¿Cómo describiría la documentación de enfermería para el alivio de la dificultad para respirar?
2. Los documentos de enfermería son parte integral de la historia clínica. El contenido escrito debe integrarse orgánicamente con otras historias clínicas y unificarse entre sí para evitar duplicaciones y contradicciones. La redacción de documentos de enfermería debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna y estandarizada.
(1) Listado de temperaturas. La hoja de temperatura se utiliza principalmente para registrar los signos vitales del paciente y la información relacionada, incluido el nombre del paciente, edad, sexo, departamento, número de cama, fecha de admisión, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha, días de hospitalización, número. de días postoperatorios, y pulso, temperatura corporal, respiración, presión arterial, entrada y salida, frecuencia de las deposiciones, peso, altura, número de páginas, etc.
(2) Asesoramiento médico a largo plazo. El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico. , firma de la enfermera y número de página. Entre ellos, el médico completa la fecha y hora de inicio, el contenido del consejo médico a largo plazo y la fecha y hora de finalización. Las enfermeras ejecutan todos los días órdenes médicas de larga duración, como órdenes de medicación, órdenes de infusión, órdenes de tratamiento, etc. , firmado por la enfermera ejecutiva y no incluido en la historia clínica.
(3) Asesoramiento médico temporal. El contenido de la orden médica temporal incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha y hora, contenido de la orden médica temporal, firma del médico, firma de la enfermera de ejecución, hora de ejecución y página. número. Entre ellos, el médico debe completar la hora de la orden médica y el contenido de la orden médica temporal; la enfermera que ejecuta la orden médica temporal debe completar la hora de ejecución y firmar.
(4) Registro de inventario de operaciones. El registro de inventario quirúrgico incluye el departamento del paciente, nombre, sexo, edad, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la cirugía, nombre de la cirugía, transfusión de sangre, inventario y verificación del número de diversos instrumentos y accesorios utilizados en el cirugía, enfermeras de instrumentos quirúrgicos y enfermeras itinerantes Firma de enfermera, etc. Se debe completar un registro de inventario quirúrgico inmediatamente después de la cirugía y firmarlo la enfermera de instrumentos quirúrgicos y la enfermera circulante.
(5) Registros de enfermería del paciente crítico. Los registros de atención de pacientes en estado crítico (críticamente enfermos) son aplicables a todos los pacientes en estado crítico (críticamente enfermos), así como a los pacientes cuyas condiciones cambian y requieren seguimiento. Los registros de enfermería se registran en forma de registros de enfermería, incluido el departamento del paciente, el nombre, la edad, el sexo, el número de cama, el número de registro de hospitalización (o número de caso), la fecha de admisión, el diagnóstico, la fecha y hora de registro y la necesidad de observación y seguimiento según las características de la especialidad, tratamiento y medidas de enfermería tomadas, firma de la enfermera, número de página, etc. Los registros de enfermería deben diseñarse y redactarse con base en las características enfermeras de la especialidad correspondiente y en los principios de simplicidad y practicidad.