¿Cómo solicitar un seguro médico para los residentes de Xixiangtang, ciudad de Nanning?
(-) Para pagar en nombre de un individuo, debe presentar una solicitud en la Oficina de Seguridad Social donde se encuentra el registro de su hogar. Los trámites incluyen: DNI, dos fotografías recientes de una pulgada, cuota del seguro, formulario de solicitud, etc. Y solo puedes solicitar pensión y seguro médico.
1. El monto a pagar se calcula en base al salario social local del año anterior, que varía cada año.
Por ejemplo, el salario promedio en una ciudad a nivel de prefectura es 20.000, luego el pago del seguro de pensión es 20.000 * 20 = alrededor de 4.000/año, y el pago del seguro médico es 20.000 * 10 = alrededor de 2.000/año. año.
2.Además, también se especifica la nota mínima y la nota máxima. El grado más bajo no será inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados, y el grado más alto no será inferior al 300% del salario mensual promedio de los empleados. Generalmente los de gama más baja son mayoría.
3. Además, el plazo mínimo de pago del seguro de pensión es de 180 meses, es decir, 15 años, y el seguro médico exige el pago durante al menos 25/30 años. Cuando alcance la edad de jubilación, podrá solicitar beneficios de pensión y reembolso médico (siempre que renueve, normalmente podrá solicitarlos).
(2) O adquirir seguridad social por unidad.
Además, si solicitamos la seguridad social, lo mejor es que la pague el segundo empleador, porque el empleador correrá con gran parte del costo por nosotros, reduciendo así nuestra propia presión de pago.
Medidas de seguro médico básico para los empleados de Nanning Urban
Capítulo 1 Principios generales
El artículo 1 es establecer un sistema de seguro médico básico completo para proteger eficazmente a la mayoría de los empleados. Satisfacer las necesidades médicas básicas de los empleados y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los empleados, de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento Provisional sobre el Cobro y Pago de las Primas del Seguro Social" y " Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] Nº 44) y las "Medidas para la implementación del seguro médico básico para los empleados urbanos en la Región Autónoma Zhuang de Guangxi",
En segundo lugar, el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos se adhiere a los principios de "cobertura amplia, protección básica, multinivel y sostenible" El principio de determinar razonablemente el nivel de seguridad médica básica en función del nivel económico; y desarrollo social; adherirse al principio de combinar los fondos de seguro médico básico de los empleados urbanos con cuentas personales; insistir en que todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar en el seguro médico básico de los empleados urbanos; las primas son pagadas conjuntamente por el empleador y el empleado; el fondo se adhiere al principio de gastos basados en ingresos, ingresos y gastos equilibrados y un ligero superávit; se respeta el principio de planificación y coordinación generales y se aplican políticas básicas entre ellos; Se implementan diversos sistemas de seguridad médica, la conexión entre estándares y medidas de gestión.
Artículo 3 El seguro médico básico para los empleados urbanos en la ciudad de Nanning se coordinará a nivel municipal. Los departamentos administrativos de seguridad social municipales y de condado son responsables del seguro médico básico de los empleados urbanos dentro de sus respectivas regiones administrativas.
Capítulo 2 Alcance del seguro
Artículo 4 Dentro del área administrativa de la ciudad de Nanning, varias empresas urbanas y sus empleados, agencias estatales y sus empleados, instituciones públicas y sus empleados, y Los grupos de la sociedad y su personal de tiempo completo, las unidades privadas no empresariales y sus empleados, y los hogares industriales y comerciales individuales urbanos con empleados y sus empleados deben participar en el seguro médico básico para empleados urbanos.
Los trabajadores que hayan establecido relaciones laborales con agencias estatales, instituciones y grupos sociales dentro del área administrativa de la ciudad de Nanning participarán en el seguro médico básico para empleados urbanos.
Hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, empleados urbanos a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados urbanos de su empleador y otro personal de empleo flexible urbano (en adelante, "personal de empleo flexible" ") pueden participar en el seguro médico básico para empleados urbanos. Seguro médico básico para empleados.
