Cómo prevenir el daño gastrointestinal causado por los fármacos antiplaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios juegan un papel importante en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Con el uso clínico generalizado de fármacos antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel, las lesiones gastrointestinales asociadas con estos fármacos han atraído cada vez más atención. La aspirina y el clopidogrel tienen diferentes mecanismos de daño gastrointestinal y su uso combinado agravará aún más el daño. Por tanto, es urgente tratar y estandarizar racionalmente las reacciones adversas gastrointestinales provocadas por los fármacos antiagregantes plaquetarios.
La evaluación de riesgos, la aplicación estandarizada y el seguimiento periódico son muy importantes.
Para minimizar las reacciones adversas gastrointestinales causadas por los antiagregantes plaquetarios, se debe evaluar completamente el riesgo de complicaciones gastrointestinales en pacientes con indicaciones claras o medicación a largo plazo y prescribir los antiagregantes plaquetarios de forma estandarizada.
Antecedentes de enfermedad gastrointestinal (úlcera péptica o complicaciones de la úlcera), edad de 65 años, dosis altas de aspirina, uso concurrente de corticosteroides, uso combinado de anticoagulantes o AINE, infección por Helicobacter pylori (Hp) y otras enfermedades graves. son factores de riesgo de lesión gastrointestinal complicada por la terapia antiplaquetaria. A los pacientes con antecedentes de úlceras o complicaciones de úlceras se les debe realizar una prueba de Hp, y aquellos que dan positivo deben curarse de Hp. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) deben administrarse a pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal y úlceras pépticas, en combinación con tratamiento antiplaquetario o anticoagulantes. Si no existen los factores mencionados anteriormente, se recomienda que las personas mayores de 65 años, tomando hormonas, pérdida de apetito o malestar abdominal utilicen agentes protectores eficaces de la mucosa gástrica y agreguen IBP si es necesario. Se desconocen los beneficios y riesgos del uso preventivo a largo plazo de fármacos antiplaquetarios en pacientes con ECV de bajo riesgo. Sin embargo, los beneficios del uso preventivo a largo plazo de fármacos antiplaquetarios en pacientes con ECV y enfermedad coronaria de bajo riesgo superan con creces los riesgos. Por lo tanto, estos pacientes deben tomar medicación regular a largo plazo. Además, se debe minimizar el uso concomitante a largo plazo de fármacos antiplaquetarios.
La terapia anticoagulante puede agravar el daño gastrointestinal y el riesgo de hemorragia grave aumenta significativamente cuando se combina con aspirina. Por tanto, la medicación combinada debe tener indicaciones claras, la dosis del fármaco debe ajustarse al mínimo (aspirina ≤ 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d) y el índice internacional normalizado (INR) debe controlarse entre 2,0-2,5.
Durante el tratamiento antiplaquetario a largo plazo, especialmente en los primeros tres meses, los médicos y los pacientes deben prestar atención para observar y controlar reacciones adversas como malestar gastrointestinal y sangrado, y prestar atención a la presencia de melena o síntomas inexplicables. anemia.
Para la detección precoz de complicaciones hemorrágicas. Se recomienda que los drogadictos revisen su prueba de sangre oculta en heces cada 1-3 meses. Una vez que se produce el sangrado, debe hacerse análisis de sangre de rutina de inmediato y recibir tratamiento activo.
La reducción y discontinuación del fármaco debe basarse en los resultados de una evaluación de riesgos individualizada.
