Cómo redactar un informe de rectificación de reingresos por la misma enfermedad
1. Preguntas: 1. Existe el fenómeno de que la firma del médico superior no llega a tiempo. 2. La discusión de algunos casos difíciles carece del contenido de la medicina tradicional china. 3. El historial médico de algunos casos está incompleto y existe el fenómeno de diagnóstico erróneo. 4. Algunos registros médicos no se revisan estrictamente después de ser copiados. 5. El médico no recopiló cuidadosamente el historial médico. Por ejemplo, el registro de admisión "sin antecedentes de alergia a medicamentos" no coincide con la condición real del paciente. 2. Medidas correctivas: 1. Desarrollar buenos hábitos, prestar atención a los detalles, tener una actitud de trabajo rigurosa y fortalecer la construcción de estilo. 2. Preste atención al control interno. El director debe desempeñar su debido papel y discutir el contenido de la medicina tradicional china en casos difíciles de manera oportuna. 3. Proporcionar capacitación y evaluación estandarizadas en la redacción de registros médicos para los médicos. Fortalecer la capacitación del personal médico, insistir en la inspección de la calidad de los registros médicos, realizar exposiciones y revisiones periódicas de los registros médicos, los médicos y enfermeras de todos los niveles deben realizar un autoexamen de sus propios registros médicos y el control de calidad de los registros médicos debe ser vinculado a la evaluación personal de los médicos. El Departamento Médico del Hospital de Medicina Tradicional China de la ciudad XX seleccionó al azar 752 registros médicos trimestrales japoneses para control de calidad el 5 de abril de 201X. La tasa de registros médicos de Grado A es 96,7, la tasa de registros médicos de Grado B es 3,3 y no hay registros médicos de Grado C. 1. Preguntas: 1. Algunos registros médicos operativos no se imprimieron a tiempo. 2. Página de inicio: Se desconocen algunos elementos como DNI, dirección, diagnóstico de alta incompleto, etc. 3. Registro de alta: El contenido del diagnóstico y tratamiento es simple; se desconocen las instrucciones de alta; no existe un período de seguimiento para los pacientes que necesitan seguimiento; 4. No existe la implementación de vías clínicas. 5. No redactar historias clínicas de acuerdo con el contenido y formato prescritos. 2. Medidas correctivas: 1. Todos los departamentos clínicos deben darle gran importancia, los directores de departamento deben ser estrictos y los médicos y enfermeras de control de calidad deben controlarlo estrictamente. 2. Cada departamento debe fortalecer la gestión de la trayectoria clínica e implementarla estrictamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes. 3. Implementar requisitos y capacitación estrictos para los médicos, aceptar y ejercer los métodos de pensamiento del diagnóstico médico y estandarizar sus procedimientos de tratamiento. 4. Realizar capacitación sobre estándares de redacción de registros médicos y leyes y regulaciones relacionadas para mejorar los niveles de gestión. El Departamento Médico del Hospital de Medicina Tradicional China de la ciudad XX realizó una inspección trimestral de 860 registros médicos en Japón en julio de 201X para control de calidad. La tasa de registros médicos de Grado A alcanzó 96,5, la tasa de registros médicos de Grado B alcanzó 3,5, y allí. No había registros médicos de grado C. 1. Problemas: 1. En algunos registros médicos, los pacientes no firmaron a tiempo para la aprobación del historial médico.
2. Los principios, métodos, prescripciones y medicamentos de los registros médicos individuales no pueden estar muy unificados. 3. Algunos médicos no pueden utilizar con precisión los medicamentos patentados chinos. 4. Las enfermedades dominantes identificadas por algunos departamentos universitarios aún no han llegado a la vanguardia del diagnóstico y tratamiento. 5. El diagnóstico y plan de tratamiento en el expediente médico no puede ser muy consistente con el diagnóstico y plan de tratamiento de la enfermedad dominante.
