¿Cuáles son los síntomas del mieloma múltiple?

La aparición es lenta y algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo. Sin embargo, la electroforesis de proteínas séricas muestra que los anticuerpos monoclonales son positivos a través de picos de inmunoglobulina (IG) o cadenas ligeras en orina, lo que se denomina "premieloma" y puede durar de 3 a 5 años. Las principales manifestaciones clínicas se dividen en las dos categorías siguientes:

Las células de mieloma se infiltran en el tejido ① Se infiltran en el hueso. Los huesos más comúnmente afectados son el cráneo, las costillas, el esternón, la columna y los extremos proximales de los huesos largos de las extremidades. Debido a la proliferación ilimitada de células tumorales en la cavidad de la médula ósea, se produce una osteoporosis difusa o una destrucción ósea limitada. El dolor de huesos es el síntoma temprano más común, especialmente en la zona lumbar, seguido del esternón, las costillas y las extremidades. El dolor puede ser intermitente o ambulante al principio y luego empeorar gradualmente y volverse persistente. Hay dolor local, hinchazón o fluctuación, puede ir acompañado de fracturas patológicas, a menudo no en las partes que soportan peso, y a menudo ocurren varias fracturas al mismo tiempo. El examen de rayos X puede detectar lesiones osteolíticas múltiples típicas, osteoporosis difusa, fracturas patológicas, etc., lo que es útil para el diagnóstico. ② Infiltración de médula ósea. Las células tumorales proliferan en la médula ósea, provocando cambios significativos en la imagen de la médula ósea, con proliferación y actividad reducidas o actividad significativa. Se caracteriza por células de mieloma que representan 65,438+00 ~ 90%, el tamaño de las células varía, diámetro 65,438+05 ~ 30μ m, ovalado o redondo, citoplasma rico, azul oscuro o azul brillante, con vacuolas y la zona clara perinuclear no es obvio. El núcleo celular es redondo u ovalado, inclinado hacia un lado de la célula, y la cromatina es densamente reticular y contiene de 1 a 2 nucléolos, que son grandes y obvios. A veces se pueden ver dos o tres núcleos en una célula. Los glóbulos rojos maduros suelen estar dispuestos en hileras. En sangre periférica se caracteriza por anemia normocítica y normocrómica progresiva. En un frotis, los glóbulos rojos aparecen en grupos. Los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas pueden ser normales o bajos, con pancitopenia en las últimas etapas. ③Infiltración en otros órganos. Las fracturas de columna o el propio mieloma pueden comprimir las raíces de los nervios espinales o infiltrarse en el cerebro y la médula espinal, provocando dolor en los nervios, sensaciones anormales e incluso parálisis. Debido a la infiltración de células tumorales por todo el cuerpo, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos aumentan de tamaño, especialmente el hígado. También puede invadir otros órganos, provocando la correspondiente actuación del equipo clínico. Debido a la destrucción y resorción ósea, una gran cantidad de calcio ingresa a la sangre y la proteína M se combina con el calcio para aumentar el calcio combinado, lo que puede causar hipercalcemia y aumento del calcio urinario.

