Medicamentos del seguro médico Shangqiu Dabing
Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguridad médica para los residentes urbanos en nuestra provincia y mejorar el nivel de protección para enfermedades graves y graves, según al "Informe sobre la implementación del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales por la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Henan" "Aviso de opiniones sobre la implementación del seguro (ensayo)" (Yuzhengban [2065 438+03] No. 22) , combinado con la situación real de nuestra provincia, se formuló este plan de implementación.
1. Ideología rectora
Guiado por el espíritu del XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China y la Tercera Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del Partido Comunista de China, Profundizaremos la reforma del sistema médico y de salud y exploraremos el establecimiento de un sistema de seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos (en adelante (denominado seguro de enfermedades críticas), construiremos y mejoraremos un sistema de seguridad médica de múltiples niveles y nos esforzaremos por resolver el problema. problema de "dificultad y tratamiento médico costoso", reducir efectivamente la carga de los costos médicos de los residentes urbanos por enfermedades graves y promover el funcionamiento estandarizado y el desarrollo sostenible del seguro médico de los residentes urbanos en nuestra provincia.
2. Principios básicos
(1) Dirigido por el gobierno y operado por el mercado. El gobierno es responsable de la formulación, organización y coordinación de políticas, la recaudación y gestión de fondos y el fortalecimiento de la supervisión y la orientación. Apoyar a las instituciones de seguros comerciales en la realización de seguros de enfermedades críticas, aprovechar plenamente el papel de los mecanismos del mercado y mejorar continuamente la eficiencia operativa, los niveles de servicio y la calidad.
(2) Responsabilidad y desarrollo sostenible. El nivel del seguro de enfermedades críticas debe ser compatible con el nivel de desarrollo económico y social, el nivel de consumo médico y la asequibilidad del fondo de seguro médico básico. Fortalecer la asistencia social mutua y formar gradualmente un mecanismo de distribución de riesgos entre gobiernos, individuos e instituciones de seguros comerciales para lograr el desarrollo sostenible.
(3) Haga planes generales y preste atención a la conexión. Bajo los principios y el marco institucional determinados por el Estado, se formulará y promoverá de manera general una póliza unificada de seguro de enfermedades críticas para toda la provincia. Aprovechar plenamente el papel sinérgico y complementario del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica social, la asistencia de emergencia por enfermedades y otros sistemas, fortalecer la conexión y el equilibrio entre sistemas y formar una sinergia para la seguridad.
(4) Mantener una balanza de pagos equilibrada y preservar el capital y obtener una pequeña ganancia. Calcularemos científicamente, comenzaremos de manera constante y estandarizaremos las operaciones, fortaleceremos la gestión de los fondos de seguro de enfermedades críticas y garantizaremos el equilibrio de los fondos. Mejorar el desempeño del seguro de enfermedades críticas, controlar razonablemente los márgenes de ganancias de las instituciones de seguros comerciales y esforzarse por lograr operaciones de bajas ganancias y garantizadas por capital de las instituciones de seguros comerciales.
Tres. Mecanismo de financiación
(1) Canales de financiación. El fondo de seguro de enfermedades críticas se recauda del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos en ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo la jurisdicción de la provincia, y ya no se recaudará de los residentes urbanos.
(2) Normas de financiación. Los estándares de financiación del seguro de enfermedades críticas se determinan sobre la base de aproximadamente el 6% del financiamiento total del seguro médico básico para los residentes urbanos de la provincia ese año. Considerar de manera integral factores como el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos, los niveles de consumo médico y la equidad de los beneficios del seguro de enfermedades críticas en ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo jurisdicción provincial, e implementar financiamiento diferenciado para las ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo jurisdicción provincial. Los estándares de financiación se dividen en tres niveles: 26 yuanes, 24 yuanes y 22 yuanes (ver archivo adjunto). Establecer un mecanismo de ajuste dinámico de los estándares de financiamiento. El Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social, junto con el Departamento Provincial de Finanzas, determinarán las ciudades y condados provinciales directamente bajo los estándares de financiamiento anual de la administración provincial (municipal) para el seguro de enfermedades críticas.
(3) Nivel de coordinación. El seguro de enfermedades graves se coordina a nivel provincial y los fondos del seguro de enfermedades graves se recaudan, gestionan y utilizan de manera uniforme en toda la provincia.
Luoyang, Anyang y el condado de Hua pueden continuar llevando a cabo proyectos piloto de acuerdo con la póliza de seguro de enfermedades críticas actual y ser incluidos en el alcance de la planificación general provincial antes de fin de año.