Capítulo 3 Registro y Pago del Seguro
Artículo 5 En cualquiera de las siguientes circunstancias, el empleador deberá acudir a la agencia del seguro social para tramitar el registro, cambio o cancelación del registro de conformidad con reglamentaciones y procedimientos de aumento y disminución del Seguro Social.
(1) Una unidad recién establecida deberá solicitar el registro de seguro social con su licencia comercial, certificado de registro o sello de unidad dentro de los 30 días a partir de la fecha de establecimiento.
(2) Cuando se cambie el nombre, dirección, representante legal o persona a cargo, banco de apertura de cuenta, número de cuenta y otra información de registro de seguro social de la unidad asegurada, los certificados pertinentes deben presentarse dentro de los 30 días. a partir de la fecha del cambio. Envíe los materiales a la agencia de seguro social para realizar los procedimientos de cambio.
(3) Por escisión, fusión, terminación, reorganización, quiebra y otras causas. Las unidades participantes deberán, dentro de los 30 días siguientes a la fecha del suceso, acudir a la agencia de seguro social registrada originalmente para gestionar los procedimientos de cambio o baja del registro con los documentos legales pertinentes y la aprobación del departamento competente.
(4) La unidad asegurada deberá acudir a la agencia de seguro social para gestionar los procedimientos de registro de seguro social de sus empleados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de empleo.
(5) La unidad asegurada cambia su cobertura de seguro por nueva contratación de personal, transferencia de trabajo de empleados, renuncia o renuncia voluntaria, así como por rescisión o terminación de la relación laboral de los empleados con la unidad por diversas causas. , jubilación de empleados, etc. Si el número de personas está aumentando, debe acudir a la agencia de seguro social con los materiales pertinentes antes del 10 de octubre de cada mes para seguir los procedimientos para aumentar o disminuir el número de personas que pagan primas en ese mes.
Artículo 6 Las personas con empleo flexible que deseen participar en el seguro médico básico para empleados urbanos deben acudir a la agencia de seguro social con los materiales pertinentes para registrarse en el seguro individual de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 7 Las unidades participantes utilizarán como base de pago el salario mensual promedio de los empleados de la unidad en el año anterior, y las unidades y los individuos pagarán las primas del seguro médico básico juntos de acuerdo con las siguientes disposiciones. * * *:
(1) Las unidades aseguradas pagarán primas de seguro médico básico basadas en el 8% del salario total mensual promedio de los empleados en el año anterior.
(2) Los empleados pagarán primas de seguro médico básico basadas en el 2% de su salario mensual promedio del año anterior. Las primas del seguro médico básico pagaderas por los empleados serán retenidas y pagadas por las unidades aseguradas.
(3) Si el salario de los empleados en el puesto de trabajo en el año anterior fue inferior al salario promedio del 60% del salario promedio de los empleados en las unidades urbanas de la región en el año anterior, el pago se basará en el 60% del salario promedio de los empleados en las unidades urbanas de la región en el año anterior si excede el salario promedio de los empleados en toda la región en el año anterior Si el salario promedio de los empleados en las unidades urbanas es RMB; 300, el pago se basará en 300 RMB, el salario promedio de los empleados en las unidades urbanas de la región durante el año anterior.
(4) Las personas que participen en el seguro médico básico para empleados urbanos que hayan alcanzado la edad legal de jubilación y hayan pagado cotizaciones durante un período determinado de acuerdo con la normativa dejarán de pagar primas del seguro médico básico a partir de a partir del mes siguiente después de completar los trámites de cambio de jubilación en el trabajo, disfrute de los beneficios de jubilación del seguro médico básico de manera uniforme con la unidad.
Artículo 8 Las personas con empleo flexible pagarán primas de seguro médico básico a una tasa de 8 basada en el 60% del salario promedio de los empleados urbanos en la región en el año anterior (la proporción de pago se ajustará simultáneamente con la ratio de pago de las unidades aseguradas).
Artículo 9 La agencia de seguro social determinará el monto de las primas del seguro médico básico pagaderas por la unidad asegurada antes del día 20 de cada mes, y las cobrará y pagará de acuerdo con el método de pago prescrito.
