¿Existe algún problema grave con la fractura de la pared orbitaria izquierda y la distensión del músculo recto medial causada por un traumatismo?
1.3 Tiempo de operación: 30 casos fueron operados dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión, 46 casos fueron operados dentro de 2 semanas a 2 meses y 19 casos fueron operados durante 2 meses. El tiempo de seguimiento osciló entre 3 y 19 meses, con una media de 13 meses.
1.4 Métodos: Realizar tomografía computarizada orbitaria horizontal y coronal antes de la cirugía, con un espesor del plano de exploración de 2 a 5 mm. Verifique la agudeza visual a simple vista y la agudeza visual corregida, revise el segmento anterior con lámpara de hendidura y revise el fondo de ojo con oftalmoscopio. Utilice el exoftalmómetro Hertel para medir el grado de enoftalmos, utilice el método de reflexión corneal para comprobar la posición de los ojos y el movimiento de los músculos oculares, y utilice exámenes oftalmológicos como la máquina de sinopsis y el prisma para analizar la diplopía.
1.5 Métodos de tratamiento: todos los casos se sometieron a reparación de la fractura de la pared orbitaria y los músculos extraoculares se encarcelaron en el agujero óseo y se herniaron en el seno maxilar o el seno etmoidal para su reducción. Se implanta una lámina de polietileno poroso ligeramente más grande que el orificio de la fractura delante del orificio óseo, con el lado liso de la capa protectora mirando hacia la órbita. El tratamiento antibiótico, hormonal y el entrenamiento funcional se aplican en el postoperatorio temprano; la corrección del prisma o la cirugía de los músculos oculares se realiza después de 3 a 6 meses según la situación.
2 resultados
La eficacia de la cirugía se juzga en función de la agudeza visual postoperatoria, la posición de los ojos, la diplopía y el movimiento de los ojos.
2.1 Después de la diplopía, dentro de 1 semana, la diplopía de algunos pacientes empeoró debido al edema de tejidos blandos, y después de 2 semanas, los síntomas de la diplopía fueron básicamente estables. Después de más de 3 meses de seguimiento, 84 casos (88,4%) no tenían diplopía en el primer ojo y 11 casos (11,6%) tenían diplopía en el primer ojo. Hubo * * * 14 casos (14,7%) que requirieron tratamiento por diplopía en las posiciones oculares primaria y funcional, de los cuales 6 fueron sometidos a cirugía de los músculos extraoculares y 8 a corrección del prisma.
2.2 Complicaciones: 1 caso ascendió después de la cirugía y volvió a la normalidad después de 2 semanas. Medpon fue palpable en el borde orbitario en 5 casos. Entre ellos, 1 caso tuvo un trastorno del movimiento ocular y se sometió a resección parcial. Los 4 casos restantes no tuvieron otras molestias y no recibieron tratamiento. Dos casos presentaron síntomas de insuficiencia de convergencia. Se produjeron anomalías sensoriales del nervio supraorbitario en 12 casos, incluido entumecimiento en 8 casos y dolor en 4 casos. Hubo 5 casos de sensación cutánea anormal en el canto medial. Hubo 2 casos de retracción del párpado inferior y exposición escleral. Tres casos desarrollaron presión orbitaria alta y leucocitosis después de la cirugía, pero se recuperaron después del tratamiento con antibióticos y hormonas. No hubo disminución o pérdida significativa de la visión. Ninguno de ellos fue dado de alta del hospital.