Las manifestaciones clínicas relacionadas con la proteína M incluyen: ① Proteína urinaria Alrededor del 40 al 70 % de los pacientes con mieloma tienen cadenas ligeras de Ig en la orina, llamadas proteínas de Ben-Jones, porque son sintetizadas allí por las células tumorales. Hay más cadenas ligeras que cadenas pesadas en las moléculas de Ig. Las moléculas de cadenas ligeras son pequeñas y pueden filtrarse del glomérulo y aparecer en la orina. Es difícil detectar cadenas ligeras cuando la cantidad es pequeña y la tasa positiva de orina concentrada para electroforesis es alta. (2) La velocidad de sedimentación globular aumentó a más de 65438 ± 000 mm en la primera hora. ③La proteína M causa tendencia al sangrado, trombocitopenia, estancamiento del flujo sanguíneo, daño a la pared de los vasos y disfunción de las plaquetas y del factor de coagulación. Los pacientes suelen tener tendencia a sangrar. El tratamiento superficial es exudación mucosa y púrpura cutánea. Posteriormente puede haber sangrado visceral o intracraneal, que provocará graves consecuencias. ④ Insuficiencia renal Debido al depósito de cadenas ligeras en los túbulos renales, la hipercalcemia y la hiperuricemia alteran la función de reabsorción de los túbulos renales y las células tumorales se infiltran en los riñones. La insuficiencia renal crónica es una de las características más destacadas de esta enfermedad en mi. país. En las últimas etapas de la enfermedad, la uremia puede ser una causa múltiple de muerte. ⑤ Susceptible a infecciones. La reducción del contenido de Ig normal a menudo conduce a una disfunción inmune. Los pacientes suelen tener infecciones recurrentes, especialmente de los pulmones y del tracto urinario. ⑥Síndrome de hiperviscosidad, una gran cantidad de anticuerpos monoclonales aumentan la viscosidad de la sangre, ralentizan el flujo sanguíneo y provocan trastornos de la microcirculación. La retina, el cerebro, los riñones y otros órganos son especialmente frágiles y provocan síntomas como mareos, discapacidad visual y entumecimiento de manos y pies. En casos graves, la función cerebral se ve afectada y puede provocar coma. Este síndrome es más común en mieloma IgM y macroglobulinemia. ⑦ En el síndrome de Raynaud, la Ig monoclonal de algunos pacientes es la crioglobulina. Cuando se expone al frío, la globulina se aglutina y precipita, provocando trastornos de la microcirculación, cianosis, frialdad, entumecimiento o dolor en manos y pies. Los síntomas se alivian después del calentamiento. ⑧Amiloidosis. Algunos pacientes van acompañados de amiloidosis. Las sustancias amiloides se depositan ampliamente en tejidos, órganos y tumores, causando cambios patológicos en los nervios periféricos, riñones, corazón, hígado y bazo, lo que provoca hepatoesplenomegalia, dolor en las articulaciones, anomalías funcionales nerviosas y otras manifestaciones clínicas. manifestaciones.

1. Dolor de huesos El dolor de huesos es uno de los principales síntomas de esta enfermedad. El grado de dolor varía. A menudo es leve y temporal en la etapa inicial y puede volverse persistente y severo a medida que avanza la enfermedad. El dolor intenso o repentino suele indicar una fractura patológica.

Según un análisis de los primeros síntomas de 125 casos de MM en el Peking Union Medical College Hospital, 80 casos (64,0%) se quejaron de dolor óseo. La localización más común del dolor óseo fue la región lumbosacra (28,0%), seguida de la región lumbosacra. costillas torácicas (27,0%), y hubo menos huesos largos en las extremidades (9,0%), algunos pacientes presentan dolor de hombro o dolor en las articulaciones de las extremidades. La gran mayoría de los pacientes (90% a 93%) experimentarán diversos grados de síntomas de dolor óseo durante el curso de la enfermedad, pero también hay algunos pacientes que no sienten ningún dolor óseo.

Además de dolores óseos y fracturas patológicas, también pueden aparecer tumores óseos. Las células tumorales se infiltran desde la médula ósea e invaden la corteza ósea, el periostio y los tejidos adyacentes para formar masas. En el mieloma múltiple, este tipo de hueso se encuentra a menudo en múltiples ubicaciones, y las ubicaciones comunes incluyen las costillas, la clavícula, el cráneo, los huesos nasales, la mandíbula y otras ubicaciones. A diferencia del plasmocitoma solitario, sus lesiones no sólo son múltiples, sino que la médula ósea ha sido invadida y secreta una gran cantidad de inmunoglobulina monoclonal.

2. La anemia y la anemia hemorrágica son otras manifestaciones clínicas comunes de esta enfermedad. Según un análisis de 125 casos en el Peking Union Medical College Hospital, la gran mayoría (90%) de los pacientes padecieron diversos grados de anemia durante el curso de la enfermedad, y algunos (10,4%) de ellos se quejaron de síntomas de anemia. La anemia varía en grado, generalmente más leve en las primeras etapas de la enfermedad y más grave en las etapas posteriores, y la hemoglobina puede descender a niveles bajos.

Las tendencias hemorrágicas no son infrecuentes en esta enfermedad. Entre los 125 casos en el Peking Union Medical College Hospital, 8 casos tuvieron sangrado como primer síntoma, y ​​la tendencia al sangrado durante el curso de la enfermedad pudo alcanzar del 10% al 25%. El grado de sangrado generalmente no es grave y suele manifestarse como exudación mucosa y púrpura cutánea. Las ubicaciones comunes son la cavidad nasal, las encías y la piel. En las etapas posteriores, puede ocurrir sangrado visceral y sangrado intracraneal. Las causas del sangrado son la trombocitopenia y la coagulopatía. La trombocitopenia es causada por la inhibición de la función hematopoyética de la médula ósea, mientras que el trastorno de la coagulación es causado por una gran cantidad de inmunoglobulina monoclonal que cubre la superficie de las plaquetas y factores de coagulación (fibrinógeno, protrombina, factores V, VIII, VIII, etc.). ), afectando su función y provocando trastornos de la coagulación. Una inmunoglobulina anormalmente elevada puede aumentar la viscosidad de la sangre, ralentizar el flujo sanguíneo, dañar los capilares y también causar o agravar el sangrado.