Cuarto, contenidos protegidos
(1) Objeto de protección. El objeto del seguro de enfermedades críticas son los asegurados del seguro médico básico para residentes urbanos de nuestra provincia. Los recién nacidos disfrutarán de los beneficios del seguro de enfermedades críticas a partir de la fecha en que disfruten de los beneficios del seguro médico básico de los residentes urbanos.
(2) Ámbito de protección. Los gastos médicos para pacientes hospitalizados (incluidos los gastos prescritos por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, lo mismo a continuación) incurridos por los residentes asegurados en un año de seguro son pagados por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos de acuerdo con las regulaciones, y los gastos médicos acumulados del individuo exceden el umbral del seguro de enfermedades críticas. . , pagado por el fondo de seguro de enfermedades críticas de acuerdo con la normativa. El alcance específico de los gastos médicos de bolsillo correspondientes al seguro de enfermedades críticas será determinado por el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de conformidad con la normativa pertinente.
(3) Nivel de protección. El umbral del seguro de enfermedades críticas se determina con referencia a la renta disponible per cápita de los residentes urbanos de nuestra provincia en el año anterior. El deducible es 6,5438+8 millones de yuanes.
En un año de seguro, los gastos médicos de bolsillo acumulados que excedan el umbral serán pagados por el fondo de seguro de enfermedades críticas en proporción: 50% de la porción de 6,5438 + 8.000 yuanes - 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes), y 50.000 yuanes - 654,38 +10.000 yuanes (incluidos 6,5438 + 10.000 yuanes) 60%, y 60% para la parte que exceda de 6,5438 + 10.000 yuanes. El límite máximo de pago anual es de 300.000 yuanes. Si un residente asegurado es hospitalizado (incluidas hospitalizaciones múltiples) dentro de un año de seguro, solo cubrirá el umbral del seguro por enfermedad crítica una vez. Después de participar en un seguro de enfermedades críticas para su reembolso, los gastos restantes no se volverán a acumular.
Establecer un mecanismo de ajuste de los deducibles, ratios de pago y límites máximos de pago del seguro de enfermedades críticas. La Dirección Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social, en conjunto con la Dirección Provincial de Hacienda, ajustarán los fondos recaudados del seguro de enfermedades críticas. por municipios y condados provinciales (ciudades directamente bajo la jurisdicción de la provincia). Factores como la situación del gasto, el nivel de financiamiento del seguro médico básico para los residentes urbanos y el ingreso disponible anual per cápita de los residentes urbanos deben ajustarse de manera oportuna. manera.
(4) Año de seguro. El seguro de enfermedades críticas es consistente con el seguro médico básico para residentes urbanos. El año natural es el año del seguro, es decir, 65.438 de junio + 1 de octubre al 31 de febrero.
(5) Liquidación de tarifas. Si los gastos médicos acumulados pagados por los residentes asegurados por la hospitalización en instituciones médicas designadas de seguro médico exceden el umbral del seguro de enfermedades críticas, se implementará una liquidación inmediata en las instituciones médicas designadas. Según las regulaciones, los gastos médicos que deben ser asumidos por los individuos deben ser pagados por las instituciones médicas individuales y designadas, los gastos médicos que deben ser pagados por los fondos de seguros de enfermedades críticas deben ser pagados por las instituciones de seguros comerciales y las instituciones médicas designadas;
Para aquellos que no tengan las condiciones de liquidación inmediata pero cuyos gastos médicos de bolsillo por hospitalización superen el umbral prescrito, los asegurados residentes urbanos pueden presentar un documento de identidad válido y una copia de la remisión o certificado médico externo (que haya sido remitido o busque tratamiento médico en otros lugares) y los residentes urbanos deberán acudir a los puntos de servicio designados por las instituciones de seguros comerciales en la zona asegurada para realizar los trámites de reembolso del seguro de enfermedades graves.
Verbo (abreviatura de verbo) gestión del transporte
(1) Método realizado. El Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social se adhiere a los principios de apertura, equidad e imparcialidad y selecciona instituciones de seguros comerciales para ofrecer seguros de enfermedades críticas en la provincia a través de licitaciones gubernamentales. Las instituciones de seguros comerciales que contratan seguros de enfermedades críticas no solo deben cumplir con las condiciones básicas estipuladas en el documento Yu Zhengban [2065 438+03] No. 22, sino que también deben tener las calificaciones comerciales de seguros de enfermedades críticas anunciadas por la Oficina Reguladora de Seguros de Henan, y estar incluidas. en la atención médica básica a los residentes urbanos de nuestra provincia existen sucursales en el área de coordinación de seguros (pueden disfrutar de los puntos de servicio y recursos del equipo de servicio de otras subsidiarias dentro de la misma compañía del grupo de seguros comerciales* * *).