3 Discusión
3.1 Causas de fracturas por estallido orbitario en diplopía. La incidencia de diplopía y estrabismo restrictivo es del 42,5% [1]. En el pasado, el estrabismo paralítico se diagnosticaba y se trataba de forma conservadora con fármacos neurotróficos. Se puede realizar una cirugía de los músculos extraoculares para tratar el estrabismo paralítico después de 3 a 6 meses, dependiendo de la situación, pero un número considerable de pacientes tiene resultados de tratamiento insatisfactorios. Con el desarrollo y la aplicación de la tecnología de imágenes, especialmente la popularización de la TC, tenemos una nueva comprensión de la diplopía postraumática y los trastornos del movimiento ocular. Las causas de la diplopía postraumática incluyen: (1) Edema del tejido intraorbitario postraumático y aumento de la presión intraorbitaria, lo que produce restricción del movimiento ocular (2) Lesión intracraneal que provoca daño a los nervios motores que controlan los músculos extraoculares ( 3) Ojo Contusión del músculo externo, edema, estasis sanguínea o rotura del músculo extraocular (4) Fractura por estallido orbitario, encarcelamiento del músculo extraocular y adhesión en el sitio de la fractura. Debido al edema de los tejidos orbitarios y los músculos extraoculares, la estasis sanguínea produce un movimiento ocular limitado. Después de la medicación y la fisioterapia, la diplopía se puede eliminar gradualmente una vez que desaparecen el edema y el hematoma [2]. El estrabismo paralítico causado por daño al nervio motor no puede eliminar la diplopía después de un tratamiento conservador con fármacos neurotróficos durante 3 a 6 meses. Puede corregirse mediante cirugía de músculos extraoculares o prisma. Fractura por estallido orbitario, incarceración y adhesión de músculos extraoculares, que se manifiesta como diplopía persistente, que puede combinarse con enoftalmos. La cirugía orbitaria temprana puede aliviar el encarcelamiento y la adhesión de los músculos extraoculares, restaurar eficazmente la estructura anatómica de los músculos extraoculares y restaurar aún más sus funciones.
3.2 Los diferentes tipos de fracturas tienen diferentes manifestaciones y diferentes pronósticos. Las tomografías computarizadas muestran fracturas por colapso de la pared orbitaria, principalmente enoftalmos, que pueden complicarse con diplopía en la visión periférica. Cuando los músculos involucrados y sus antagonistas se mueven a los extremos, puede ocurrir una leve limitación del movimiento, el enoftalmos se puede corregir mediante cirugía y la diplopía se puede corregir al mismo tiempo. Pero cuando el músculo se transfiere al seno maxilar, se vuelve obviamente más grueso y redondo y entra en contacto con el fragmento de fractura. Si la limitación de la rotación descendente es más obvia que la limitación de la rotación ascendente, es probable que se produzca una disfunción de la rotación descendente posoperatoria (consulte la Figura 1). No hay un agrandamiento obvio de la pared orbitaria en las fracturas lineales, pero el encarcelamiento muscular obvio se debe principalmente a la restricción del movimiento ocular, y el movimiento de los músculos involucrados y sus músculos antagonistas está obviamente restringido (ver Figura 2). Los músculos afectados están dañados debido al encarcelamiento del hueso orbitario y al traumatismo cerrado, y es probable que persista la diplopía después de la cirugía.
La tomografía computarizada de la Figura 1 muestra una fractura por colapso de la pared orbitaria, el músculo recto inferior está obviamente engrosado y redondeado, y está desplazado hacia el seno maxilar. La rotación hacia abajo es más limitada que la rotación hacia arriba. La Figura 2 muestra una fractura lineal de la pared orbitaria inferior del ojo izquierdo, sin expansión evidente de la pared orbitaria y encarcelamiento del músculo recto inferior. El movimiento ocular está principalmente limitado y el movimiento de los músculos afectados y sus antagonistas está significativamente limitado. Los pacientes de este grupo que se sometieron a cirugía de los músculos extraoculares y los que fueron corregidos con prismas tenían todos insuficiencia del músculo recto inferior. En pacientes con fracturas de la pared medial, aunque hay síntomas de insuficiencia convergente, no hay quejas evidentes de diplopía. Dado que la capacidad de fusión vertical es menor que la capacidad de fusión horizontal, ligeras deficiencias en la función del músculo recto inferior pueden causar diplopía vertical, especialmente en la posición de lectura. 