Análisis de casos típicos de anomalía repentina en el rango de bloqueo del plexo lumbar durante el período perioperatorio
En este número compartimos con vosotros dos casos típicos:
Caso 1:
La paciente, mujer de 35 años, peso 55kg, padecía "La espinilla derecha fue ingresada en el hospital con una fractura de peroné. El electrocardiograma preoperatorio, la rutina sanguínea, el examen bioquímico y la función de coagulación fueron normales. Está previsto realizar una reducción abierta y fijación interna de la fractura de tibia y peroné derechos mediante el bloqueo del plexo lumbar derecho y del nervio ciático derecho bajo la guía de una ecografía B. Luego de ingresar a la habitación, se estableció acceso intravenoso y se administró oxígeno a través de una cánula nasal. Controle el electrocardiograma, la presión arterial no invasiva y la SpO2. La presión arterial es de 100/65 mmHg, la frecuencia cardíaca es de 82 latidos/min y la SpO2 es de 99.
Se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo y se realizó un corte longitudinal. La sonda está paralela a la columna, con la línea media de la sonda cayendo sobre la línea en el punto más alto de la espina ilíaca. Escanee al paciente lateralmente desde la línea media de la columna hasta que las apófisis transversas de las vértebras L3-4 y L4-5 y el músculo psoas mayor subyacente sean claramente visibles. La punta de la aguja está cerca de la sonda y la aguja se inserta utilizando el método "fuera del plano". Bajo guía ecográfica, la aguja pasa a través del espacio entre las apófisis transversas L3-4 y llega a los 2/3 posteriores del músculo psoas. Después de extraer el líquido cefalorraquídeo sin sangre, se inyectó solución salina normal. Al ver el ensanchamiento de la brecha del músculo psoas, juzgamos que la punta de la aguja estaba en la posición correcta e inyectamos lentamente 30 ml de ropivacaína 0,375.
Cuando le sacaron la aguja, se comprobó que el paciente ya no podía hablar, pero su conciencia estaba clara. Inmediatamente tomó una posición supina y le administró oxígeno a través de una máscara. Después de la prueba, el dolor debajo del plano de anestesia T2 desapareció y su presión arterial bajó a 80/50 mmHg. Considerando anestesia espinal total, se administró inmediatamente fenilefrina y reposición rápida de líquidos.
La respiración se controla mediante una mascarilla. Después de unos 5 minutos, el paciente perdió el conocimiento. Después de insertar la mascarilla laríngea, se realizó ventilación mecánica, punción de la arteria radial e inyección intermitente de fenilefrina para mantener la presión arterial en aproximadamente 110/60 mmHg.
El paciente recuperó la respiración espontánea a los 90 minutos de la operación y la mantuvo hasta el final de la operación. La operación duró 2 horas y el nivel de anestesia postoperatoria alcanzó el nivel T8. Durante la operación, se inyectaron 1000 ml de coloide y 1750 ml de cristaloide y la presión arterial se mantuvo por encima de 110/55 mmHg. Después de 1 hora, el nivel de anestesia alcanzó T10 y se retiró la mascarilla laríngea.
Dos horas después de la operación, el nivel de anestesia alcanzó el nivel T12 y fue enviado de nuevo a planta. El paciente recuperó el movimiento de ambos miembros inferiores a las 8 horas de la operación y fue seguido durante 12 días después de la operación. El paciente se recuperó y fue dado de alta.
Análisis y discusión: la anestesia combinada del plexo lumbar y el bloqueo del nervio ciático tiene un efecto significativo, tiene un ligero impacto en la hemodinámica, no requiere abstinencia de alcohol después de la cirugía y no tiene retención urinaria posoperatoria. Cirugías debajo de la articulación de la cadera. En el pasado, los principales métodos de posicionamiento para el bloqueo del plexo lumbar eran marcadores de la superficie corporal y estimuladores nerviosos, pero había complicaciones graves de la anestesia espinal total debido a una entrada errónea en el canal espinal.
Actualmente, la tecnología de bloqueo nervioso guiado por ultrasonido puede ser realizada por anestesiólogos en condiciones visuales. Al observar directamente la propagación del anestésico local, la posición de la aguja de punción se puede ajustar a tiempo y la posibilidad de complicaciones es pequeña. El bloqueo nervioso guiado por ecografía B, como nueva tecnología en anestesiología, se encuentra en la etapa de aprendizaje preliminar y carece de experiencia. Sin embargo, el paciente sufrió complicaciones graves bajo control ecográfico y varias complicaciones durante las operaciones clínicas aún requieren gran atención.
La trayectoria de la aguja de punción lumbar guiada por ultrasonido incluye principalmente la técnica fuera del plano de eje largo y la técnica en el plano de eje corto. El primero es adecuado para principiantes porque la imagen es fácil de identificar (entre dos procesos transversales), pero la desventaja es que no puede mostrar claramente la trayectoria de la aguja y la posición de la punta de la aguja, y a menudo es necesario ajustar repetidamente la punta de la aguja para lograr la posición ideal. Este último puede ver todo el recorrido de la aguja y es altamente controlable, pero requiere una alta resolución de ultrasonido y requiere que el operador domine las características de la imagen de ultrasonido de diferentes secciones transversales de la columna. Lleva mucho tiempo colocar la imagen, por lo que es adecuado para. médicos con cierta experiencia operativa.