(2) Gestión de contratos. El Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social firma un contrato de seguro de enfermedades críticas con la institución aseguradora comercial seleccionada para aclarar las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. La duración del contrato es de 3 años. El contrato estipula en el contrato normas de financiación, alcance de la garantía, normas de liquidación y pago de costes, control y gestión de pérdidas y ganancias y riesgos, intercambio de información y garantía, métodos de evaluación, supervisión y gestión, responsabilidad por incumplimiento del contrato, etc. Todos tienen definiciones claras. Siguiendo los principios de equilibrar los ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, las ganancias anuales (incluidos los costos operativos) de las instituciones de seguros comerciales deben controlarse dentro del 3% del monto recaudado para los fondos de seguros de enfermedades críticas en ese año. Después de deducir las ganancias al final del año según la tasa de ganancia prescrita, el saldo se deduce del fondo del seguro de enfermedades críticas que debería asignarse el año siguiente.
(3) Servicios de mudanzas. Las instituciones de seguros comerciales deben establecer ventanillas de servicios o puntos de servicio en las agencias de seguros médicos básicos de los municipios y condados provinciales (ciudades, distritos) para proporcionar servicios "integrados" a los asegurados y crear un sistema de información de gestión de liquidaciones y pagos de seguros de enfermedades críticas; coordinar con Conectar eficazmente los sistemas de información de gestión de seguros médicos básicos de los residentes urbanos en varios lugares para garantizar que los gastos médicos del seguro de enfermedades críticas se liquiden inmediatamente en las instituciones médicas designadas; asignar razonablemente las tarifas de servicio de operación y mantenimiento del sistema de información de gestión de seguros médicos; y hacer un buen trabajo en la revisión de gastos médicos, liquidación de pagos y supervisión de instituciones médicas designadas y trabajos de consultoría empresarial, fortalecer la supervisión del comportamiento médico y el seguimiento de los gastos médicos, promover la estandarización del comportamiento médico, mejorar los procesos de servicio, mejorar la eficiencia del servicio; pagar los gastos médicos del seguro de enfermedades críticas a las instituciones médicas designadas de manera oportuna. Las agencias provinciales de seguro médico social deben establecer un mecanismo de evaluación para monitorear y evaluar indicadores como el número de visitas médicas fuera de la ciudad y las tasas de derivaciones, aclarar las recompensas y castigos y fortalecer la conciencia local sobre la responsabilidad.
Gestión de fondos del verbo intransitivo
El fondo de seguro de enfermedades críticas implementa una gestión de ingresos y gastos de dos líneas, con contabilidad de cuentas especiales y fondos dedicados. Las agencias de seguro médico social a nivel provincial deben establecer cuentas de ingresos de saldo cero para recaudar los fondos del seguro de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones pertinentes y remitir los depósitos de ingresos de los hogares a cuentas fiscales especiales de forma regular. A excepción de los ingresos transferidos al departamento financiero, no se permiten otros negocios de pago y la cuenta de ingresos no tiene saldo al final del mes.
El departamento de finanzas provincial asignará fondos de seguro de enfermedades críticas a las instituciones de seguros comerciales según lo previsto según la solicitud de la agencia provincial de seguro médico social. Las instituciones de seguros comerciales crean cuentas de fondos de seguros de enfermedades críticas.
Antes de finales de abril de cada año, las agencias de seguro médico provincial, municipal y distrital (ciudad) liquidarán los fondos del seguro de enfermedades críticas y liquidarán las cuentas de acuerdo con la situación real del año siguiente.
El Departamento Provincial de Finanzas reserva el 5% del fondo del seguro de enfermedades críticas como fondo de ajuste del riesgo de pérdida de la póliza. Si el ajuste de la póliza de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos resulta en una pérdida del fondo del seguro de enfermedades críticas en el año en curso, la institución de seguros comercial asumirá la pérdida dentro del alcance de ganar la licitación, y el resto se resolverá a través del fondo de ajuste de riesgos o mediante el aumento del nivel de financiación en el próximo año; las pérdidas no relacionadas con las pólizas serán asumidas por la institución de seguros comercial.
Siete. División de responsabilidades
Después de la implementación del sistema de seguro de enfermedades críticas, las ciudades provinciales y los condados (ciudades) no reducirán el nivel de los beneficios del seguro médico básico. De acuerdo con las regulaciones y requisitos pertinentes, la póliza de seguro médico básico básicamente unificada de la provincia para residentes urbanos se implementará a partir del 1 de enero, y el software de solicitud de liquidación en línea para el seguro médico básico para residentes urbanos se utilizará antes de las 12 + 31 para brindar un buen apoyo. para el desarrollo de seguros de enfermedades críticas.