Artículo 10 Las unidades aseguradas pagarán íntegramente las primas del seguro médico básico cada mes según sea necesario. En cualquiera de las siguientes circunstancias, se aplicarán las siguientes disposiciones:
(1) Si la unidad asegurada no puede pagar temporalmente debido a dificultades financieras, deberá presentar una presentación por escrito a la oficina social municipal (condado). departamento administrativo de seguros dentro del tiempo de pago prescrito Solicitar. Una vez aprobado, podrá prorrogarse parcial o totalmente, con un plazo máximo de prórroga de 90 días. Durante el período de pago diferido, no se aplicarán cargos por pagos atrasados. Si las primas del seguro médico básico no se pagan o no se recuperan dentro del plazo prescrito, se suspenderá el pago del fondo del seguro médico básico.
(2) Cuando un empleador quiebra, cierra, subasta, cancela o es legalmente revocado, fusiona, escinde, transfiere o reestructura, debe pagar las primas del seguro médico básico pagaderas de acuerdo con las leyes vigentes. regulaciones pertinentes. Según la normativa vigente, las primas del seguro médico básico deberían incluirse en el coste de la reestructuración.
Al establecer un sistema regional coordinado de seguro médico básico para los empleados, el empleador y los empleados participarán en el seguro médico básico para los empleados de acuerdo con la reglamentación, y deberán compensar los años en los que deberían estar asegurados pero no están asegurados. De acuerdo con la política actual, si el pago acumulado del seguro médico básico para jubilados en el área de coordinación no alcanza el período de pago mínimo (incluido el período de pago estimado y el período de pago real) en el área de coordinación, o al pasar de trabajar a jubilación, el empleador será responsable de la quiebra, cierre, subasta, etc., cancelación o cancelación, fusión, escisión, transferencia, reestructuración, se utilizará como base el 60% del salario promedio de las unidades urbanas de la región en el año anterior. Se pagará la base de pago y la proporción de pago especificada en el momento del pago, y la diferencia en las primas anuales del seguro médico básico.
(3) Si el empleador no declara el monto de las primas del seguro médico básico pagaderas según lo requerido, la agencia de seguro social puede determinar la base de pago basándose en el 110 de la base de pago de la unidad en el año anterior; la unidad pagadora completa los procedimientos de declaración. Posteriormente, la agencia de seguridad social realizará los acuerdos de acuerdo con las regulaciones.
(4) El empleador deberá solicitar el pago de la prima del seguro médico básico para el año en curso o años anteriores con documentos legales válidos de arbitraje o litigio y otros materiales de respaldo relevantes.
Artículo 11 Las personas con empleo flexible que participan en el seguro médico básico para empleados urbanos pueden optar por pagar las primas del seguro médico básico durante un año o medio año. Si elige pagar anualmente, el tiempo de pago normal es de julio a septiembre de cada año, si elige pagar semestralmente, el tiempo de pago normal es de julio a septiembre de cada año, pague la prima del año de julio a 65438 de febrero; y Prima Junio-Marzo 1-Junio del año.
El personal de empleo flexible está sujeto al pago del período de carencia del fondo unificado. El período de carencia para el primer seguro es de 3 meses a partir del mes de pago, si el pago no se realiza dentro del tiempo especificado, podrá realizarlo; pago adicional, y el período de espera es de 3 meses a partir del mes de pago, solo después de que haya expirado el período de espera podrá disfrutar del pago del fondo de seguro médico básico para empleados urbanos si los empleados de la unidad asegurada abandonan la unidad para participar; en el seguro médico básico de empleo flexible urbano, el plazo de renovación es de 3 meses a partir del primer mes de interrupción. Al renovar el seguro, puede pagar la prima del seguro médico básico durante el período de interrupción, si la prima no se paga o la prima no se paga dentro del período de renovación, se considera que el período de espera para el pago del fondo unificado después de la renovación; la primera vez que participa en el seguro.
Si un empleado de empleo flexible termina la relación de seguro médico básico en el año de pago, o cambia de empleado asegurado, se incluirán las primas del seguro médico básico pagadas por el individuo durante los meses restantes del año. en su cuenta personal de seguro médico básico.
Artículo 12 El período de pago del seguro médico básico de los empleados urbanos incluye el período de pago real y el período de pago estimado.
