¿Cuáles son los tratamientos para el feocromocitoma?

Una vez diagnosticado y localizado el feocromocitoma, el tumor debe extirparse a tiempo; de lo contrario, existe el riesgo potencial de que el tumor secrete repentinamente una gran cantidad de CA, provocando una crisis hipertensiva. El diagnóstico precoz se basa principalmente en características clínicas y técnicas inexactas como la insuflación retroperitoneal, y la cirugía es principalmente laparotomía, por lo que los errores de diagnóstico y los fracasos quirúrgicos son comunes. En los últimos años, con el desarrollo de pruebas bioquímicas y tecnología de imágenes, la tecnología de diagnóstico cualitativo y de localización de PHEO ha mejorado enormemente y se ha mejorado la tasa de éxito de la eliminación de PHEO mediante el fortalecimiento del tratamiento preoperatorio.

Los alfabloqueantes deben usarse para reducir la presión arterial antes de la cirugía, reducir la carga sobre el corazón y expandir el volumen reducido original de los vasos sanguíneos para garantizar el éxito de la cirugía.

1. Terapia farmacológica

Una vez (1) claro el diagnóstico cualitativo y local del FEO, se debe controlar inmediatamente con fármacos para prevenir emergencias hipertensivas. Los principales fármacos son los alfabloqueantes de acción prolongada (incluida la fenoxibenzamina), de 10 a 20 mg dos veces al día;

(2) La fentolamina se puede inyectar por vía intravenosa en emergencias hipertensivas. Si el efecto no es bueno, se puede utilizar una infusión intravenosa de nitroprusiato de sodio.

(3) Si la angina de pecho se complica con taquicardia sinusal y/o taquicardia supraventricular, se pueden administrar bloqueadores β1 selectivos por vía oral, como propranolol (batalol), atenolol, etc. , pero cuando se usa este medicamento en pacientes con FEO, se debe usar en combinación con un bloqueador α; de lo contrario, el bloqueador β solo puede inhibir e

(4), como en combinación con taquicardia ventricular rápida. Infusión intravenosa de lidocaína.

(5) Labetalol es un bloqueador de los receptores alfa y beta. Debido a que es principalmente un betabloqueante, también puede provocar un aumento de la presión arterial. El uso de PHEO sigue siendo controvertido.

2. Preparación preoperatoria y medicación

(1) Bloqueadores de los receptores alfa adrenérgicos:

① Fentolamina (fentolamina) (Ming): Se utiliza para el diagnóstico diferencial de Hipertensión (prueba de fentolamina), no adecuado para el tratamiento a largo plazo de episodios peligrosos de hipertensión ni para el control intraoperatorio de la presión arterial.

②Fenoxibenzamina: se utiliza frecuentemente en la preparación preoperatoria. La dosis inicial es de 7-65, 438+00 mg/d antes de la cirugía, por vía oral, con un incremento promedio de 0,5-65, 438+0,0 mg/(kg·d), dividida en dos veces/d hasta alcanzar la presión arterial. es casi normal y la mayoría de los pacientes necesitan alrededor de 40. Durante la medicación se deben controlar estrechamente los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca en posición supina y de pie.

③ La prazosina, la terazosina y la doxazosina son bloqueadores selectivos de los receptores adrenérgicos α1 postsinápticos. Es fácil causar hipotensión ortostática severa cuando se usa. Debe tomarse antes de acostarse y descansar en cama tanto como sea posible.

④Urapidil (urapidil): puede bloquear los receptores α1 y α2, activar los receptores centrales de 5-hidroxitriptamina 1A y reducir la retroalimentación simpática en el centro regulador cardiovascular del bulbo raquídeo, por lo que puede usarse sin aumentar la frecuencia cardíaca. bajar la presión arterial.

(2) Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos: después de usar bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos, la excitabilidad de los receptores beta-adrenérgicos aumenta, lo que provoca taquicardia. La contractilidad del miocardio aumenta y el consumo de oxígeno del miocardio aumenta. Los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos deben usarse para mejorar los síntomas, pero los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos no deben usarse solos sin bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos, de lo contrario pueden causar edema pulmonar severo, insuficiencia cardíaca o crisis hipertensiva inducida.

① Propranolol (propranolol): La dosis inicial es de 10 mg, 2 a 3 veces/día, y se puede aumentar la dosis gradualmente para controlar la frecuencia cardíaca.

② Atenolol (aminopropranolol): La dosis habitual es de 25 a 50 mg, 2 a 3 veces/día, sin contracción miocárdica negativa evidente.