El departamento provincial de desarrollo y reforma coordina el desarrollo económico y social y fortalece la orientación sobre el seguro de enfermedades críticas en toda la provincia. Los departamentos provinciales de recursos humanos y seguridad social toman la iniciativa en la formulación de políticas básicas para el seguro de enfermedades críticas; seleccionan instituciones de seguros comerciales mediante licitaciones públicas y firman contratos con instituciones de seguros comerciales confirmadas y fortalecen la supervisión de auditoría sobre el uso y la gestión de los fondos. Los departamentos financieros provinciales brindan apoyo financiero para la construcción del sistema de información sobre seguros médicos de la provincia en función de las necesidades reales. El departamento de auditoría ha reforzado su control del uso de los fondos del seguro de enfermedades graves. Las autoridades provinciales reguladoras de seguros participan en las licitaciones de las instituciones de seguros comerciales y fortalecen la supervisión comercial diaria de las instituciones de seguros comerciales y la investigación y sanción de las infracciones. Todos los departamentos relevantes deben cooperar entre sí, fortalecer la comunicación y la colaboración y formar una sinergia para promover el seguro de enfermedades críticas en nuestra provincia.
Ocho. Requisitos del puesto
(1) Sensibilizar y fortalecer el liderazgo. La realización de un seguro de enfermedades críticas es una parte importante del establecimiento y mejora del mecanismo de protección de enfermedades importantes y graves para los residentes urbanos. Es una medida importante para profundizar la reforma del sistema médico y de salud y establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles. Es de gran importancia incorporar aún más la asistencia mutua y promover la equidad y la justicia social. Los gobiernos de todos los niveles y departamentos pertinentes deben conceder gran importancia e implementar concienzudamente las disposiciones generales para el trabajo de seguro de enfermedades críticas en el país y nuestra provincia, considerar efectivamente el trabajo de seguro de enfermedades críticas como una tarea importante, incluirlo en una agenda importante y fortalecer el liderazgo. , coordinar activamente y garantizar un seguro contra enfermedades críticas. El trabajo comenzó sin problemas y avanzó de manera constante.
(2) Fortalecer la supervisión y estandarizar la gestión. Es necesario fortalecer la supervisión y la inspección para garantizar el buen avance del seguro de enfermedades críticas. Establecer un mecanismo de evaluación, recompensa y castigo para las instituciones de seguros comerciales, e investigar y sancionar con prontitud las violaciones de las leyes y reglamentos. Fortalecer la supervisión del comportamiento de los servicios de las instituciones médicas designadas, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos, garantizar la calidad de los servicios médicos y controlar el aumento irrazonable de los gastos médicos.
(3) Difundir ampliamente y reforzar la orientación. Incrementar los esfuerzos publicitarios para dar amplia publicidad a las políticas y métodos de reembolso relacionados con el seguro de enfermedades críticas a los asegurados. Es necesario fortalecer la publicidad y capacitación de las pólizas de seguro de enfermedades críticas para el personal médico en las instituciones médicas designadas, publicar líneas directas de supervisión y consulta, abrir canales para quejas y aceptar la supervisión social. A partir del 65438 de junio + 1 de octubre, el seguro de enfermedades críticas se lanzará completamente de acuerdo con este plan. Este programa es un programa piloto. Durante el período de prueba, el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social mejorará oportunamente las políticas de apoyo y los sistemas de gestión pertinentes, y ajustará oportunamente las políticas pertinentes junto con el Departamento Provincial de Finanzas y otros departamentos en función del nivel de financiación de los servicios básicos de los residentes urbanos. seguros médicos y el funcionamiento de fondos de seguros de enfermedades críticas.
Adjunto
Extensión de los municipios provinciales y condados (ciudades)
Estándares de financiación del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos
1. son ciudades provinciales, condados (ciudades) 26 yuanes.
Zhengzhou, Pingdingshan, Jiyuan, ciudad de Gongyi.
2. El estándar de financiación es de 24 yuanes gestionados directamente por las ciudades y condados (ciudades) provinciales.
Kaifeng, Hebi, Xinxiang, Jiaozuo, Puyang, Xuchang, Luohe, Sanmenxia, Nanyang, Shangqiu, Xinyang, Zhumadian, Ruzhou, Dengzhou City, Yongcheng City.
3. El estándar de financiación es de 22 yuanes para los municipios directamente bajo el gobierno provincial y los condados directamente bajo la jurisdicción de los condados (ciudades).
Ciudad de Zhoukou, condado de Lankao, condado de Changyuan, condado de Gushi, condado de Luyi, condado de Xincai.