¿Cuáles son las enfermedades crónicas cubiertas por el seguro médico en Luzhou, Sichuan?

Empleados urbanos de la ciudad de Luzhou Seguro médico básico Medidas de gestión de enfermedades crónicas y graves

Con el fin de fortalecer aún más la gestión médica ambulatoria de enfermedades crónicas y graves para los empleados urbanos de nuestra ciudad, estandarizar la aprobación y liquidación de costos, y aliviar especiales Estas medidas se formulan de acuerdo con las normas nacionales y provinciales pertinentes y a la luz de la situación real de nuestra ciudad para los pacientes con enfermedades que no tienen cuentas personales suficientes para pagar.

1. Principios de inclusión en el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y graves.

(1) De acuerdo con el principio de que “los ingresos determinan los gastos”, el pago de honorarios no excederá la asequibilidad de los servicios. el fondo básico de coordinación médica.

(2) Cumplir con los estándares de diagnóstico de enfermedades crónicas y graves.

2. Enfermedades incluidas en el manejo ambulatorio de enfermedades especiales

(1) Enfermedad coronaria: cumple con los criterios diagnósticos de enfermedad coronaria, tiene isquemia miocárdica evidente en el electrocardiograma y tiene ( 1) presión arterial alta; (2) hipercolesterolemia (3) infarto de miocardio;

(2) Cardiopatía reumática: Aquellos que cumplen los criterios de diagnóstico de cardiopatía reumática aguda y crónica y cuya función cardíaca es de grado tres o superior (incluido el grado tres).

(3) Cardiopatía pulmonar crónica: personas con enfermedad torácica pulmonar crónica o enfermedad vascular pulmonar, enfisema obstructivo acompañado de insuficiencia ventricular derecha, hipertensión pulmonar y agrandamiento del ventrículo derecho.

(4) Hipertensión: Hipertensión en etapa II o superior (es decir, aquellos con presión arterial que alcanza el nivel de hipertensión confirmada y uno de los siguientes: (1) Examen físico, radiografía, electrocardiograma o ultrasonido. examen Se observa hipertrofia del ventrículo izquierdo; (2) El examen del fondo de ojo muestra un estrechamiento general o local de las arterias del fondo de ojo; (3) Proteinuria o creatinina plasmática moderadamente elevada

(5) Varios tumores malignos (cáncer): aquellos que cumplen con los criterios de diagnóstico de tumores malignos y tienen informes de diagnóstico patológico o exámenes de imágenes.

(6) Enfermedad cerebrovascular: aquellos que cumplen con los criterios de diagnóstico de enfermedad cerebrovascular y tienen disfunción de las extremidades o coma o afasia. >

(7) Cirrosis hepática: Aquellos con una de las dos condiciones: (1) Obstrucción de la vena porta y expansión de la circulación colateral causada por presión alta, incluyendo esplenomegalia, hiperesplenismo, ascitis, etc.; (2) Disminución de la albúmina; edema, ascitis, ictericia y coma hepático causado por deterioro de la función hepática

(8) Diabetes: Tiene síntomas típicos de diabetes, y las pruebas de laboratorio muestran cambios significativos en el azúcar en sangre, y se requiere reducción oral. que son tratados con medicamentos azucarados

(9) Insuficiencia renal aguda y crónica: aquellos con insuficiencia renal causada por diversas causas, y las pruebas de laboratorio muestran cambios significativos en la función renal

(. 10) Hepatitis crónica: Aquellos que cumplen los criterios diagnósticos de hepatitis crónica, y la proporción de blanco y globulina en el suero está invertida.

(11) Lupus eritematoso sistémico: Aquellos que cumplen los criterios diagnósticos de sistémico. lupus eritematoso, y sean positivos a anticuerpos antinucleares

(12) Tuberculosis: Quienes hayan sido diagnosticados como tuberculosos y cuenten con certificación vigente del departamento de prevención y control de enfermedades infecciosas.

(13) Enfermedad mental: se refiere principalmente a esquizofrenia y contar con un certificado de diagnóstico emitido por una institución médica especializada.

(14) Enfermedad de Parkinson

3. enfermedades crónicas y graves

(1) La solicitud y aprobación para enfermedades crónicas y graves se organizan dos veces al año. El momento de la solicitud es en marzo en la primera mitad del año y la aprobación es en abril; El tiempo de la segunda mitad del año es en octubre, y cada unidad asegurada debe solicitarlo de acuerdo con el tiempo prescrito. El centro no dará más aviso.

(2) Las personas que solicitan seguro médico para enfermedades crónicas y. Las enfermedades graves deben proporcionar a sus unidades certificados de diagnóstico de hospitales terciarios o superiores, informes de pruebas y registros médicos del último año o más. La información (el certificado de diagnóstico debe estar firmado por un médico jefe o superior) será resumida por la unidad y presentada. al Centro Municipal de Seguro Médico dentro del tiempo especificado después de la emisión del certificado. El Centro Municipal de Seguro Médico organizará una revisión conjunta por parte de un equipo de revisión de expertos, y aquellos que cumplan con los criterios de enfermedades crónicas y graves serán incluidos en la enfermedad especial para pacientes ambulatorios. Si hay alguna duda, el equipo de revisión puede organizar que el paciente acuda al hospital designado para un reexamen. Aquellos que aprueben el reexamen serán reembolsados ​​dentro del alcance de los gastos médicos ambulatorios para enfermedades especiales. a cargo de uno mismo, y no se organizará ningún nuevo examen ese año

(3) Aquellos que soliciten múltiples enfermedades crónicas y graves serán revisados ​​y aprobados de acuerdo con la enfermedad individual más grave, y aquellos que lo hagan. Los que cumplan los criterios sólo podrán disfrutar de los honorarios únicos de tratamiento ambulatorio para diferentes enfermedades.

