Se determina que el nivel de coordinación del seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales es la coordinación a nivel provincial, y el seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales opera por separado.
Cuarto, contenidos protegidos
(1) Objeto de protección. Quienes participen en el seguro médico básico para empleados y residentes urbanos y en el nuevo seguro médico cooperativo rural (combinado) pueden disfrutar de un seguro de enfermedades críticas. En una etapa inicial, se lanzarán seguros de enfermedades críticas y nuevos seguros médicos cooperativos rurales para residentes urbanos.
(2)Estándares de garantía. Cuando el asegurado (coasegurador) incurre en gastos médicos elevados, el seguro de enfermedades críticas compensará los gastos médicos calificados que deben ser asumidos por el individuo después de ser reembolsados por el seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural. El ratio de compensación irá alcanzando progresivamente más del 50% de los gastos médicos reales de hospitalización legal a cargo del individuo.
(3) Nivel de protección. Para los gastos médicos de hospitalización de los residentes urbanos asegurados, la parte de desembolso anual supera los 8.000 yuanes, y el total del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural supera los 5.000 yuanes. Se utilizan gastos de bolsillo individuales superiores a 8.000 yuanes y 5.000 yuanes. como base de compensación (la base de compensación anual por hospitalización se calcula de forma acumulada). El porcentaje de reembolso se aumentará por etapas, de modo que el 50% de la base de compensación de reembolso supere entre 0 y 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes); 5-654,38 millones de yuanes (incluidos 654,38 millones de yuanes) se reembolsarán 80 yuanes; No hay límite en el monto del reembolso. El nivel de protección se ajustará año tras año y se anunciará al público.
Después de la implementación del seguro de enfermedades críticas para la asistencia médica urbana y rural, el alcance de la medicación, el diagnóstico y el tratamiento de la asistencia médica urbana y rural se implementará de acuerdo con las políticas y regulaciones pertinentes del seguro médico básico y seguro de enfermedades críticas respectivamente.
Verbo (abreviatura de verbo) modo de emprender
(1) Modo de emprender. De acuerdo con la situación actual del seguro médico de los residentes urbanos y rurales y del nuevo seguro médico cooperativo rural, en la actualidad, el seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales y el seguro de enfermedades críticas de los agricultores asegurados son asumidos respectivamente por instituciones de seguros médicos y adquiridos servicios de empresas comerciales. Instituciones de seguros Estamos explorando activamente métodos de realización científicos y estandarizados. Mejorar continuamente la eficiencia operativa, el nivel de servicio y la calidad del seguro de enfermedades críticas.
(2)Método de licitación. Para adquirir servicios de instituciones de seguros comerciales, la institución de seguros comerciales que asume el seguro de enfermedades críticas debe ser seleccionada mediante licitación gubernamental. El Grupo Líder Provincial de Reforma Médica encomendó a la agencia licitadora la selección de la compañía de seguros comercial para llevar a cabo el proyecto.
(3) Firma de contrato. Una vez determinada la selección de la unidad de empresa de seguros comercial, de acuerdo con la política básica del seguro provincial de enfermedades críticas, el gobierno municipal (estatal), el Comité de Gestión de la Montaña de Changbai y el gobierno del condado (ciudad) encomiendan a las nuevas instituciones médicas cooperativas rurales provinciales firmar contratos con las instituciones de seguros comerciales ganadoras. Los ingresos por primas de seguros de enfermedades críticas proporcionados por instituciones de seguros comerciales están exentos del impuesto comercial de acuerdo con la normativa vigente.
(4) Mecanismo de regulación. De acuerdo con los principios de equilibrar los ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, se establecerá un mecanismo de ajuste de la carga de riesgo para el gobierno y las instituciones de seguros comerciales.
6. Procedimiento de Reembolso
(1) Hospitales designados. Los hospitales designados para el seguro médico básico para residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural también son hospitales designados para el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, y no se agregarán nuevos hospitales designados para el seguro de enfermedades críticas. Los pacientes asegurados (combinados) disfrutan de servicios de liquidación en tiempo real para seguros de enfermedades críticas en hospitales designados cuando están hospitalizados.