Antes del establecimiento del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en el área de coordinación, durante el período de trabajo en empresas estatales, empresas colectivas a nivel de condado o superior, agencias e instituciones gubernamentales, el Se considera como período de pago la duración ininterrumpida de servicio o años de trabajo que puedan calcularse de acuerdo con las correspondientes políticas nacionales y autonómicas.
Artículo 13 Cuando los empleados que participen en el seguro médico básico para empleados urbanos realicen trámites de jubilación o soliciten beneficios del seguro básico de pensión de acuerdo con la normativa nacional y autonómica, los años de pago acumulados deberán ser de 25 años para los hombres y 20 años para las mujeres si el período de pago real en el área coordinada alcanza los 5 años o más, las unidades y personas aseguradas dejarán de pagar las primas del seguro médico básico a partir del mes siguiente a la jubilación o del mes en que disfruten de la pensión básica. , y las personas disfrutarán de los beneficios de jubilación del seguro médico básico unificado con la unidad.
Una vez establecido el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en el área coordinada, los empleadores y empleados deben pagar las primas del seguro de acuerdo con la ley. Una vez establecido el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos, todos los años de seguro deben estar asegurados, y los empleadores y empleados deben pagar los años que deberían estar asegurados pero que en realidad no lo están.
Después de que el empleador pague las primas del seguro médico básico para los empleados urbanos de acuerdo con la ley, si el empleado se jubila pero no ha cumplido el período de pago especificado en el párrafo anterior, después de pagar las primas del seguro médico básico en una suma global o año tras año durante el número insuficiente de años, él o ella puede disfrutar de las primas de seguro médico básico de Medicare. El estándar para el pago único de las primas del seguro médico básico es el índice de pago especificado en el momento del pago y el 60% del salario promedio de los empleados urbanos de la región en el año anterior.
Artículo 14 El personal de empleo flexible que haya cumplido la edad legal de jubilación o disfrute de las prestaciones del seguro de pensión básica se jubilará o disfrutará de la pensión básica de acuerdo con la normativa nacional y autonómica. Los años de pago acumulados para los hombres serán de 25 años. y para las mujeres de 20 años, gozarán de los beneficios de jubilación del seguro médico básico quienes hayan realizado aportes reales continuos durante 15 o más años en el área coordinada.
Si el personal de empleo flexible se jubila sin alcanzar el período de pago estipulado en el párrafo anterior, podrá disfrutar de los beneficios de jubilación del seguro médico básico luego de pagar las primas del seguro médico en una sola suma o año por año por los años insuficientes. El pago único de las primas del seguro médico se calcula sobre la base del índice de pago especificado en el momento del pago y el 60% del salario promedio de las unidades urbanas de la región en el año anterior. Si existen otras disposiciones sobre los requisitos del período de pago para que los trabajadores autónomos de empresas estatales cerradas, en quiebra o reestructuradas disfruten de beneficios de jubilación del seguro médico básico, esas disposiciones prevalecerán.
Artículo 15 Las primas del seguro médico básico pagadas por los jubilados de forma única o anual de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13 y 14 se incluirán en la gestión unificada del fondo del seguro médico básico.
El pago único de las primas del seguro médico básico se transferirá a la cuenta personal a las 23.33 horas.
Artículo 16 El ajuste del coeficiente de pago del seguro médico básico para los empleados urbanos lo realizará el departamento administrativo del seguro social municipal en función del nivel de desarrollo económico y los ingresos y gastos del fondo, junto con el departamento de finanzas municipal. y presentado al gobierno popular municipal para su aprobación.
Capítulo 4 Cuentas Personales y Fondos Generales
Artículo 17 La cuenta personal del seguro médico básico para empleados urbanos (en adelante, la "cuenta personal") se utiliza principalmente para pagar el seguro médico básico para los empleados urbanos en la ciudad de Nanning Los gastos médicos ambulatorios y los gastos médicos hospitalarios incurridos por las instituciones médicas designadas en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago (en lo sucesivo, el seguro médico básico). "tres catálogos básicos"), la parte pagada por los particulares según la proporción prescrita, y la parte pagada según los costos de compra de medicamentos designados en farmacias minoristas.