3. Los pacientes con infecciones repetidas son propensos a sufrir infecciones, especialmente neumonía neumocócica, seguidas de infecciones del tracto urinario y sepsis. El herpes zóster y la varicela generalizada son las infecciones virales más comunes. Entre los 125 casos en el Peking Union Medical College Hospital, 18 casos (14,4%) presentaron fiebre e infección como sus principales quejas, siendo la mayoría de ellas infección pulmonar. Algunos pacientes fueron hospitalizados debido a neumonía recurrente y un examen más detallado confirmó que MM se complicó con neumonía. Para los pacientes con MM avanzado, la infección es una de las causas importantes de muerte. La razón por la cual esta enfermedad es susceptible a la infección es que se inhibe la proliferación, diferenciación y maduración de las células plasmáticas de células B policlonales normales, se reduce la producción de inmunoglobulinas policlonales normales y las inmunoglobulinas monoclonales anormales carecen de actividad inmune, lo que resulta en una inmunidad disminuida. Las bacterias patógenas se aprovechan de la situación. Además, las anomalías en el número y función de las células T y B, así como la aplicación de fármacos de quimioterapia y hormonas adrenocorticales, también aumentan las posibilidades de infección.

4. Daño renal La enfermedad renal es una manifestación clínica común y característica de esta enfermedad. Debido a la producción excesiva de inmunoglobulina monoclonal anormal, al desequilibrio en la síntesis de cadenas pesadas y ligeras, se produce un exceso de cadenas ligeras. Sólo las cadenas ligeras con un peso molecular relativo de 23.000 pueden filtrarse fuera del glomérulo y reabsorberse por los túbulos renales. Demasiadas cadenas ligeras provocan daños tubulares. Además, la hipercalcemia, la hiperuricemia, el síndrome de hiperviscosidad, la amiloidosis y la infiltración de células tumorales pueden causar daño renal. Los pacientes pueden tener proteinuria, proteinuria de Bence-Jones y hematuria bajo el microscopio, que pueden fácilmente diagnosticarse erróneamente como "nefritis". Con el tiempo, se desarrolla insuficiencia renal. La insuficiencia renal es una de las causas de muerte en MM. En la mayoría de los casos, la insuficiencia renal es crónica y progresiva, pero en algunos casos puede ocurrir insuficiencia renal aguda. Las razones principales son la hipercalcemia y la deshidratación. revertirse si se trata rápida y adecuadamente.

5. El aumento del calcio en sangre en la hipercalcemia se debe a la destrucción ósea que provoca el escape del calcio en sangre, la reducción exocrina del calcio tubular renal y la unión de las inmunoglobulinas monoclonales al calcio. Hay informes variables sobre la incidencia de hipercalcemia. La incidencia de hipercalcemia en pacientes europeos y americanos con MM es del 10% al 30% cuando se diagnostica y puede alcanzar del 30% al 60% a medida que avanza la enfermedad. La incidencia de hipercalcemia en pacientes con MM en mi país es aproximadamente del 16%, que es menor que la de los países occidentales. La hipercalcemia puede provocar dolor de cabeza, vómitos, poliuria, estreñimiento e incluso arritmia cardíaca, coma e incluso la muerte. La deposición de calcio en los riñones provoca daño renal. En casos graves, puede provocar insuficiencia renal aguda, que pone en peligro la vida y requiere tratamiento de urgencia.

6. El síndrome de hiperviscosidad tiene un aumento anormal de las inmunoglobulinas monoclonales en la sangre, una de ellas se envuelve alrededor de los glóbulos rojos, reduciendo la fuerza de repulsión entre las cargas negativas en la superficie de los glóbulos rojos, causando glóbulos rojos. El otro aumenta la viscosidad de la sangre, especialmente la viscosidad del suero, provoca trastornos de la microcirculación y provoca una serie de manifestaciones clínicas denominadas síndrome de hiperviscosidad. Los síntomas comunes incluyen mareos, dolor de cabeza, vértigo, discapacidad visual, entumecimiento de las extremidades e insuficiencia renal. En casos graves, puede afectar la circulación sanguínea cerebral, provocando alteraciones de la conciencia, ataques epilépticos e incluso coma. El examen del fondo de ojo mostró venas retinianas dilatadas en forma de "salchicha" con exudación y hemorragia. Debido a que las inmunoglobulinas cubren la superficie de las plaquetas y los factores de coagulación, afectando sus funciones, el estancamiento del flujo sanguíneo daña las paredes de los capilares y el sangrado suele ser fácil, especialmente la exudación de las mucosas (cavidad nasal, cavidad oral, mucosa gastrointestinal). En pacientes de edad avanzada, el aumento de la viscosidad de la sangre, la anemia y la expansión del volumen sanguíneo pueden provocar insuficiencia cardíaca congestiva. También puede ocurrir el fenómeno de Raynaud.

