¿Cuáles son los problemas comunes en el seguro médico básico?
Respuesta: Todos los empleadores dentro del área administrativa de esta ciudad incluyen agencias gubernamentales, instituciones, grupos sociales, empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.) , Unidades de oficinas provinciales en Beijing y sus empleados, jubilados, personas con empleo flexible sin empleo fijo, custodios de archivos y propietarios de organizaciones económicas individuales privadas y sus empleados.
2. ¿Cuál es la tasa de pago del seguro médico básico? ¿Cuál es la tasa de cotización para el subsidio de funcionarios o el seguro médico complementario de los empleados?
Respuesta: La unidad asegurada paga el 7% del salario total de los empleados el mes pasado y el individuo paga el 2% del salario total del mes anterior por el seguro médico básico.
Cuando el asegurado alcance la edad de jubilación, si el periodo de pago original es inferior a 15 años, se requerirán 15 años adicionales.
Los gobiernos e instituciones que participan en subsidios médicos para funcionarios públicos pagarán el 4,5% del salario del último mes del empleado (incluido el seguro de accidentes laborales). Las unidades que participen en el seguro médico complementario para empleados de empresas pagarán el 4% del salario del último mes del empleado.
3. ¿Cuál es el índice de asignación de fondos en cuentas médicas personales?
Respuesta: 1. Si tienes menos de 35 años, se te acreditará el 2,6% de tu salario total
2. se acreditará el 3,2% de su salario total;
3. Desde los 46 años hasta la jubilación se remunerará el 4% del salario total del individuo
4. se pagará el 5% de la pensión individual del año anterior;
5. Para los organismos e instituciones gubernamentales que hayan participado en subsidios para funcionarios públicos o empresas e instituciones que hayan participado en el seguro médico complementario de los empleados, el 0,8%. , el 1,4%, el 2% y el 2,5% de los salarios pagados se acreditarán en sus cuentas personales según los grupos de edad mencionados anteriormente.
4. ¿Cómo gestionar el saldo de la cuenta personal de los empleados asegurados en el año en curso?
Respuesta: Si hay un saldo en la cuenta personal de los empleados asegurados dentro de un año, se seguirá utilizando durante el año siguiente y los intereses se calcularán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
5. El trabajador asegurado es trasladado fuera de la ciudad, rescindida (disuelta) la relación laboral, fallece, etc. ¿Cómo manejar tu cuenta personal?
Respuesta: Cuando un empleado asegurado es trasladado fuera de la ciudad, el empleador debe acudir a la agencia de seguro médico municipal para gestionar los trámites de traslado del seguro médico dentro de una semana con los procedimientos de traslado emitidos por el personal municipal y departamento de trabajo y transferir el seguro médico a los fondos de la cuenta personal.
Si el trabajador asegurado y el empleador suspenden temporalmente el pago por rescisión o terminación de la relación laboral, se procederá a la retención del pago. ¿chaqueta? br & gtDespués del fallecimiento de un empleado asegurado, el empleador debe traer la información relevante a la agencia de seguro médico para manejar los procedimientos de terminación del seguro dentro de un mes. Después de la confirmación por parte de la Oficina Municipal de Seguro Médico, el saldo de la cuenta personal se transferirá al departamento legal. cuenta personal del heredero. Si el heredero legal es una persona no asegurada, el heredero legal heredará; si no hay sucesor, el saldo de su cuenta personal se incluirá en el fondo común del seguro médico básico.
6. ¿Qué conceptos no cubre el fondo del seguro médico básico?
Respuesta: Los siguientes artículos no serán pagados por la caja del seguro médico:
1 Clasificación de los artículos de servicio
(1) Tarifas de la tarjeta de seguridad social. honorarios de registro, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, etc.
(2) Tarifas de servicios médicos especiales, como tarifas de consulta, tarifas de examen y tratamiento acelerados, recargos por operación de lista, alta calidad y precios bajos, enfermeras especiales autoinvitadas, etc.
2. Proyectos de tratamiento no patológico.
(1) Diversos proyectos de belleza y fitness, así como cirugía plástica no funcional y cirugía ortopédica.
(2) Varios proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.
(3) Exploraciones físicas diversas.
(4) Proyectos diversos de diagnóstico y tratamiento de atención sanitaria preventiva.
(5) Consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
3. Equipos de diagnóstico y materiales médicos
(1) Tomografía por emisión de positrones (pet), tomografía computarizada por haz de electrones, emisor estereotáctico (bisturí γ, bisturí χ), artículos de inspección y tratamiento de oftalmología. para equipos médicos grandes, como instrumentos de terapia con láser excimer.