(4) Los empleados asegurados con enfermedades especiales graves como leucemia crónica y tumores malignos sometidos a radioterapia y quimioterapia, tratamiento de diálisis para insuficiencia renal crónica y tratamiento con medicamentos contra el rechazo inmunológico después de un trasplante de riñón pueden informar rápidamente a la seguro médico municipal Las solicitudes de enfermedades crónicas y graves serán revisadas y aprobadas por el Centro de Seguro Médico dentro de los cinco días hábiles.

IV. Estándares de gastos médicos ambulatorios y beneficios para enfermedades crónicas y graves

(1) Estándares de gastos: los gastos médicos básicos anuales para pacientes ambulatorios están dentro de los 2000 yuanes y se confirma el tipo de enfermedad. para ser coherente con el diagnóstico y el tratamiento, una vez que la cuenta personal del paciente se paga en su totalidad primero (incluido el límite de la cuenta personal del año actual y la acumulación a lo largo de los años), el saldo es pagado por el individuo en un 30 % y por el total en un 70 %. fondo para medicamentos de Clase B y artículos de diagnóstico y tratamiento que requieren un pago parcial por parte del seguro médico básico. Los pacientes también deben pagar el 20% de su bolsillo de conformidad con el artículo 19 de las "Medidas provisionales para la atención médica básica para los empleados urbanos en la ciudad de Luzhou"; .

(2) Aprobación de beneficios: los asegurados que cumplan con los criterios de enfermedades crónicas y graves después de la revisión disfrutarán de gastos ambulatorios para enfermedades especiales a partir del mes posterior a la aprobación.

1. Quienes estén hospitalizados mientras disfrutan de tratamiento médico ambulatorio por enfermedades especiales no gozarán también de gastos médicos ambulatorios y se les deducirán mensualmente

2. excede los 20.000 yuanes en el año en curso, no continuará disfrutando de los gastos ambulatorios por enfermedades crónicas y graves.

3. Al liquidar los gastos, los pacientes cuya cuenta personal se haya agotado deben deducir el límite de la cuenta personal. para el período de gastos ambulatorios del año en curso, para luego ser reembolsado según la proporción y reglamentación correspondiente.

5. Liquidación de gastos por enfermedades especiales ambulatorias

(1) Los gastos médicos por enfermedades especiales ambulatorias serán abonados íntegramente por el asegurado por adelantado.

(2) Las cuotas se liquidan cada seis meses, es decir, en julio del año en curso y enero del año siguiente.

(3) Las personas físicas deberán presentar los siguientes comprobantes al solicitar el pago:

1. Formulario de aprobación de pago médico por enfermedad especial para pacientes ambulatorios.

2.

3. Consultar la lista de tratamientos;

4.

(4) Los pacientes que disfrutan de gastos ambulatorios por enfermedades especiales deberán enviar la información anterior a su unidad para su resumen e informes. Los gastos del primer semestre del año se reportarán al Centro de Seguro Médico Municipal para su revisión del 1 al 10 de julio de ese año, y los gastos del segundo semestre del año se reportarán al Centro de Seguro Médico Municipal a partir de enero. 1 al 10 del año siguiente, el Centro Municipal de Seguros Médicos asignará oportunamente los gastos médicos a la unidad después de su revisión.

(5) Los gastos médicos ambulatorios aprobados para enfermedades crónicas y graves se liquidarán en el año en curso, y la parte restante no se trasladará. Si no se solicita el pago a tiempo, no habrá reembolso. hecho para año nuevo.

(6) Para pacientes con enfermedades crónicas y graves cuyo tipo de enfermedad no sea consistente con el diagnóstico y tratamiento, no se reembolsarán los gastos médicos ambulatorios.

(7) La cantidad de medicación prescrita para el tratamiento ambulatorio no puede exceder los 15 días seguidos.

VI.Otros asuntos

(1) Después de que las personas con enfermedades crónicas y graves se recuperen del tratamiento, deberán presentarse de inmediato en el Centro Municipal de Seguros Médicos y seguir los procedimientos para terminar el tratamiento. Beneficios para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales El centro de seguro médico tiene el derecho de negarse a pagar o recuperar los gastos médicos pagados para pacientes ambulatorios que no deben disfrutarse después de que se cura la enfermedad especial. En principio, el Centro Municipal del Seguro Médico confirmará cada dos años el estado de los asegurados incluidos en la gestión especial de enfermedades.

(2) Los participantes que soliciten un seguro para enfermedades crónicas y graves deberán proporcionar verazmente información relevante sobre la enfermedad. Si hay algún fraude y se comprueba que es cierto, la institución médica que emitió el certificado de diagnóstico será responsable de conformidad con la ley, y el Centro Municipal de Seguros Médicos no aprobará solicitudes para enfermedades crónicas y graves.

(3) La Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social y la Dirección Municipal de Finanzas, con el consentimiento del gobierno municipal, determinarán el alcance de las enfermedades crónicas y graves y los servicios ambulatorios con base en la capacidad de pago del El fondo general y los cambios en las condiciones de enfermedad de los asegurados se ajustarán y anunciarán.

7. Estas Medidas son aplicables a las personas aseguradas a nivel municipal.

8 Estas Medidas entrarán en vigor a partir de la fecha de promulgación de la "Atención médica básica para empleados urbanos de la ciudad de Luzhou". para el Manejo de Enfermedades Crónicas y Graves "Las Disposiciones Provisionales" (Seguro Laboral Lu Shi [2000] No. 26) serán abolidas inmediatamente.