En este caso, la cirugía también consideró que el plexo lumbar era profundo y difícil de visualizar, por lo que se utilizó una técnica fuera de plano. En este momento, es posible que nuestro ultrasonido B solo pueda ver el objetivo, y todo el recorrido de la aguja tiene el riesgo de una "penetración ciega", especialmente para el plexo lumbar profundo.
Cuando el punto de entrada de la aguja está hacia adentro y cuando la dirección de inserción de la aguja se ajusta repetidamente, es probable que la punta de la aguja penetre en el espacio epidural y dañe la aracnoides o la cápsula de la raíz nerviosa sin ser descubierta. Aunque la posición de la punta de la aguja se ajustó a la normalidad posteriormente, debido a la pequeña brecha, no se produjo ninguna anomalía en la abstinencia del fármaco durante el proceso de inyección del fármaco. Sin embargo, después de inyectar una gran dosis de anestésico local, la presión en el espacio del músculo psoas es alta y el anestésico local puede penetrar en el espacio subaracnoideo a través de la brecha, lo que resulta en una anestesia espinal total típica.
El bloqueo del plexo lumbar y la anestesia espinal total se centran en la prevención, operan con suavidad y evitan la inserción hacia adentro de la punta de la aguja. Al mismo tiempo, para la punción profunda del plexo lumbar, el recorrido de la aguja debe adoptar tecnología en el plano, que no solo puede mostrar claramente el recorrido de la aguja y la posición de la punta de la aguja, sino también evitar daños innecesarios a otros tejidos durante los ajustes repetidos. Al mismo tiempo, el medicamento se retira repetidamente. Primero puede inyectar un volumen de prueba de 2 a 3 ml y observar durante 5 minutos. Una vez que no hay síntomas anormales, se inyecta el medicamento restante para evitar en la medida de lo posible la aparición de anestesia espinal total. Al mismo tiempo, los anestesiólogos deben observar de cerca los cambios en la condición y emitir juicios correctos y oportunos sobre diversas anomalías que ocurren durante la anestesia. Sólo una detección oportuna y un tratamiento activo y preciso pueden proteger al máximo la seguridad de la vida del paciente.
Caso 2:
8 casos de bloqueo del plexo lumbar ingresando accidentalmente al espacio epidural. Entre los 8 pacientes, 3 tenían venas varicosas en las extremidades inferiores y 5 tenían fracturas de las extremidades inferiores y de las piernas. Clasificación ASA: Nivel I ~ II. Aplicación de anestésico local: 1 lidocaína 20ml, 0,5 ropivacaína 20ml. A 2 casos se les inyectaron 40 ml de los medicamentos anteriores en el plexo lumbar, a 3 casos se les inyectaron 35 ml y a 3 casos se les inyectaron 30 ml. Los 8 pacientes se sometieron a anestesia de bloqueo del nervio ciático antes de la anestesia de bloqueo del plexo lumbar.
Después de la anestesia con bloqueo del plexo lumbar, el paciente se da vuelta y se acuesta durante 5 a 15 minutos, y su presión arterial y frecuencia cardíaca disminuirán en diversos grados. Entre ellos, la presión arterial de los ancianos con antecedentes de hipertensión antes de la cirugía disminuyó significativamente. El plano absoluto está en T8-10 y el plano relativo está en T4-6. Todos los pacientes no tenían disnea evidente. Después de la administración de efedrina, 8 pacientes pudieron mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca estables. Después de 40 a 70 minutos de anestesia, la sensación y el movimiento del miembro inferior no afectado se pueden restaurar gradualmente. El manejo postoperatorio se realizó bajo anestesia epidural sin complicaciones.
Análisis y discusión:
Los puntos de punción del plexo lumbar de los 8 pacientes anteriores estaban todos 3 cm caudales a la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar, y el punto de punción estaba a 5 cm al lado de esta. punto. Debido a la relación anatómica especial, la duramadre envuelve la médula espinal para formar un saco dural cilíndrico largo. Las vainas cilíndricas se extienden desde ambos lados del saco dural y envuelven las raíces anterior y posterior de los nervios espinales respectivamente, formando la duramadre. materia. La superficie exterior de la duramadre está más o menos conectada a la pared interior del canal espinal en la línea media anteroposterior y en los lados izquierdo y derecho por tabiques o trabéculas de tejido fibroso. El espacio epidural está dividido en espacios anterior y posterior por las raíces de los nervios espinales. El espacio delantero es estrecho y el espacio trasero es grande. Por tanto, aunque el punto de punción del plexo lumbar se sitúa a 5 cm al lado de la apófisis espinosa, puede entrar accidentalmente en el espacio epidural.
Aunque se inyectó una gran cantidad de anestésico, no provocó una gran área de bloqueo del nervio espinal. Se piensa que puede estar relacionado con la presencia de contenido en el espacio epidural que afecta la difusión de los anestésicos locales, o que los anestésicos locales no se inyectan completamente en el espacio epidural. Para evitar una entrada accidental al espacio epidural que provoque un bloqueo extenso del nervio espinal, después de inyectar anestésico local (15 ~ 20 ml), es necesario observar si hay una entrada accidental al espacio epidural. Si se determina que se ha ingresado por error al espacio epidural, se puede suspender el anestésico local restante y aún se puede realizar un bloqueo del nervio ciático. Está absolutamente prohibido ingresar accidentalmente al espacio subaracnoideo durante el bloqueo del plexo lumbar. Si se extrae líquido cefalorraquídeo antes de la inyección del fármaco, se debe abandonar este método de anestesia.