(2) Equipos de rehabilitación como anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis y audífonos.
(3) Equipos diversos de cuidado de la salud, masajes, exploraciones y tratamientos de uso propio.
(4) Material médico desechable que no se puede cobrar por separado según departamento de precios provincial.
4. Elementos de tratamiento
(1) Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos.
(2) Trasplante de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
(3) Cirugía de corrección de miopía.
(4) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
5. Otros
(1) Elementos de diagnóstico y tratamiento de diversas infertilidades (embarazo) y disfunciones sexuales.
(2) Diversas investigaciones científicas y proyectos de diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.
(3) Todos los gastos incurridos por incapacidad por peleas, alcoholismo, suicidio, accidentes de tránsito, accidentes médicos, etc.
(4) Gastos médicos en visitas a familiares, estudios y conferencias en el extranjero.
(5) Costos por tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, adicción a drogas o estupefacientes.
(6) Gastos de tratamiento de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, intoxicaciones alimentarias colectivas y secuelas de cirugías de planificación familiar.
7. ¿Cómo visitan los empleados asegurados a un médico y compran medicamentos?
Respuesta: 1. Servicios ambulatorios.
Los empleados asegurados deben acudir a las instituciones médicas designadas en esta ciudad con su "Tarjeta de Seguro Social" y su "Registro de Seguro Médico de Empleados Urbanos de Jingjiang" (en adelante, "tarjeta" y "certificado"). Los gastos que estén dentro del alcance de pago del seguro médico básico se transferirán directamente desde la cuenta personal del hospital, y cualquier pago insuficiente en la cuenta personal correrá a cargo del propio hospital.
2. Tratamiento de emergencia
Cuando un empleado asegurado no puede acudir a un hospital designado para recibir tratamiento debido a una enfermedad repentina, puede buscar tratamiento médico en el hospital más cercano, pero lo necesita. presentarse a la agencia de seguro médico al día siguiente hasta que su condición se estabilice. Luego fue trasladado a una institución médica designada para recibir tratamiento de manera oportuna. Los gastos médicos pueden manejarse de acuerdo con las regulaciones pertinentes sobre servicios ambulatorios y hospitalarios según circunstancias específicas. Los empleados asegurados o sus familiares pueden poseer "tarjetas", "certificados", registros médicos de emergencia, recetas, recibos de gastos médicos válidos, etc. y acudir a la agencia de seguro médico municipal para tramitar los trámites de reembolso en un plazo de diez días.
Tratamiento de hospitalización
Si el empleado asegurado necesita ser hospitalizado por enfermedad, deberá acudir al aparato médico designado para realizar los trámites de hospitalización con la “Tarjeta” y el “Certificado” , y liquidar los gastos médicos con el hospital cuando sean dados de alta.
4. Traslado desde fuera de la ciudad
(1) El empleado asegurado deberá presentar su “Tarjeta”, “Certificado” y el certificado de traslado del hospital secundario designado de la ciudad o hospital especializado designado. La agencia municipal de seguro médico se encarga de los procedimientos de registro y, una vez aprobado, los pacientes pueden ser trasladados a otros hospitales para recibir tratamiento médico.
(2) Los pacientes de emergencia o en estado crítico que realmente necesitan ser trasladados de inmediato a hospitales fuera de la ciudad para su rescate no deben presentarse a la agencia de seguro médico municipal para su registro de manera oportuna de acuerdo con los procedimientos, y debe estar firmado por el líder del hospital (o el oficial general de turno de tratamiento), pero debe acudir de inmediato a la agencia de seguro médico municipal para completar los trámites de derivación.
(3) En principio, las derivaciones desde fuera de la ciudad deben transferirse a hospitales designados y confirmados por el departamento municipal de trabajo y seguridad social, y los procedimientos de derivación son válidos una vez.
5. Medicamentos de compra propia
Los empleados asegurados pueden comprar medicamentos recetados en farmacias minoristas designadas con recetas de instituciones médicas designadas y tarjetas de seguro social. el catálogo de medicamentos del seguro médico. Los empleados asegurados pueden comprarlos usted mismo con su tarjeta de seguro social.
8. ¿Cuáles son los estándares de pago mínimo y los límites de pago máximo para que el fondo general de la ciudad pague los gastos médicos de hospitalización de los empleados asegurados?