La aparición del síndrome de hiperviscosidad está relacionada con la concentración de inmunoglobulinas en sangre y el tipo de inmunoglobulinas. Cuando la viscosidad de la sangre (viscosidad plasmática o sérica) excede 3 veces el valor normal y la concentración de inmunoglobulina monoclonal en la sangre excede los 30 g/l, es probable que se produzca el síndrome de hiperviscosidad. Entre los diversos tipos de inmunoglobulinas, la IgM tiene más probabilidades de causar síndrome de hiperviscosidad debido a su gran peso molecular relativo, forma asimétrica y tendencia a agregarse. En segundo lugar, la IgA y la IgG3 forman fácilmente multímeros, por lo que también pueden provocar fácilmente el síndrome de hiperviscosidad.

7. Ácido úrico sérico elevado> La hiperuricemia de 327 μmol/L es común en MM. Entre 91 casos de MM en el Peking Union Medical College Hospital, 61 casos (67%) tuvieron hiperuricemia. El aumento del ácido úrico sérico se debe al aumento del ácido úrico producido por la descomposición de las células tumorales y a la disminución del ácido úrico excretado por los riñones. Aunque el nivel elevado de ácido úrico en sangre rara vez causa síntomas clínicos obvios, puede causar daño renal y debe prevenirse y tratarse.

8. El daño del sistema nervioso. La compresión mecánica causada por la infiltración de células tumorales, la compresión de la masa tumoral, la hipercalcemia, el síndrome de hiperviscosidad, la amiloidosis y las fracturas patológicas pueden provocar enfermedades neurológicas y la causa de los síntomas. Los síntomas neurológicos son diversos y pueden manifestarse como neuropatía periférica y radiculopatía, así como síntomas del sistema nervioso central. Las fracturas patológicas por compresión de la columna toracolumbar pueden provocar paraplejía. Entre los 125 casos en el Peking Union Medical College Hospital, 12 tenían enfermedades neurológicas, 3 tenían neuropatía periférica, 3 tenían daño de la raíz nerviosa, 2 tenían daño intracraneal y 4 tenían paraplejía debido a la compresión de la médula espinal.

9. Amiloidosis El complejo de cadena ligera de inmunoglobulina y polisacárido precipita en tejidos y órganos, lo que constituye la amiloidosis de esta enfermedad. Los tejidos y órganos implicados suelen ser extensos, como lengua, glándula parótida, piel, miocardio, tracto gastrointestinal, nervios periféricos, hígado, bazo, riñón, glándula suprarrenal y pulmón, lo que puede provocar hipertrofia de la lengua, agrandamiento de la glándula parótida, masa cutánea o liquenosis, hipertrofia miocárdica, agrandamiento cardíaco, diarrea o estreñimiento, neuropatía periférica, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal, etc. El diagnóstico de amiloidosis se basa en el examen patológico de la biopsia de tejido, incluida la morfología, la tinción con rojo Congo y el examen de inmunofluorescencia. La tasa de incidencia informada de amiloidosis MM en países europeos y americanos es del 10% al 15%, mientras que la tasa de incidencia en mi país es del 1,6% al 5,6%. El síndrome del túnel carpiano causado por amiloidosis que daña el nervio mediano es común en los países occidentales, pero no se ha informado en China.

10. La hepatoesplenomegalia y otras infiltraciones de células tumorales y la amiloidosis provocan hepatoesplenomegalia. El hígado es común en más de la mitad de los pacientes y el bazo es común en aproximadamente el 20% de los pacientes. El hígado y el bazo generalmente están ligeramente agrandados. Los ganglios linfáticos generalmente no se inflaman. Algunos pacientes pueden experimentar dolor en las articulaciones, incluso hinchazón de las articulaciones y nódulos reumatoides, que son manifestaciones de amiloidosis ósea y articular. Sólo en una minoría de pacientes se observan lesiones cutáneas como prurito, eritema, pioderma gangrenoso e hirsutismo. Un pequeño número de pacientes desarrolla xantomas, que se cree que son el resultado de la unión de inmunoglobulinas monoclonales y lipoproteínas.