③Metoprolol (Metoprolol): La dosis habitual es de 50 mg, de 2 a 3 veces al día.

④Esmolol: La infusión intravenosa puede ralentizar rápidamente el ritmo cardíaco.

(3) Bloqueador de los canales de calcio (BCC) El BCC se puede utilizar para el tratamiento combinado preoperatorio, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o miocardiopatía por CA, o combinado con bloqueadores alfa y beta para tratamientos antihipertensivos a largo plazo. tratamiento. La nifedipina se toma por vía oral, de 10 a 30 mg/día.

④Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): como captopril, por vía oral, 12,5 ~ 25 mg, 3 veces al día.

(5) Vasodilatador: El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador, utilizado principalmente en pacientes con feocromocitoma que tienen crisis hipertensivas o cuya presión arterial continúa aumentando durante la cirugía. Disolver y diluir con solución de glucosa al 5%, comenzando con una dosis pequeña y aumentando gradualmente hasta 50 ~ 200 μg/min. Controle estrechamente la presión arterial, ajuste las dosis de los medicamentos para evitar caídas repentinas de la presión arterial y controle los niveles de cianuro en sangre.

(6) Inhibidor de la síntesis de catecolaminas: el α-metil paratión es un inhibidor competitivo de la tirosina hidroxilasa, bloqueando la síntesis de Ca. La dosis oral inicial es de 250 mg, una vez cada 6 a 8 horas, y la dosis puede aumentarse gradualmente según la presión arterial y los niveles de CA en sangre y orina. La dosis total es de 1,5 ~ 4,0 g/d. Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia, depresión, síntomas gastrointestinales y síntomas extrapiramidales como el síndrome de Parkinson. Los síntomas anteriores pueden desaparecer rápidamente después de reducir la dosis o suspender el medicamento.

3.131ⅰ-MIBG se usa principalmente para feocromocitoma maligno e inoperable, y la dosis habitual es de 100 ~ 250 MCI.

4. Para el tratamiento de la crisis hipertensiva causada por feocromocitoma, primero se debe elevar la cabecera y se debe inyectar fentolamina de 1 a 5 mg por vía intravenosa inmediatamente. Controle estrechamente la presión arterial y detenga la inyección cuando la presión arterial baje a alrededor de 160/100 mmHg. Luego disuelva 10 ~ 15 mg en 500 ml de solución salina de glucosa al 5% y gotee lentamente.

5. Después del tratamiento postoperatorio tras la resección del tumor, la presión arterial del paciente bajó rápidamente. Si se produce hipertensión persistente después de la cirugía, puede ser que el tumor no haya sido extirpado por completo o esté acompañado de hipertensión esencial o hipertensión renal. Las catecolaminas pueden volver a niveles normales de 7 a 10 días después de la cirugía. Por lo tanto, se debe medir la CA o sus metabolitos 1 semana después de la cirugía para determinar si el tumor está completamente resecado.

En pacientes inoperables o cuyos tumores malignos se han diseminado, se puede administrar un tratamiento farmacológico a largo plazo. La mayoría de los tumores crecen lentamente. La aplicación de bloqueadores de los receptores adrenérgicos y el tratamiento prolongado con α-metiltirosina pueden inhibir eficazmente la síntesis de catecolaminas.

6. Tratamiento del feocromocitoma maligno El feocromocitoma maligno puede recurrir retroperitonealmente o metastatizarse en huesos, pulmones e hígado. 1La recurrencia puede ocurrir años o décadas después de la cirugía, lo que requiere observación de seguimiento a largo plazo. Aunque la radioterapia no es muy eficaz, es útil para controlar las metástasis óseas. La quimioterapia se puede combinar con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina, pero hay pocos informes exitosos. También hay informes sobre el uso de tratamiento con 131ⅰ-MIBG.

7. Tratamiento del feocromocitoma familiar. El feocromocitoma familiar suele afectar a glándulas suprarrenales múltiples o bilaterales y tiene una alta tasa de recurrencia. Su tratamiento sigue siendo un problema. Las opciones incluyen observación de seguimiento para tumores pequeños y no funcionantes, adrenalectomía del lado del tumor y adrenalectomía bilateral profiláctica. Después de la adrenalectomía bilateral se debe indicar una terapia de reemplazo con corticosteroides a largo plazo.