Respuesta: El estándar de pago mínimo por gastos médicos de hospitalización para empleados asegurados en nuestra ciudad es:
1. Para hospitalización en una institución médica de primer nivel en esta ciudad, el pago mínimo. el estándar es de 500 yuanes;
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2. Para el tratamiento médico en instituciones médicas secundarias en esta ciudad, el pago mínimo es de 650 yuanes
3. en otros lugares, el pago mínimo es de 900 yuanes.
El límite máximo de gastos médicos hospitalarios pagados por el fondo mancomunado municipal para los empleados asegurados es cuatro veces el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior.
Para aquellos que son hospitalizados varias veces en el mismo año, y el intervalo entre el ingreso y el alta en una institución médica del mismo nivel excede los 15 días, a partir de la segunda hospitalización, la tarifa mínima de hospitalización estándar será se reducirá en un 20% y el mínimo no será inferior a 200 yuanes.
9. ¿Cuál es la proporción de gastos de hospitalización que pagan los individuos después del estándar de pago mínimo?
Respuesta: 1.
La proporción de contribuciones personales de los empleados asegurados en el trabajo es:
0-5.000 yuanes, el individuo paga el 16%;
5001-15.000 yuanes, el individuo paga el 12%;
15.001-40.000 yuanes, el individuo paga el 8%;
2. La proporción de la carga de segmentación personal del personal jubilado (empleados) es:
0-5.000 yuanes. , el individuo paga el 10%;
5.001-15.000 yuanes, los individuos pagan el 8%;
15.001-40.000 yuanes, los individuos pagan el 5%.
3. Para los gastos médicos de hospitalización incurridos por el subsidio médico de los funcionarios o el seguro médico complementario en un año de liquidación del seguro médico que estén dentro del alcance de pago del seguro médico básico, se aplicará la norma de autopago personal. dentro de la línea del límite, la parte del pago corre a cargo del subsidio médico para funcionarios o del fondo de seguro médico complementario en un 50%.
X. ¿Cómo recaudar fondos para asistencia médica por enfermedades críticas? ¿Cómo afrontar los gastos médicos por enfermedades graves que superan el límite máximo de pago del fondo común de hospitalización del seguro médico básico?
Respuesta: El fondo de asistencia médica por enfermedades críticas lo pagan conjuntamente la unidad asegurada y el asegurado. Cada unidad asegurada paga 5 yuanes por mes y cada persona asegurada paga 3 yuanes por mes. El empleador retendrá y pagará 96 RMB durante todo el año en julio de cada año. La parte del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas del jubilado pagada por el empleador se paga anualmente por el empleador, y la parte pagada por el individuo se deduce de la cuenta del seguro médico personal del jubilado en julio de cada año.
En el año de liquidación de una persona asegurada, si los gastos médicos de hospitalización dentro del alcance del seguro médico (incluidos los gastos ambulatorios de enfermedades especiales para la liquidación de hospitalización) exceden el límite de pago máximo de 40.000 yuanes y 1.500 yuanes, la persona asegurada La unidad aplicará. Después de la revisión y confirmación por parte de la agencia de seguro médico municipal, el fondo de ayuda para enfermedades críticas pagará el 90% y la unidad y el individuo cubrirán el 10%.
XI. ¿Cómo buscan tratamiento médico los empleados asegurados que viven fuera de la ciudad durante mucho tiempo?
Respuesta: Hay dos tipos de empleados asegurados que viven en otros lugares durante mucho tiempo:
1. Personal jubilado (empleado) reasentado en otros lugares.
2. Personas que trabajan o estudian en el extranjero por un período prolongado de tiempo superior a 6 meses (inclusive).
Los empleados asegurados que vivan fuera de la ciudad durante un largo tiempo deben buscar tratamiento médico en los lugares designados. La unidad o individuo del empleado selecciona 2 o 3 instituciones médicas designadas confirmadas por las agencias de seguros médicos locales como hospitales designados, completa el "Formulario de solicitud de tratamiento médico externo de la ciudad de Jingjiang" y lo informa al departamento de seguros médicos municipal para su presentación.
12. ¿Cómo reembolsar los gastos médicos de los empleados que viven en el extranjero?