(2) Método de liquidación. Cuando los gastos de hospitalización de pacientes asegurados (combinados) entren en el alcance de reembolso del seguro de enfermedades críticas, el sistema de información de la unidad patrocinadora mostrará y notificará automáticamente al paciente o a sus familiares. Una vez que el paciente sea dado de alta del hospital, las primas del seguro por enfermedades graves se liquidarán inmediatamente. Las agencias responsables del reembolso del seguro de enfermedades críticas deben pagar por adelantado las tarifas a los hospitales designados.
(3) Buscar tratamiento médico en otros lugares. Si los pacientes asegurados necesitan buscar tratamiento médico en otros lugares de la provincia, deberán seguir las normas básicas de derivación médica. Los pacientes que no sean remitidos de acuerdo con las normas básicas de derivación médica no podrán disfrutar de un seguro de enfermedades críticas. Al mismo tiempo, debe informar a la agencia de seguros de enfermedades críticas del lugar donde está asegurado, y la persona pagará los gastos requeridos por adelantado y se reembolsarán después de la revisión por parte de la agencia de seguros de enfermedades críticas local.
Siete. Supervisión y gestión
(1) Fortalecer la supervisión de los seguros de enfermedades críticas llevada a cabo por las instituciones de seguros comerciales. Todos los departamentos pertinentes deben desempeñar sus respectivas funciones y cooperar entre sí para proteger eficazmente los derechos e intereses del asegurado (nombres conjuntos). Las oficinas de reforma médica en todos los niveles deben hacer un buen trabajo en coordinación, supervisión y gestión generales. Los departamentos de gestión sanitaria de todos los niveles supervisan e inspeccionan los seguros comerciales mediante controles aleatorios diarios y establecen canales de aceptación de quejas. Deben tomar la iniciativa de rescindir contratos y cancelar la cooperación; En caso de incumplimiento del contrato u otro daño grave a los derechos e intereses del asegurado (nombres conjuntos), la cooperación podrá terminarse o terminarse anticipadamente y la responsabilidad se investigará de acuerdo con la ley. Las autoridades reguladoras de seguros deben hacer un buen trabajo en la revisión de calificaciones, la calidad del servicio y la supervisión comercial diaria, y fortalecer la solvencia y la supervisión del comportamiento del mercado. El departamento financiero debe aclarar los gastos financieros correspondientes y los métodos contables para utilizar los fondos del seguro médico básico para comprar seguros de enfermedades críticas de instituciones de seguros comerciales y fortalecer la gestión de fondos. El departamento de auditoría lleva a cabo auditorías estrictas de acuerdo con la normativa.
(2) Fortalecer el control sobre las instituciones médicas y los gastos médicos. El departamento de salud y el departamento de recursos humanos y seguridad social deben fortalecer la supervisión del comportamiento y la calidad de las instituciones y servicios médicos, prevenir y controlar las conductas médicas irrazonables y garantizar la calidad de los servicios médicos. Las instituciones de seguros comerciales deben aprovechar plenamente el papel del mecanismo de seguro médico y trabajar estrechamente con los departamentos de salud, recursos humanos y seguridad social para fortalecer el seguimiento de los servicios y gastos médicos relacionados.
(3) Establecer un sistema de supervisión de la divulgación de información y la participación social. Las agencias de seguros médicos y las instituciones de seguros comerciales que ofrecen seguros para enfermedades críticas deben establecer un sistema de notificación de información sobre enfermedades críticas y divulgar rápidamente el estado de pago del seguro médico de los pacientes con enfermedades críticas. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social, salud y regulación de seguros deben fortalecer la política. vincular e informar rápidamente los acuerdos al grupo líder provincial de reforma médica. El estado de firma e implementación, así como el financiamiento del seguro de enfermedades críticas, el pago de beneficios, la eficiencia de la liquidación y los ingresos y gastos generales, se divulgarán al público al mismo tiempo y se aceptarán. para la supervisión social.
Ocho. Requisitos del puesto
(1) Fortalecer el liderazgo y organizarse con cuidado.