6. Algunas historias clínicas están incompletas en los cuatro diagnósticos. 2. Medidas correctivas: 1. Todos los departamentos clínicos deben darle gran importancia, los directores de departamento deben ser estrictos y los médicos y enfermeras de control de calidad deben controlarlo estrictamente. 2. Todos los departamentos deberían fortalecer la capacitación sobre el conocimiento de la medicina tradicional china y mejorar su capacidad para diagnosticar y tratar síndromes. 3. Fortalecer el manejo de las enfermedades dominantes. 4. Mejorar la calidad y el nivel profesional del personal médico, organizar estudios regulares para el personal médico, alentarlo a participar en la educación continua y mejorar sus conocimientos teóricos profesionales. Fortalecer la capacitación de los "tres conceptos básicos" para los médicos, realizar evaluaciones periódicas y recompensar a los destacados. Departamento Médico del Hospital de Medicina Tradicional China de la ciudad XX, 10 de octubre de 201 El mismo día, se le pidió inmediatamente al Dr. Sun Hongyu que firmara a mano. Realizar rectificaciones a tiempo. Una niña de Hexiang de 6 años con 14007632 erupción viral descubrió que faltaba el curso del registro de la enfermedad dos veces. Inmediatamente le pidió al Dr. Sun Hongyu que completara el registro y la rectificación se implementó el mismo día. 4. Xiong Haibo, varón de 2 años, fue examinado para detectar la enfermedad de manos, pies y boca en 14008240. El médico superior no firmó durante la visita a la sala y le pidió a Ni Shaoqin que firmara de inmediato. Las correcciones se hicieron el mismo día.
￥
5.9
La oferta VIP por tiempo limitado de Baidu Wenku ya está abierta, disfrute de 600 millones de contenido VIP.
Consíguelo ahora
Excelente informe de demostración de rectificación de registros médicos: versión de demostración en Word (4 páginas)
Imágenes y textos de Mu Yang
Este artículo Parte del contenido proviene de Internet y nuestra empresa no es responsable de su autenticidad. Si tiene alguna objeción o infracción, comuníquese con nosotros a tiempo y nuestra empresa la eliminará de inmediato.
= =¡Este artículo está en formato Word y se puede editar y modificar fácilmente después de descargarlo! ==
Informe de Rectificación de Historias Médicas
Capítulo 1: Medidas de Rectificación Continua de Problemas en la Inspección de Calidad de Historias Médicas en el Primer Semestre de 201X
Problemas en la Inspección de Calidad de Registros Médicos en el Primer Semestre de 201X.
Medidas de rectificación continua
En 201X, de enero a junio, se archivaron 1.366 registros médicos de pacientes hospitalizados, se seleccionaron 300 al azar y la tasa de Grado A fue de 91,7. Para mejorar la calidad de los registros médicos y garantizar la seguridad médica, el equipo de gestión de registros médicos del hospital ha inspeccionado la calidad de los registros médicos. Los resultados de la inspección ahora se informan de la siguiente manera:
Página 1
.En comparación con el año pasado, los registros médicos La calidad ha mejorado y no se encontraron elementos importantes ni alteraciones obvias. El orden de presentación también está relativamente estandarizado y no se deducen muchos puntos por los registros del proceso de la enfermedad y el límite de tiempo requerido para las rondas de la sala del médico superior. Sin embargo, todavía existen muchos problemas, especialmente en los registros médicos quirúrgicos, como los siguientes:
1. La escritura en los registros médicos suele ser ilegible y difícil de leer, y algunos registros médicos han sido alterados. >
2. Primera página y cejas de la historia clínica. Falta un ítem en la columna y la edad no está en la unidad.
3. estandarizado;
4. El contenido de la historia de la enfermedad actual en el registro médico es simple, la base para el diagnóstico es insuficiente y la queja principal y el diagnóstico y el historial médico actual;
p>Página 2
5. Las rondas de sala del médico superior incluyen antecedentes médicos y signos físicos complementarios, diagnóstico y fundamento, diagnóstico y análisis diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc. , son demasiado simples o demasiado engorrosos, sin enfoque y no reflejan el verdadero nivel de los médicos superiores.
6. Los registros de preparación preoperatoria están incompletos; falta el primer registro del curso posoperatorio; no hay registros de si la operación se realizó sin problemas, sangrado intraoperatorio, transfusión de sangre, infusión de líquidos, producción de orina y si Se enviaron muestras para su examen. Los registros de los elementos de observación no fueron lo suficientemente detallados.
Medidas de rectificación:
1. Efectivamente (de: Wang Dian) mejorar la comprensión ideológica y prestar atención a la calidad de los registros médicos.
Página 3
2. Cada departamento debe organizar a los médicos para estudiar e implementar concienzudamente los "Estándares de redacción de registros médicos".
3. Todos los sujetos deben fortalecer la comunicación y aprender unos de otros. Organice y estudie excelentes casos médicos modelo y comuníquese, aprenda, discuta y pida consejo con humildad.
4. La redacción de los documentos médicos debe completarse de manera oportuna según sea necesario y se debe fortalecer aún más la supervisión de la calidad de los registros médicos.
5. Calidad de la historia clínica y control de calidad, premios y castigos. Para los registros médicos de mala calidad, el hospital emitirá un aviso de crítica y ordenará la rectificación dentro de un plazo; se elogiará los registros médicos de buena calidad.