Respuesta: Los gastos médicos incurridos por los empleados que viven fuera del hospital serán pagados por adelantado por el individuo primero, y luego con el "Formulario de solicitud de tratamiento médico para empleados asegurados de la ciudad de Jingjiang", los registros médicos proporcionados por el hospital, la lista de liquidación de gastos médicos y los recibos de gastos médicos que cumplan con las regulaciones (los pacientes hospitalizados deben presentar un resumen de alta y una lista de liquidación detallada) deben ir a la agencia de seguros médicos para el reembolso de los gastos médicos de acuerdo con las regulaciones pertinentes. el seguro médico de la ciudad. Para el reembolso de gastos médicos transferidos a hospitales fuera del área de coordinación donde viven los empleados, se deben completar los procedimientos de aprobación de transferencia pertinentes antes de que se pueda realizar el reembolso. Para unidades aseguradas con una gran cantidad de empleados que viven fuera del país, se puede adoptar una verificación centralizada.
Todos los gastos médicos incurridos por los empleados que busquen tratamiento médico fuera del hogar deberán liquidarse dentro del año en curso.
13. ¿Cuáles son las normas sobre gastos ambulatorios para los empleados asegurados que padecen enfermedades especiales y enfermedades crónicas de larga duración?
Respuesta: Si un empleado asegurado padece una de las siguientes enfermedades y se confirma de acuerdo con los procedimientos prescritos, después de la revisión por parte de la agencia de seguros médicos, los gastos médicos ambulatorios pueden ser pagados por el fondo general en el siguiente proporción:
1. Para la psicosis maníaca y la esquizofrenia (excluyendo el tipo simple), los gastos médicos ambulatorios (incluida la hospitalización) que estén dentro del alcance del reembolso del seguro médico serán pagados en su totalidad por el fondo general.
2. Los pacientes con tumores malignos sometidos a quimioterapia, radioterapia, uremia severa o insuficiencia renal que requieran tratamiento de diálisis serán recomendados por el médico tratante residente, el empleado lo solicitará personalmente y los gastos médicos ambulatorios serán cubiertos. se informará a la agencia de seguro médico municipal para su aprobación. Se seguirá el método de liquidación de tarifas hospitalarias.
3. Se cubrirán los gastos de hospitalización de los pacientes con tumores malignos que cumplan con los requisitos básicos dentro del alcance del seguro médico y se reducirá a la mitad la tasa de desembolso individual segmentado.
4. Si el paciente necesita hemodiálisis, después de pasar por los procedimientos de aprobación, la tarifa de hemodiálisis la pagará primero el individuo y la parte restante la pagará el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.
5. Hepatitis viral crónica, diabetes, complicaciones, hipertensión (estadio II o superior), insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lupus eritematoso sistémico, anemia aplásica, para pacientes con enfermedades crónicas como Como degeneración macular, en un año de liquidación del seguro médico, si los gastos médicos ambulatorios que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico superan los 800 yuanes para los empleados y más de 500 yuanes para los jubilados, pueden informar al administrador municipal del seguro médico con su Revisión de registros médicos y pruebas de laboratorio por parte de la agencia. Si participa en el subsidio para funcionarios o en el seguro médico complementario de empresa, el fondo del seguro médico complementario pagará el 20%.
Para los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades antes mencionadas, las instituciones médicas designadas deben emitir recetas por separado, llevar cuentas y pagarlas.
14. ¿Los gastos médicos ordinarios ambulatorios están cubiertos por subsidios de funcionarios o por un seguro médico complementario corporativo?
Respuesta: Los subsidios para funcionarios públicos o el seguro médico complementario corporativo pueden subsidiar los gastos médicos ambulatorios ordinarios pagados por individuos dentro del alcance del seguro médico que superen una determinada cantidad. Las medidas de subsidio específicas son: si los empleados asegurados cumplen con las regulaciones básicas del seguro médico después de agotar sus cuentas personales durante todo el año, se les puede pagar más del 10% del salario promedio de los empleados el año anterior hasta menos de 3.000 yuanes. , que se puede pagar con registros médicos, hojas de examen pertinentes, recetas y facturas válidas del 60% de las tarifas y otros fondos de coordinación del seguro médico complementario se pagarán y se informarán a la agencia de seguro médico para su revisión.
15. ¿Cómo se determina el año de liquidación de las primas del seguro médico?
Respuesta: Del 1 de julio del año en curso al 30 de junio del año siguiente es un año de liquidación del seguro médico.
16. ¿Cuáles son las responsabilidades de las unidades aseguradas en el sistema de seguro médico social?
Respuesta: Los empleadores deben pagar las primas de seguro en su totalidad y a tiempo, retener y remitir la parte que las personas deben pagar y anunciar periódicamente el estado de pago de las primas de seguro médico a los empleados. Debido a los atrasos en las primas de seguro de los empleados, los empleados asegurados no pueden disfrutar de los beneficios normales del seguro médico y no se puede calcular la cobertura continua del seguro, lo que afecta los beneficios de jubilación de los empleados. La unidad es responsable. Ayudar a las agencias de seguros médicos a promover y gestionar el seguro médico social para los empleados.