8. Tratamiento del feocromocitoma en el embarazo El feocromocitoma en el embarazo es difícil de tratar. El parto vaginal natural sin ninguna preparación a menudo puede causar grandes daños a la madre y al bebé. La ubicación del tumor es adecuada para el examen de resonancia magnética y no habrá efectos secundarios. Una vez que el diagnóstico sea claro, se deben tomar alfabloqueantes para controlar los síntomas. Si se trata del primer o segundo trimestre del embarazo, la cirugía debe realizarse inmediatamente después de una adecuada preparación preoperatoria. No es necesario interrumpir el embarazo después de la cirugía, pero la cirugía puede aumentar las posibilidades de aborto espontáneo. Si se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo, la cesárea se puede realizar junto con la cirugía de feocromocitoma a término. Si el feto aún no está maduro, se debe continuar con la medicación y controlarlo de cerca hasta que sea apto para la cirugía. Sin embargo, si la condición progresa rápidamente durante el monitoreo, la operación no se puede retrasar. Aunque no está claro si los bloqueadores de los receptores adrenérgicos tomados durante el embarazo afectarán el desarrollo fetal, en muchos casos se han utilizado clínicamente sin efectos secundarios evidentes.

La extirpación quirúrgica del feocromocitoma es el tratamiento más eficaz, pero la cirugía es peligrosa. La compresión del tumor durante la anestesia y la cirugía puede provocar fácilmente fluctuaciones en la presión arterial; el tumor tiene un rico suministro de sangre y está cerca de vasos sanguíneos grandes, lo que fácilmente puede provocar un sangrado masivo. Por ello, un tratamiento correcto antes, durante y después de la cirugía es sumamente importante.

En pacientes con feocromocitoma, los vasos sanguíneos se encuentran en un estado de constricción prolongada debido a la alta secreción de catecolaminas. Aunque la presión arterial es alta, el volumen sanguíneo suele ser insuficiente. Por lo tanto, se debe preparar un ciclo suficiente de preparación farmacológica antes de la cirugía para relajar los vasos sanguíneos, reducir la presión arterial y aumentar el volumen sanguíneo. Actualmente, el bloqueador de los receptores α-adrenérgicos fenobarbital sódico se utiliza de diversas formas, con dosis de 10 a 20 mg, 2 a 3 veces al día, durante 2 a 6 semanas.

El bloqueador de los receptores β-adrenérgicos propranolol, 10 mg, 2 a 3 veces al día, tomado durante aproximadamente 1 semana antes de la cirugía, puede prevenir la taquicardia y la arritmia durante la cirugía.

La selección de métodos y medicamentos de anestesia debe cumplir las siguientes condiciones: ① Sin efecto inhibidor significativo sobre la eficiencia de la bomba cardíaca; ② No aumenta la excitabilidad del nervio simpático ③ Conduce al control de la presión arterial intraoperatoria; , Ayuda a restaurar el volumen sanguíneo y a mantener la presión arterial. Todavía se recomienda la anestesia general. La incisión quirúrgica depende de la precisión del diagnóstico y la localización, así como del tamaño del tumor, y la mayoría de las incisiones exploratorias abdominales son más confiables.

Actualmente, el catéter flotante preoperatorio (catéter cardíaco de Swan-Ganz) puede controlar la presión de cuña de la arteria pulmonar, controlar de forma precisa y fiable el estado de bombeo del corazón del paciente, mantener eficazmente el volumen sanguíneo y garantizar la Se proporcionan condiciones favorables para la finalización sin problemas.

La alfa-metiltirosina puede bloquear la síntesis de catecolaminas. Los pacientes que no pueden someterse a cirugía pueden combinarse con bencilamina, pero el uso prolongado es propenso a la resistencia a los medicamentos.

(2) Pronóstico

1. El diagnóstico precoz puede mejorar significativamente el pronóstico.

2. Con una preparación preoperatoria adecuada, la tasa de mortalidad quirúrgica debe ser inferior al 2% al 30%. La tasa de supervivencia a 5 años después de la cirugía por feocromocitoma benigno es superior al 95% y la tasa de recurrencia es inferior al 10%. El seguimiento posoperatorio requiere análisis de sangre y orina en la sexta semana después de la cirugía y nuevamente a los seis meses.

3. Debido a la alta tasa de recurrencia del feocromocitoma familiar, se recomienda revisarlo una vez al año. Si las mediciones son anormales, se deben realizar más imágenes. La tasa de supervivencia a 5 años del feocromocitoma maligno es inferior al 50%.

4. Después de la resección total del tumor, alrededor del 70% de los pacientes se curan de la hipertensión, mientras que el resto todavía tiene hipertensión persistente o recurrencia de la hipertensión, que puede ser hipertensión esencial o hipertensión renal. Por lo general, los medicamentos antihipertensivos pueden controlar bien la presión arterial.