Las proporciones específicas de las cuentas personales son las siguientes:
(1) Todas las contribuciones personales de los empleados de las unidades participantes se acreditarán en sus cuentas personales. Entre las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad, los empleados menores de 45 años (inclusive) se incluirán en sus cuentas personales a razón del 1% de la base de pago individual de los empleados asegurados, y los empleados mayores de 46 años ( inclusive) antes de la jubilación se incluirán en sus cuentas personales a razón del 1,4% de la base de pago individual de los empleados asegurados acreditados en la cuenta personal.
(2) Para el personal de trabajo flexible, la base de pago de las primas del seguro médico básico se calculará en las cuentas personales según las siguientes proporciones según los diferentes grupos de edad: 1 para los menores de 45 años (inclusive) , 1 para los menores de 46 años (inclusive) Lo anterior alcanza el 1,4 de la pensión básica.
(3) Para los jubilados que disfruten de los beneficios de jubilación del seguro médico básico de acuerdo con la normativa, se incluirá en sus cuentas personales el 3,8 de sus cuotas de jubilación promedio o pensiones promedio del año anterior.
Las cuentas personales devengan intereses de acuerdo con la normativa, y el principal y los intereses pertenecen al asegurado y pueden ser transferidos para su uso. Después del fallecimiento del asegurado, el saldo de su cuenta personal se pagará en una sola suma a su beneficiario designado o heredero legal.
Artículo 18 El fondo de seguro médico básico de los empleados urbanos se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos que cumplen con los "tres catálogos básicos", como hospitalización, artículos ambulatorios específicos, exámenes especiales y tratamientos especiales.
Artículo 19 La tarjeta de seguro médico básico es el comprobante de liquidación para que los asegurados utilicen sus cuentas personales y sus fondos generales. Al registrarse para el seguro, los asegurados deben solicitar una tarjeta de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. Cuando buscan tratamiento médico o compran medicamentos, deben presentar proactivamente la tarjeta de seguro médico básico y hacer los pagos de manera oportuna. Si la tarjeta de seguro médico básico del asegurado se pierde o se daña, debe informar de inmediato la pérdida al lugar designado y obtener un reemplazo.
El estado y las comunidades autónomas cuentan con nuevas regulaciones sobre la emisión y uso de las tarjetas de seguro médico básico.
Artículo 20 Si el asegurado presenta alguna de las siguientes circunstancias, deberá seguir los procedimientos de transferencia de la relación de seguro médico de conformidad con la reglamentación:
(1) Empleados de la unidad asegurada por diversas razones Si el empleo ocurre entre regiones por razones, la unidad asegurada se encargará de los procedimientos de transferencia para su relación de seguro médico básico con la agencia de seguro social. Los asegurados con empleo flexible deberán solicitar a la agencia de seguro social la transferencia de su relación de seguro médico básico. El saldo de la cuenta personal del seguro médico básico del asegurado se transfiere con él.
(2) Para quienes participan en seguros en áreas coordinadas fuera de la ciudad, la unidad receptora deberá acudir a la agencia de seguro social para gestionar los trámites de seguro médico para ellos de acuerdo con las regulaciones; una unidad receptora deberá solicitar un seguro después de que se termine la relación de seguro médico básico original. Realizar los procedimientos de registro con la agencia de seguro social dentro de los 3 meses y participar en el seguro médico básico para empleados urbanos según sea necesario.
Capítulo 5 Liquidación de Beneficios del Seguro Médico
Artículo 21 Los beneficios del seguro médico básico para los empleados urbanos incluyen servicios ambulatorios generales, hospitalización, servicios ambulatorios específicos, exámenes especiales y tratamientos especiales.
Artículo 22 El Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos se referirá de acuerdo con los siguientes procedimientos:
(1) Gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas y compras en farmacias minoristas designadas. El coste de los medicamentos sólo se pagará mediante el fondo del seguro médico básico con la tarjeta del seguro médico básico.
(2) Artículos ambulatorios específicos, exploraciones especiales, tratamientos especiales, etc. Debe presentarse a la agencia de seguro social de la ciudad o condado para su aprobación.