Diagnóstico

La base principal para diagnosticar esta enfermedad es: el pico de proteína M aparece en la electroforesis de proteína sérica; el examen de rayos X del hueso muestra muchos cambios osteolíticos y se encuentra una gran cantidad de mieloma; en frotis de médula ósea. Si dos de los tres ítems son positivos, combinados con las manifestaciones clínicas, se puede realizar el diagnóstico.

El mieloma múltiple tiene manifestaciones clínicas diversas y anormales y se confunde fácilmente con otras enfermedades, lo que lleva a una alta tasa de diagnósticos erróneos y diagnósticos erróneos. Por lo tanto, establecer criterios de diagnóstico para el mieloma múltiple tiene una importancia clínica importante. El diagnóstico de mieloma múltiple debe basarse en un análisis exhaustivo de los signos y síntomas clínicos del paciente y en los resultados de las pruebas de laboratorio relevantes (centrándose en imágenes de la médula ósea, componentes M y lesiones óseas).

Una vez diagnosticado el mieloma múltiple, para formular estrategias de tratamiento correctas, es necesario aclarar aún más la clasificación y la estadificación clínica del mieloma múltiple y evaluar sus factores pronósticos.

En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) organizó expertos para revisar y consultar los criterios de diagnóstico existentes para el mieloma múltiple, y luego formuló los criterios de diagnóstico para el mieloma múltiple (MM).

1. Criterios de diagnóstico de la OMS para mieloma múltiple

(1) El diagnóstico de MM requiere al menos 1 criterio primario y 1 criterio secundario, o al menos 3 estándares secundarios, que deben incluir ítems. ① y ②. Los pacientes deben tener síntomas progresivos relevantes para los criterios de diagnóstico.

(2) Criterios principales:

① Incremento de células plasmáticas de médula ósea (>30%).

②La biopsia de tejido confirmó el tumor de células plasmáticas.

Componente ③M: IgG sérica y gt3,5 g/dl o IgA y gt2,0 g/d1, bencilpenicilina en orina>: 1 g/24 horas.

(3) veces Criterios clave:

① Aumento de células plasmáticas de médula ósea (10% ~ 30%).

El componente ②M existe, pero el nivel es inferior al nivel anterior.

③Lesiones osteolíticas.

④La inmunoglobulina normal disminuye en más del 50%: IgG

2. Los estándares de diagnóstico para MM en mi país son formulados por hematólogos chinos basándose en los resultados de investigaciones clínicas nacionales y con referencia a los extranjeros. estándares de diagnóstico.

(1) Células plasmáticas en médula ósea>: el 15% tiene células plasmáticas anormales (células de mieloma) o plasmocitoma confirmado mediante biopsia de tejido.

(2) Aparece una gran cantidad de inmunoglobulina monoclonal (componente M) en el suero: IgG > 35 g/L, IgA > 20 g/L, IgD > 2,0 g/L, IgE > 0 g/L. , IgM y gt15g/L, o cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal urinaria (periproteína β) >: 10g/24h. En algunos casos, pueden aparecer inmunoglobulinas biclonales o triclonales.

(3) Lesiones osteolíticas u osteoporosis extensa sin otras causas.

MM se puede diagnosticar si se cumplen los tres ítems anteriores o (1)(2) o (1)(3), pero en el diagnóstico de MM tipo IgM, excepto (1) y (2 ) Además, también se requieren las manifestaciones clínicas típicas del MM y las lesiones osteolíticas de múltiples sitios. Solo aquellos con los elementos (1) y (3) pertenecen al MM no secretor. Si se trata de MM no secretor indefinido o sintético, se necesita una mayor identificación para aquellos con solo los elementos (1) y (2) (especialmente si no hay). protoplasma en la médula ósea) y células plasmáticas inmaduras), se debe excluir la plasmocitosis reactiva y la inmunoglobulina monoclonal (MGUS) poco clara.