Todas las localidades y departamentos deben comprender plenamente la importancia de desarrollar un seguro para enfermedades críticas, planificarlo cuidadosamente, implementarlo cuidadosamente y promoverlo de manera integral. Los gobiernos municipales (estatales) y el grupo líder de la reforma médica del Comité de Gestión de la Montaña Changbai han formulado reglas de implementación específicas de acuerdo con el "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Jilin sobre la publicación del plan de implementación para la construcción de un Sistema de tratamiento de enfermedades graves para residentes urbanos y rurales en la provincia de Jilin" (Ji Fu Fa [2012] No. 76), e informado a la Oficina del Grupo Líder de Reforma Médica Provincial, Departamento de Salud, Departamento de Finanzas, Departamento de Recursos Humanos y Asuntos Sociales. Seguridad y Oficina Reguladora de Seguros de Jilin para su presentación.
(2) Progresar de manera constante y resumir de manera oportuna. Todas las localidades deben evaluar el progreso y el funcionamiento del seguro de enfermedades críticas cada año, considerar plenamente la estabilidad y sostenibilidad del seguro de enfermedades críticas, resumir la experiencia e identificar los problemas de manera oportuna. Los gobiernos municipales (estatales) y el Grupo Líder de Reforma Médica del Comité de Gestión de la Montaña Changbai deben presentar informes de evaluación anuales a la Oficina del Grupo Líder de Reforma Médica Provincial, el Departamento de Salud, el Departamento de Finanzas, el Departamento de Recursos Humanos y Seguridad Social, el Departamento de Asuntos Civiles y Oficina Reguladora de Seguros de Jilin.
(3) Coordinación general y estrecha cooperación. La realización de un seguro de enfermedades críticas involucra a muchos departamentos y sistemas. Bajo la dirección del Grupo Directivo Provincial de Reforma Médica, se ha establecido un mecanismo de coordinación y promoción del seguro de enfermedades críticas en el que participan la Oficina Provincial de Reforma Médica (Comisión Provincial de Reforma y Desarrollo), el Departamento de Salud, el Departamento de Recursos Humanos y Seguridad Social, el Departamento de Finanzas, el Departamento de Asuntos Civiles y otros departamentos. Departamentos como los de salud, recursos humanos y seguridad social, y finanzas, deben implementar las medidas de acuerdo con su división de responsabilidades, perfeccionar las medidas de apoyo, fortalecer la comunicación y la colaboración, y formar sinergias. Los gobiernos municipales (estatales) y el Comité de Gestión de la Montaña Changbai también deben establecer un mecanismo de coordinación y promoción para el seguro de enfermedades críticas bajo el liderazgo del grupo líder de la reforma médica, incluyendo desarrollo y reforma (oficina del grupo líder de la reforma médica), salud, recursos humanos y seguridad social, finanzas, asuntos civiles y otros departamentos. Los gobiernos municipales (estatales) y la Oficina del Grupo Dirigente de Reforma Médica del Comité Administrativo de la Montaña Changbai deben desempeñar el papel de coordinación y servicio generales, y hacer un buen trabajo en el seguimiento, análisis, seguimiento y evaluación.
(4) Prestar atención a la publicidad y fortalecer la orientación. Es necesario fortalecer la publicidad y la interpretación de las pólizas de seguro de enfermedades críticas, seguir y analizar de cerca y con prontitud la opinión pública, mejorar la conciencia de toda la sociedad sobre las responsabilidades de seguro, hacer que las pólizas de seguro de enfermedades críticas arraiguen profundamente en los corazones de la gente, ganar comprensión y apoyo del público en general y de todos los sectores de la sociedad, y crear un buen ambiente para la implementación del seguro de enfermedades críticas.
Nueve. Tiempo de implementación
Este método se implementará a partir del 0 de octubre 2065438 65438 y se liquidará inmediatamente el 2065438 65438 de julio. Los gastos de seguro de enfermedades críticas incurridos por los pacientes asegurados (conjuntos) antes del 1 de julio de 2013 durante el tratamiento médico serán pagados por el individuo por adelantado y serán reembolsados en la agencia designada después del 1 de julio.