(3) Si los pacientes son trasladados a hospitales fuera del área coordinada, deben acudir a instituciones médicas designadas, agencias de seguro social y departamentos administrativos de seguro social para completar los procedimientos de traslado pertinentes de acuerdo con los procedimientos.
(4) Si el asegurado vive y trabaja fuera del área de coordinación durante más de 3 meses (incluidos 3 meses), primero debe acudir a la agencia de seguro social en el área de coordinación para registrarse para residir en otro lugar.
(5) Si una persona asegurada se enferma repentinamente dentro de los 3 meses en el área de coordinación debido a visitas a familiares, viajes, estudios, etc. y necesita buscar tratamiento médico en una institución médica local designada, debe informe a la agencia coordinadora regional del seguro social Presentación.
Artículo 23 Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas y los gastos de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas serán pagados por los asegurados personalmente de acuerdo con la póliza y podrán liquidarse a través de cuentas personales. Tarjeta de seguro médico o pago en efectivo; según las regulaciones, la parte que debe pagarse del fondo general será pagada por las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. Las agencias de seguridad social realizan pagos mensuales directamente con las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas.
Artículo 24 Los gastos de hospitalización del seguro médico básico de los empleados urbanos se implementarán de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Cálculo del número de hospitalizaciones
La persona asegurada deberá estar en un lugar designado. El número de hospitalizaciones calculadas por las instituciones médicas es 1. Estos incluyen:
1. Si el asegurado es hospitalizado directamente después del tratamiento en la sala de observación de emergencia, la primera hospitalización se computará a partir de la fecha de ingreso en la sala de observación; 2. El asegurado Si la condición del paciente requiere una hospitalización continua de larga duración, el número de hospitalizaciones se calculará una vez cada 3 meses, y el número de hospitalizaciones por menos de 3 meses se calculará como una sola vez.
3. Cuando la hospitalización abarque varios años de seguro médico, el año de cálculo del ratio de desembolso personal se basará en los gastos de hospitalización incurridos en el año del alta.
(2) Establecer un estándar de deducible por hospitalización, y los gastos por debajo del estándar de deducible serán pagados por individuos. Durante el año del seguro médico, cada vez que un asegurado es hospitalizado, paga el pago mínimo del fondo general a nivel de la institución médica. Los estándares específicos son los siguientes:
Para aquellos que son hospitalizados por primera vez en el año, los estándares de pago mínimo para los fondos generales de autopago individual de tercer nivel, segundo nivel y primer nivel. las instituciones médicas de nivel son 700 yuanes, 600 yuanes y 300 yuanes respectivamente;
Para los pacientes hospitalizados por segunda vez o más, los estándares de pago mínimo para los fondos generales de pago individual de tercer nivel, segundo nivel Las instituciones médicas de primer nivel y de primer nivel cuestan 400 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes respectivamente.
Si el asegurado es hospitalizado varias veces dentro de un año, si los gastos médicos de la primera hospitalización son inferiores al umbral prescrito para la primera hospitalización, la diferencia se trasladará a la siguiente hospitalización y el acumulado liquidación del umbral prescrito para la segunda hospitalización.
(3) La parte superior al estándar de pago mínimo la paga el fondo de seguro médico básico y los individuos en proporción. Los estándares son los siguientes:
En general, el índice de pago por cuenta propia. se incrementa en 5 puntos porcentuales y el fondo general El índice de pago se redujo en 5 puntos porcentuales.
(4) El estándar de pago máximo para las tarifas de camas ordinarias del Fondo de Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos es de 25 yuanes/día-cama; el estándar de pago máximo para las tarifas de camas de UCI es de 30 yuanes/cama/día. Si el importe real de la tarifa de la cama es inferior a los estándares anteriores, la liquidación se basará en el importe real.
Artículo 25: Liquidación de conceptos específicos ambulatorios y gastos médicos del seguro médico básico para empleados urbanos.