3.3 Momento de la cirugía Hay diferentes opiniones sobre cómo elegir el momento de la cirugía. Algunos estudiosos creen que la cirugía debe realizarse más de 2 semanas después de la lesión porque el edema orbitario se ha eliminado básicamente, lo que favorece la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los estudiosos creen actualmente que el momento de la cirugía debe ser dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión, especialmente para liberar los músculos extraoculares impactados [3]. En general, se cree que el encarcelamiento muscular a largo plazo provocará fibrosis y deterioro del suministro de sangre a las fibras musculares. Incluso si los músculos atrapados se liberan mediante cirugía, no es fácil mejorar los síntomas [4]. En este caso, 30 casos fueron operados dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión. Excepto 1 caso que todavía tenía trastorno del movimiento ocular y diplopía después de la rotura del recto inferior, los otros 29 casos no presentaron quejas de diplopía. Entre los 46 pacientes de 2 semanas a 2 meses después de la lesión, en 30 casos desapareció la diplopía y, excepto en 2 casos sin cambios obvios, en 14 casos solo se presentó diplopía periférica. Más de 2 meses después de la lesión, había tejido blanco organizado alrededor del orificio de la fractura, lo que aumentó la dificultad de la operación y resultó en malos resultados postoperatorios. Por lo tanto, creemos que mientras exista indicación quirúrgica, ésta debe realizarse lo antes posible. 3.4 La relación entre diplopía residual después de la cirugía y la cirugía: Eliminar el encarcelamiento y restaurar la posición anatómica de los músculos extraoculares son las claves para eliminar la diplopía. Durante la cirugía, los músculos extraoculares encarcelados se pueden liberar fácilmente utilizando fórceps o disectores de tejidos. Para pacientes con fracturas estrechas y encarcelamiento muscular severo, primero se puede expandir el orificio óseo y luego liberar los músculos para evitar un mayor daño muscular. Se debe prestar especial atención a la separación del borde posterior de la línea de fractura y las adherencias musculares. Debido a su ubicación profunda, a menudo es difícil exponerlo durante la cirugía y las adherencias musculares no se pueden separar por completo, lo que afecta el efecto quirúrgico. Para evitar una liberación insuficiente del músculo encarcelado, se puede usar un alambre de tracción para tirar del músculo encarcelado durante la operación y, al mismo tiempo, usar los dedos para explorar y tocar la adhesión entre la fractura y el músculo para confirmar si hay es la adhesión muscular y la dirección del músculo, y para determinar si la liberación es exitosa. Liberar completamente las adherencias y los músculos encarcelados es la clave para eliminar la diplopía postoperatoria. 3.5 Tratamiento de la diplopía residual después de la cirugía Después de una fractura por estallido orbitario, habrá un empeoramiento temporal de la diplopía, que puede eliminarse después de 3 meses de tratamiento con fármacos antiinflamatorios y neurotróficos. Algunos pacientes pueden tener diplopía residual que no se puede eliminar después de 6 meses. Se puede realizar una cirugía del músculo extraocular y corregir el prisma según corresponda. Realice un examen detallado de los músculos extraoculares antes de la cirugía para determinar la posición del estrabismo y la refracción del primer ojo, y determine las indicaciones para la cirugía de los músculos extraoculares según la condición del estrabismo. El principio de la cirugía es eliminar la visión doble en el campo de visión directamente delante y debajo. Indicaciones de cirugía: (1) Estrabismo horizontal ≥15△, estrabismo vertical ≥10△; (2) Diplopía insuperable en los campos de visión frontal e inferior (campo de visión funcional). Método quirúrgico: Dependiendo del tipo de estrabismo y del grado de parálisis de los músculos involucrados, se pueden seleccionar diferentes métodos quirúrgicos. Sólo una parálisis incompleta de los músculos involucrados puede fortalecer los músculos involucrados y debilitar los músculos antagonistas. Para una parálisis completa de los músculos involucrados, se puede utilizar una combinación de músculos. En este grupo, se reparó 1 caso de fractura de la pared orbitaria inferior combinada con rotura del músculo recto inferior, y se realizaron al mismo tiempo la anastomosis del músculo recto inferior y el acortamiento del músculo recto inferior. Después de la operación, se eliminó la diplopía en la posición del primer ojo, pero la rotación hacia abajo todavía estuvo significativamente limitada hasta la segunda cirugía de los músculos extraoculares. Un caso de enoftalmos post-lesión fue reparado verticalmente. La tomografía computarizada mostró que la pared infraorbitaria colapsó y se desprendió del seno maxilar, y el músculo recto inferior estaba engrosado y adherido a los fragmentos óseos desprendidos del seno maxilar. Durante la operación, se encontró que el músculo recto inferior estaba hipertrófico y de color negro púrpura. Medio año después de la operación, la función del músculo recto inferior no se había recuperado y el paciente presentaba estrabismo anterior. Después de la cirugía se acortó el músculo recto inferior y se eliminó la diplopía, con un rango de 65438±05. Para aquellos que no tienen indicación de cirugía o que no desean una cirugía temporalmente, se puede probar la terapia con prismas. El tratamiento con prismas tiene como finalidad solucionar síntomas como la fatiga visual y la visión doble. La indicación es estrabismo horizontal