Atendiendo a los criterios diagnósticos de MM establecidos en el país y en el extranjero, se pueden resumir en tres aspectos: ① Proliferación anormal de las células plasmáticas de la médula ósea. Hay que destacar que no solo aumenta el número de células plasmáticas. , pero también deben aparecer células de mieloma (protoplasma) y células plasmáticas). Debido a que las células plasmáticas en la médula ósea de la plasmocitosis reactiva pueden ser>: 65, 438 + 00% y 20% ~ 30%, pero las células de mieloma no aparecerán. ② Aparecen niveles elevados de inmunoglobulina monoclonal o su cadena ligera en sangre y orina. ③Cambios esqueléticos, a saber, osteoporosis difusa y múltiples lesiones osteolíticas. Las lesiones que cumplen los tres aspectos anteriores o los elementos ①+② o ①+③ pueden diagnosticarse como MM.

3. Utilizando electroforesis de proteínas séricas, inmunoelectroforesis y cuantificación de cadenas ligeras para la tipificación, podemos determinar si las células de mieloma secretan inmunoglobulina monoclonal y el tipo de inmunoglobulina monoclonal secretada. Según los diferentes tipos de inmunoglobulinas monoclonales secretadas por las células de mieloma, el mieloma múltiple se puede dividir en los siguientes 8 tipos:

(1) Tipo IgG: la cadena pesada de su inmunoglobulina monoclonal es la cadena γ, la ligera cadena es cadena κ o cadena λ. La IgG es el subtipo más común de MM y representa aproximadamente el 50% de los MM. Este tipo tiene manifestaciones clínicas típicas de MM. Además, la reducción de la inmunoglobulina normal es particularmente significativa en este tipo y las infecciones secundarias son más comunes.

(2) Tipo IgA: La cadena pesada de la inmunoglobulina monoclonal es la cadena α y la cadena ligera es la cadena κ o la cadena λ. El tipo IgA representa alrededor del 15% al ​​20% del MM. Además de las manifestaciones generales del MM, las células del mieloma tienen forma de llama y la IgA se agrega fácilmente en multímeros, lo que causa hiperviscosidad, hipercalcemia e hipercolesterolemia. En la electroforesis de proteínas séricas, el componente M formado por la IgA monoclonal suele estar en la región α2 en lugar de en la región γ.

(3) Tipo de cadena ligera: Su inmunoglobulina monoclonal es una cadena kappa monoclonal o una cadena lambda monoclonal, pero falta la cadena pesada. Este tipo representa alrededor del 15 % al 20 % de mm. Dado que el peso molecular de la cadena ligera es sólo 23 000, que es mucho menor que el de la albúmina sérica (el peso molecular es 69 000), no hay componente M en la electroforesis de proteínas séricas. Se debe aplicar inmunoelectroforesis y determinación cuantitativa de cadenas ligeras para detectar una gran cantidad de cadenas ligeras monoclonales (proteínas urinarias positivas) en la sangre y la orina del paciente. Este tipo de células tumorales suelen tener una diferenciación deficiente, una proliferación rápida, destrucción ósea común y daño grave a la función renal.

(4) Tipo IgD: La cadena pesada de la inmunoglobulina monoclonal es la cadena δ y la cadena ligera es la cadena κ o la cadena λ. Los informes extranjeros indican que este tipo sólo representa del 1% al 2% del MM, pero los informes nacionales indican que este tipo representa alrededor del 8% al 10% del MM. Este tipo no solo tiene el rendimiento general de mm, sino que también tiene las características de una edad de inicio relativamente joven y una infiltración extramedular y esclerosis relativamente comunes.

(5) Tipo IgM: La cadena pesada de la inmunoglobulina monoclonal es la cadena μ y la cadena ligera es la cadena κ o la cadena λ. Este tipo es relativamente raro y representa solo aproximadamente 65438 ± 0% de mm. Además de las manifestaciones clínicas generales del MM, se caracteriza por un gran peso molecular (peso molecular 950000), que forma fácilmente pentámeros y aumenta la viscosidad de la sangre. por lo que es propenso al síndrome de hiperviscosidad.

(6) Tipo IgE: La cadena pesada de la inmunoglobulina monoclonal es la cadena δ y la cadena ligera es la cadena κ o la cadena λ. Este tipo es relativamente raro, hasta ahora sólo se han notificado unos pocos casos en el mundo y ninguno en China. Según informes extranjeros, la IgE monoclonal en el suero de pacientes con este tipo puede llegar a 45 ~ 60 g/l, y la cadena ligera es principalmente cadena lambda. Las lesiones osteolíticas son raras, pero las células plasmáticas en la sangre periférica aumentan. y pueden aparecer signos de leucemia de células plasmáticas.