17. ¿Qué se debe hacer si el empleador no paga las primas del seguro médico según lo requerido?
Respuesta: Los empleadores y sus empleados deberán pagar las primas del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo de conformidad con las disposiciones del "Reglamento provisional sobre la recaudación y el pago de las primas del seguro social" del Consejo de Estado. Si la unidad pagadora no paga y retiene las primas del seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social ordenará el pago dentro de un plazo, y al mismo tiempo suspenderá la transferencia de fondos de las cuentas personales de los empleados y el pago de los fondos totales y la tramitación de los procedimientos de transferencia del seguro médico si el pago está vencido. Además de compensar el importe adeudado, se cobrará una tasa por pago atrasado del 2 ‰ a partir de la fecha de impago; Si la unidad de pago se niega a pagar las primas del seguro médico básico y los cargos por pagos atrasados vencidos, las autoridades tributarias o los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social solicitarán al tribunal popular el cobro obligatorio de acuerdo con la ley.
18. ¿Cómo pueden las personas con empleo flexible participar en un seguro médico básico?
Respuesta: El personal de empleo flexible debe completar un formulario de solicitud de seguro médico después de la confirmación por parte del pueblo (o comité vecinal) donde se encuentran, deben traer su tarjeta de identificación y una fotografía de una pulgada al lugar. Agencia de seguros médicos para solicitar procedimientos básicos de seguros médicos. Después de inscribirse en el seguro, en julio de cada año, con base en el bono de pago del seguro social, la agencia de seguro médico pagará el 9% de la base de pago (el salario promedio de los empleados de la provincia en el año anterior) por el seguro médico básico anual. prima del seguro y, al mismo tiempo, pagar el fondo anual de ayuda para enfermedades críticas. El plazo de carencia para el pago coordinado del personal de empleo flexible recién asegurado es de 6 meses. Puede utilizar su cuenta personal de la tarjeta de seguridad social en el mes siguiente después del pago y disfrutar del pago del fondo unificado del seguro médico básico (hospitalización) a partir del séptimo mes. Si padece diez enfermedades graves entre el mes 7 y el 12, el pago del fondo unificado se reducirá a la mitad.
19. ¿Cómo utilizar la tarjeta de seguro médico (tarjeta de seguridad social)?
Respuesta: 1. Una vez cifrado el seguro médico, la tarjeta de seguridad social del asegurado tiene una contraseña inicial. Para garantizar la seguridad de los fondos utilizados en la tarjeta de seguro social del asegurado, el titular de la tarjeta debe cambiar la contraseña inicial por su propia contraseña cuando la utilice por primera vez.
2. Para el tratamiento médico y la liquidación de gastos, al comprar medicamentos en hospitales y farmacias designados, los asegurados pueden utilizar sus tarjetas de seguro social para pagar los gastos médicos dentro del alcance del seguro médico con sus registros de seguro médico; cuando estén hospitalizados, pueden presentar sus tarjetas de seguro social y registros de seguro médico. Dirigirse al departamento de internación de un hospital designado para el registro de hospitalización y la liquidación de la tarifa de hospitalización. Cuando la persona asegurada es dada de alta del hospital, si el saldo de su cuenta personal puede cubrir completamente el estándar del deducible de hospitalización, puede optar por utilizar la cuenta personal para pagar.
3. Consultas Los titulares de tarjetas pueden usar sus tarjetas de seguro social para acudir a agencias de seguros médicos o hospitales y farmacias designados para consultar sobre saldos de cuentas personales, tratamientos médicos personales y otra información.
4. Si la tarjeta de seguro social se pierde o se daña, debe acudir a la agencia de seguro médico con su documento de identidad y registros médicos para informar la pérdida y pagar la tarifa de producción de la tarjeta de seguro social.
Si el monto de la cuenta personal es robado dentro de los tres días siguientes a la fecha de notificación de la pérdida, el titular de la tarjeta será responsable. Puede obtener una nueva tarjeta siete días después de informar la pérdida.
5. Al mantener su tarjeta de seguro social, preste atención a mantener el chip limpio. Si hay suciedad, límpiela suavemente con un paño suave y limpio. No raye, doble, moje ni tuerza su tarjeta de Seguro Social. Mantenga las tarjetas de seguro social alejadas de teléfonos celulares e imanes.