La decisión de suspender los fármacos antiplaquetarios después de complicaciones gastrointestinales debe basarse en la evaluación individualizada de las complicaciones gastrointestinales y el riesgo de enfermedad cardiovascular del paciente. Sólo aquellos con síntomas de indigestión pueden dejar de tomar antiagregantes plaquetarios y tomar supresores de ácido y fármacos protectores de la mucosa gástrica. Cuando los pacientes experimentan sangrado activo, a menudo es necesario suspender la aspirina. Sin embargo, en algunos pacientes (como en el caso de SCA e intervención coronaria percutánea reciente), el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta después de suspender la aspirina. Cuando se produce una hemorragia grave en pacientes que toman múltiples fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, se debe reducir el tipo y la dosis de los fármacos. Cuando el sangrado pone en peligro la vida, puede ser necesario suspender todos los medicamentos antitrombóticos. Después de un tratamiento adecuado, los pacientes con complicaciones hemorrágicas pueden reanudar el tratamiento antiplaquetario si no hay recurrencia del sangrado dentro de los 3 a 7 días posteriores a la interrupción del fármaco. Un estudio a pequeña escala encontró que después de que los pacientes con hemorragia gastrointestinal causada por aspirina detuvieron la hemorragia mediante gastroscopia y tomaron IBP, la tasa de mortalidad general en el grupo que continuó tomando el medicamento se redujo significativamente, pero el riesgo de hemorragia aumentó ligeramente, mientras que los eventos cardiovasculares en el grupo de interrupción aumentaron significativamente.
Las directrices de la American Heart Association (ACC) para el diagnóstico y tratamiento del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST recomiendan que los pacientes con enfermedad coronaria que no toleren la aspirina debido a reacciones adversas gastrointestinales puedan cambiar a clopidogrel. La principal evidencia proviene de la Comparación de Clopidogrel y Aspirina en la Prevención de Eventos Isquémicos (CAPRIE).
En este estudio, no hubo diferencias significativas en las tasas de hospitalización por hemorragia gastrointestinal entre el grupo de 75 mg de clopidogrel y el grupo de 325 mg de aspirina. Sin embargo, la dosis de aspirina clínicamente recomendada a largo plazo es de 75 a 150 mg, no de 325 mg. Los estudios de casos y controles han demostrado que el riesgo de hemorragia gastrointestinal superior con antagonistas del receptor de adenosina difosfato (ADP) es similar al de la aspirina. Dos estudios prospectivos bien diseñados también encontraron que la tasa de recurrencia del sangrado de úlceras se redujo significativamente en pacientes cuyas úlceras sanaron después de tomar aspirina más IBP en comparación con la terapia de reemplazo con clopidogrel. Por lo tanto, para pacientes con alto riesgo de recurrencia de úlceras gastrointestinales o sangrado, no se recomienda reemplazar la aspirina con clopidogrel, pero sí se debe administrar aspirina combinada con un IBP.
Se necesita más investigación sobre el tratamiento preventivo con IBP.
El IBP es el fármaco de elección para la prevención y el tratamiento de lesiones gastrointestinales relacionadas con la aspirina. Los antagonistas del receptor H2 son menos eficaces que los IBP, pero mejores que el placebo, y tienen un precio razonable, por lo que pueden utilizarse como fármacos candidatos cuando no se pueden utilizar IBP. El curso de los IBP no está claro actualmente, porque la incidencia de reacciones adversas gastrointestinales es mayor en los primeros tres meses después de tomar aspirina, por lo que los IBP deben usarse en combinación durante este período y, posteriormente, pueden tratarse según las circunstancias individuales. Vale la pena señalar que el uso combinado de IBP puede afectar el efecto antiplaquetario del clopidogrel.
Varios estudios retrospectivos han demostrado que los pacientes con enfermedad coronaria que toman clopidogrel tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria después del tratamiento a largo plazo con IBP. Un estudio de casos y controles de pacientes con infarto agudo de miocardio mostró que los pacientes que recibieron clopidogrel más un IBP después del alta tenían un riesgo relativo 27% mayor de reinfarto después de 90 días en comparación con los pacientes que recibieron clopidogrel solo. Sin embargo, las interacciones entre diferentes IBP y clopidogrel son diferentes. La prueba de agregación plaquetaria inducida por ADP in vitro mostró que el omeprazol afecta el efecto antiplaquetario del clopidogrel, mientras que el pantoprazol y el esomeprazol no tienen este efecto.