(7) Tipo biclonal o policlonal: este tipo es raro y representa menos del 1 % del MM. El biclonal suele ser IgM monoclonal combinada con IgG monoclonal, o IgM monoclonal combinada con IgA monoclonal. La mayoría de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas biclonales son del mismo tipo (cadena κ o cadena λ), e incluso las dos cadenas ligeras son cadena κ y cadena λ. La cadena ligera biclonal MM (es decir, una cadena kappa monoclonal combinada con una cadena lambda monoclonal) es rara, aunque se han informado casos. Los MM policlonales (triclonales o tetraclonales) son raros. Las inmunoglobulinas biclonales pueden ser secretadas por células plasmáticas monoclonales o biclonales.

(8) Tipo no secretor: este tipo representa aproximadamente el 1% de los pacientes con MM. Los pacientes tienen una proliferación significativa de células plasmáticas (células tumorales) en la médula ósea, dolor óseo, destrucción ósea, anemia y. reducción de inmunoglobulinas normales, susceptibilidad a infecciones y otras manifestaciones clínicas típicas. No hay componente M en el suero ni cadena ligera monoclonal en la orina (la proteína urinaria es negativa). Este tipo de mieloma se puede dividir en formas no formadas y no secretoras mediante inmunofluorescencia. Las células tumorales de los primeros no sintetizan inmunoglobulinas, mientras que las células tumorales de los segundos sintetizan inmunoglobulinas monoclonales pero no pueden secretarlas.

Debido a que la clasificación del MM no solo está relacionada con el diagnóstico clínico del MM, sino también con el tratamiento y el pronóstico del MM, la clasificación debe definirse claramente una vez confirmado el diagnóstico del MM.

4. Estadificación clínica La estadificación clínica refleja el curso de la enfermedad, y el curso del MM depende principalmente del número total de células de mieloma (carga tumoral) en el paciente. Cuando la cantidad de células tumorales es limitada, no causa síntomas clínicos y es posible que los pacientes no lo noten. Esta es la llamada etapa preclínica. Este período es generalmente de 1 a 2 años, y el período preclínico en algunos casos puede durar hasta 4 a 5 años o más. Cuando el número total de células tumorales es ≥1×1011, comienzan a aparecer los síntomas clínicos. A medida que aumenta la cantidad de células tumorales, la afección se vuelve cada vez más grave. Cuando el número de células tumorales aumenta a un tamaño considerable, puede producirse la muerte.

El número de células tumorales se puede determinar mediante medición directa y algoritmos de derivación indirecta. El método de medición directa utiliza radioinmunoensayo para medir la tasa de síntesis y la tasa de descomposición de la inmunoglobulina monoclonal en el cuerpo, y luego utiliza el método de cultivo de tejidos para medir la tasa de síntesis de inmunoglobulina de células tumorales individuales, calculando así el número total de células tumorales en el cuerpo del paciente. . Aunque este método es directo y preciso, es difícil de aplicar clínicamente. El algoritmo de deducción indirecta se basa en el hecho de que el número total de células tumorales en el paciente está estrechamente relacionado con el nivel de inmunoglobulina monoclonal en sangre, el nivel de cadenas ligeras monoclonales en orina, el nivel de hemoglobina, el grado de destrucción ósea y el nivel de calcio en sangre. Midiendo los indicadores anteriores, se puede calcular indirectamente el número total de células tumorales para determinar el estadio de la enfermedad del paciente. Este método es simple y fácil de operar y ampliamente utilizado en la práctica clínica. Durián y salmón. Según el principio del algoritmo de inferencia indirecta. Los criterios de estadificación clínica para el mieloma múltiple se propusieron en 1975, como se muestra en la Tabla 1.

La práctica clínica ha demostrado que los estándares de estadificación de Durie y Salmon tienen cierto valor de aplicación. Según los resultados de un estudio multicéntrico extranjero en 135 pacientes MM, la mediana de supervivencia de los pacientes en etapa I fue de 48 meses, la etapa II fue de 32 meses y la etapa III fue de 20 meses. Muestra que la estadificación clínica está relacionada con el pronóstico.

Estudios recientes han encontrado que los niveles séricos de β2-microglobulina están relacionados con el número de células tumorales y el pronóstico. La β2-microglobulina es un componente de la cadena ligera del antígeno principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II. Las células de mieloma también secretan β2-microglobulina, por lo que el nivel de β2-microglobulina está relacionado con el número total de células de mieloma. Dado que la β2-microglobulina (12000) tiene un peso molecular pequeño y se excreta y reabsorbe principalmente por los riñones, se deben excluir factores como la insuficiencia renal al juzgar la cantidad de tumor en el cuerpo según los niveles de β2-microglobulina. Además, en los últimos años se ha descubierto que la presencia y el grado de destrucción ósea no se correlacionan significativamente con el volumen del tumor in vivo, por lo que Alexanian y Dimopoulos propusieron nuevos criterios de clasificación del volumen del tumor de mieloma múltiple en 1995 (Tabla 2).

