Análisis de caso del sistema digestivo y explicación del caso de habilidades prácticas (19)

Mujer de 45 años que presentó sangre intermitente en heces durante 3 meses y sensación de cuerpo extraño en el ano durante 1 semana.

El paciente empezó a enfermarse hace 3 meses. Siempre que se produce estreñimiento o heces secas, a menudo hay sangre fuera de las heces durante la defecación y, a veces, hay gotas de sangre después de la defecación. Generalmente, la cantidad no es grande y mejorará después de que la defecación se vuelva suave. En la última semana, los síntomas anteriores han reaparecido, acompañados de cuerpos extraños en el ano y deposiciones interminables.

Examen físico: El desarrollo y la nutrición son buenos, no hay alteraciones en el corazón, los pulmones y el abdomen y la hemoglobina es de 1,48 g/L.

Examen anorrectal: La piel perianal era normal, no se encontró fisura anal ni hemorroides centinela y solo protruía un material tipo masa venosa a las 7 h en posición de litotomía. El tacto rectal mostró mucosa rectal lisa, sin tumor y sin dolor a la palpación. La anoscopia reveló masas venosas por encima de la línea dentada, entre las cuales la masa a las 7 en punto era grande y suelta, y la mucosa en la superficie de la masa estaba dañada y sangraba en 11 lugares.

Pasos del análisis:

1. Diagnóstico preliminar y base diagnóstica.

Diagnóstico inicial: Con base en el análisis de los datos del caso, el diagnóstico inicial fue hemorroides internas, acompañadas. por sangrado y prolapso.

Base del diagnóstico:

(1) Historia clínica típica: heces sanguinolentas indoloras con un poco de sangre.

(2) Hallazgos en la exploración anorrectal: se observan masas venosas que cuelgan de la parte superior de la línea dentada y la mucosa superficial está dañada y sangrando.

2. Diagnóstico diferencial

(1) Cáncer de recto, con síntomas similares, como sangre en las heces, estreñimiento, el tacto rectal puede tocar el tumor y la colonoscopia puede mostrar coliflor. Tumores en forma de anillo o en forma.

(2) Los tumores benignos del ano y el recto, como los pólipos rectales, también pueden causar heces con sangre indoloras y es necesario identificarlos. El tacto rectal puede revelar tumores y la colonoscopia puede revelar pólipos.

(3) El prolapso de la mucosa rectal, o prolapso mucoso (prolapso parcial), es generalmente liso y sin masas venosas.

Examen adicional

(1) Sigmoidoscopia o colonoscopia de fibra óptica: se utiliza para descartar otras enfermedades hemorrágicas intestinales y tumores.

(2) Pruebas de laboratorio: hematuria de rutina y marcadores tumorales, etc. Para ayudar a determinar si hay anemia o tumores.

4. Principios del tratamiento

(1) Tratamiento general: aumentar la alimentación fibrosa, mantener las heces suaves y prevenir el estreñimiento.

(2) Tratamiento hemostático: como inyección de oleato de sodio de hígado de bacalao 5.

(3) Tratamiento quirúrgico: Hemorroidectomía simple si es necesario.