Contenido de las inspecciones no anunciadas realizadas por la Administración Nacional de Seguridad Médica

Análisis jurídico: 1. Investigar y abordar las violaciones ilegales de precios médicos que estén incluidos en el alcance del seguro médico;

2. Supervisar e inspeccionar la asistencia médica;

3. Supervisar e inspeccionar el cumplimiento de los empleadores y personas con leyes y regulaciones de seguro social;

4. Fortalecer la supervisión y gestión de los servicios médicos y gastos médicos incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico;

5. e inspeccionar el cumplimiento de la adquisición centralizada de insumos médicos de alto valor en las instituciones médicas públicas sexo;

6. Supervisar e inspeccionar el cumplimiento de la adquisición centralizada de medicamentos en las instituciones médicas públicas;

7. Monitorear los precios de los medicamentos y las encuestas de costos;

8. Supervisar la situación en la que los titulares de autorizaciones de comercialización de medicamentos, los fabricantes de medicamentos, las compañías operadoras de medicamentos y las instituciones médicas proporcionan los precios de compra y venta reales y las cantidades de compra y venta. de sus medicamentos a las autoridades de fijación de precios de medicamentos;

9. Auditoría del seguro médico.

Base legal: “Aviso de la Administración Nacional de Seguridad Médica sobre Supervisión de Fondos de Seguro Médico” 2019 1. Incrementar la intensidad de la represión y consolidar la situación de alta presión.

(1) Cobertura total de supervisión e inspección. Mejorar el mecanismo de trabajo y consolidar la situación de alta presión de la supervisión del capital. Cada región coordinadora debe integrar recursos de todas las partes, concentrar fuerzas especiales, innovar métodos de trabajo, investigar una por una las violaciones de las leyes y reglamentos de las instituciones médicas designadas dentro de su jurisdicción y lograr una cobertura total de las inspecciones in situ de las instituciones médicas designadas. Se debe utilizar de manera integral el monitoreo inteligente, las inspecciones sorpresa, las revisiones de expertos y otros métodos. , todos los pagos del fondo de seguridad médica se incluirán en el alcance de la revisión provisional y ex post, y se acelerará la interceptación y la extensión del recordatorio anticipado. Los departamentos provinciales de seguro médico deben fortalecer la planificación, coordinación, supervisión e inspección generales y realizar inspecciones aleatorias de las instituciones médicas designadas en las áreas coordinadas de manera oportuna, con una proporción de inspección aleatoria no inferior a 10.

(2) Realizar una gestión especial. Sobre la base de una inspección exhaustiva, en 2019 se lanzó una operación especial para combatir el fraude en seguros. Sobre la base de la acción especial de 2018 para combatir el fraude de seguros, cada provincia debe determinar 1 o 2 prioridades especiales de gobernanza basadas en las realidades locales y los vínculos débiles, y concentrar sus esfuerzos en tomar medidas enérgicas. Antes de finales de marzo, estudiaremos y formularemos un plan de trabajo unificado de tratamiento especial para toda la provincia y lo presentaremos a la Oficina Nacional del Seguro Médico para su presentación de abril a agosto, coordinaremos las regiones para realizar el autoexamen; tratamiento especial de septiembre a junio, el departamento provincial de seguro médico realizará inspecciones y revisiones aleatorias. Se presentará un resumen del trabajo de tratamiento especial a la Administración Nacional de Seguro Médico antes de finales de junio.

(3) Realizar inspecciones sin previo aviso. La Administración Nacional de Seguridad Médica establecerá un mecanismo de inspección de vuelos, mejorará gradualmente el flujo de trabajo de inspección de vuelos y las especificaciones operativas, y supervisará y guiará el trabajo local a través de inspecciones de vuelos no programadas. Después de recibir el aviso de inspección no anunciada, todos los departamentos provinciales de seguro médico deben hacer cumplir estrictamente la disciplina laboral, cooperar activamente con la inspección y completar la investigación de seguimiento de la inspección no anunciada según sea necesario.

(4) Resaltar los puntos clave de ataque. De acuerdo con las características de la frecuencia y alta incidencia de actividades ilegales por parte de diferentes objetos de supervisión, debemos centrarnos en los puntos clave, combatirlos en categorías y formular las políticas correspondientes. Para las instituciones médicas designadas, el enfoque de la supervisión debe determinarse en mayor medida en función de las características de sus servicios. Las instituciones médicas públicas de nivel 2 y superiores deben centrarse en investigar y sancionar actividades ilegales como cargos divididos, cargos excesivos, cargos repetidos, cobros por artículos malversados ​​y diagnósticos y tratamientos irrazonables. Las instituciones médicas primarias deben centrarse en investigar y sancionar los ingresos hospitalarios; intercambio de medicamentos, insumos y artículos de diagnóstico y tratamiento médico social. La agencia se enfoca en investigar y sancionar conductas como inducir la hospitalización de asegurados, fabricar servicios médicos, falsificar documentos y facturas médicas, colgar camas para hospitalización y robar seguridad social; tarjetas. Para las farmacias minoristas designadas, nos concentraremos en investigar y castigar comportamientos como el robo de tarjetas de seguro social e inducir a los asegurados a comprar cosméticos y artículos de primera necesidad. Para las personas aseguradas, nos centraremos en investigar y castigar comportamientos como la falsificación de facturas de reembolso falsas, la búsqueda de tratamiento médico con nombres falsos, el uso de tarjetas de seguridad social para retirar dinero u obtener medicamentos, y la compra y venta de consumibles. Para las agencias de seguros médicos (incluidas las agencias de seguros comerciales que ofrecen seguros médicos básicos y seguros de enfermedades críticas), es necesario fortalecer la supervisión y la inspección, centrándose en investigar y castigar los sistemas de auditoría interna imperfectos, las auditorías de fondos incompletas, las inspecciones de desempeño inadecuadas y los seguros médicos ilegales. beneficios, pago ilegal de tarifas de seguro médico, “robo”, “colusión interna” de personas internas y otros comportamientos.