Además, basándose en la estrecha relación entre los niveles de β2-microglobulina y el número de células tumorales en el cuerpo, Bataille et al propusieron que los niveles de β2-microglobulina y albúmina sérica deberían usarse como criterios de estadificación más simples. para la clasificación del número de tumores (Tabla 3).

Entre los criterios de estadificación anteriores, los criterios de estadificación de Durie y Salmon son los más tempranos, los más utilizados y tienen los mejores efectos clínicos. Por lo tanto, los criterios de estadificación de Durie y Salmon se utilizan actualmente en China, pero son los más utilizados. También se debe utilizar el nivel de β2-microglobulina como estándar de estadificación.

5. Evaluación diagnóstica

(1) El MM es un tumor maligno primario de la médula ósea, por lo que encontrar células de mieloma en la médula ósea es el requisito previo básico para diagnosticar que las células de mieloma son malignas. Las células plasmáticas son morfológicamente diferentes de las células plasmáticas maduras normales y se parecen a las células plasmáticas primitivas o inmaduras. El aumento de células plasmáticas maduras normales en la médula ósea se observa en muchas enfermedades (ver Diagnóstico diferencial), mientras que las células de mieloma solo se encuentran en mm. Por lo tanto, no solo se debe utilizar como base el aumento de células plasmáticas en la médula ósea. para el diagnóstico de MM, pero también para el descubrimiento de células de mieloma.

(2) La aparición de inmunoglobulina monoclonal o cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal es una de las características del MM, pero no es exclusiva del MM porque también pueden asociarse otras enfermedades (ver diagnóstico diferencial). Existen inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales. Además, las inmunoglobulinas monoclonales o sus cadenas ligeras no están presentes en el suero no secretor de MM. Por lo tanto, la aparición de inmunoglobulina monoclonal o su cadena ligera es una característica importante y una base de diagnóstico del MM, pero no puede usarse para diagnosticar o excluir el MM basándose únicamente en esto.

En cuanto a la detección de inmunoglobulina monoclonal o cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal, no es suficiente basarse únicamente en la electroforesis de proteínas séricas. Debido a que el peso molecular de la cadena ligera es mucho menor que el de la albúmina, la velocidad de electroforesis de la proteína sérica es más rápida que la de la albúmina y se escapa del gel de electroforesis, por lo que no aparece la banda "M". Los contenidos de IgD e IgE en el suero son muy pequeños. Incluso si hay más IgD o IgE monoclonales en el suero, es difícil formar una banda "M" obvia en el gel de electroforesis. Sin embargo, si se utiliza inmunoelectroforesis sérica y cuantificación de cadenas ligeras en sangre y orina, se puede detectar menos IgD o IgE monoclonal en el suero para determinar la presencia de cadenas ligeras monoclonales. Además, la electroforesis de proteínas séricas no puede identificar el tipo de inmunoglobulina monoclonal, mientras que la inmunoelectroforesis puede identificar el tipo de inmunoglobulina monoclonal y su cadena ligera. Por tanto, para determinar la presencia de inmunoglobulina monoclonal o su cadena ligera y aclarar su tipo, se deben realizar tres pruebas simultáneamente: electroforesis de proteínas séricas, inmunoelectroforesis y cuantificación de cadenas ligeras de inmunoglobulinas en sangre y orina. Cabe señalar que el método de calentamiento anterior para detectar cadenas ligeras urinarias (medición de proteínas en orina) ha sido reemplazado por el método cuantitativo de cadenas ligeras urinarias debido a su baja especificidad y sensibilidad.

(3) La osteoporosis extensa y/o las lesiones osteolíticas son otra característica importante del MM, entre las que la perforación del cráneo, las lesiones osteolíticas y las fracturas por compresión toracolumbar son las más representativas. Sin embargo, la osteoporosis y la destrucción ósea también se pueden observar en otras enfermedades (ver Diagnóstico diferencial), y no todos los pacientes con MM presentan los cambios óseos típicos mencionados anteriormente. Por lo tanto, el diagnóstico de MM no debe confirmarse ni excluirse únicamente por la presencia o ausencia de osteoporosis extensa y/o lesiones osteolíticas, sino que debe combinarse con la presencia o ausencia de los otros dos criterios diagnósticos.