(1) Tipos y alcance de proyectos ambulatorios específicos
1. Observación ambulatoria y de emergencia: incluye principalmente traumatismos agudos graves, traumatismos craneoencefálicos, fracturas, luxaciones, laceraciones, quemaduras y agudos. dolor abdominal, fiebre alta repentina, sangrado agudo, vómitos con sangre, signos de hemorragia interna, diarrea, deshidratación severa, shock, convulsiones o coma, cuerpos extraños en oídos, nariz, garganta, ojos, tráquea, bronquios y esófago. Inicio repentino, síntomas graves, deterioro rápido después del inicio, envenenamiento, ahogamiento, descarga eléctrica, incontinencia urinaria aguda, enfermedades alérgicas agudas, enfermedades infecciosas sospechadas y otras enfermedades que el médico tratante o superior considera potencialmente mortales y requieren rescate urgente.
2. Cama de hospital familiar: el alcance del tratamiento incluye principalmente las secuelas de accidentes cerebrovasculares, tumores malignos avanzados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, atrofia cerebral senil, período de recuperación de fracturas, insuficiencia cardíaca causada por enfermedades cardiovasculares crónicas, diversas Pacientes con retención urinaria, insuficiencia crónica, uremia crónica, etc. que requieran sonda urinaria permanente por diversos motivos.
3. Alcance de las enfermedades graves para pacientes ambulatorios:
(1) Diversos tumores malignos: ① sin radioterapia y quimioterapia, ② radioterapia y quimioterapia después del trasplante de órganos; ⑶ insuficiencia renal crónica: ① tratamiento sin diálisis, ② tratamiento con diálisis; (4) enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ⑸ insuficiencia cardíaca congestiva crónica; (6) fase de consolidación de la hepatitis crónica activa (7) que padece diabetes; Enfermedad coronaria; ⑽ Enfermedad mental (solo se refiere a esquizofrenia y trastorno mental paranoide); ⑾ Etapa activa de tuberculosis; [16] Secuelas; de enfermedad cerebrovascular; ⒄ síndrome de Parkinson; ⒅ lupus eritematoso sistémico; ⑨ anemia aplásica; ⒇ talasemia grave y moderada (21).
(2) Ratio de pago ambulatorio por conceptos específicos.
Después de la aprobación, los artículos específicos para pacientes ambulatorios serán pagados proporcionalmente por el fondo general y el asegurado individual. Los estándares son los siguientes:
1. en una institución médica designada. El método de pago de los gastos médicos incurridos por cada observación en la sala de observación de emergencia es el mismo que el método de pago de los gastos médicos de internación.
2. Cama de hospital familiar: Para los empleados activos, dentro de 2 meses, el individuo pagará 20 y el fondo general pagará 80 a partir del tercer mes, el individuo pagará 30 y el total; El fondo pagará 70. Para los jubilados, dentro de 2 meses, los individuos pagarán 10 RMB y el fondo general pagará 90 RMB; a partir del tercer mes, los individuos pagarán 15 RMB y el fondo unificado pagará 85 RMB.
3. Enfermedad crítica ambulatoria: El asegurado presenta una solicitud de enfermedad crítica ambulatoria de acuerdo con la normativa. Después de la evaluación, disfrutará de tratamiento médico de enfermedad crítica ambulatoria a partir de la fecha de la solicitud en una institución médica designada. (nivel 2 y superior):
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(1) Trasplante de órganos, quimioterapia, radioterapia y tratamiento antirrechazo aprobados después de diálisis urémica grave: 15 empleados, 8 jubilados y fondos generales de 85 y 92 respectivamente.
(2) A excepción de la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento contra el rechazo después del trasplante de órganos y la diálisis urémica severa, si el costo acumulativo de los medicamentos restringidos utilizados dentro de un mes excede los 300 yuanes/mes, el empleado individual deberá Paga 20 y el fondo general paga 80; los jubilados pagan individualmente 10 y el fondo general paga 90.
(3) El beneficio de pago unificado por enfermedades graves para pacientes ambulatorios tiene una validez de un año y la tarjeta de tratamiento de enfermedades graves para pacientes ambulatorios se implementa a modo de prueba durante un año.
Artículo 26: El alcance de los artículos de reconocimiento especial y tratamiento especial del seguro médico básico para los empleados urbanos.
(1) Los exámenes especiales incluyen principalmente el uso de equipos de tomografía computarizada (CT) de rayos X, equipos de radioterapia estereotáxica (bisturí γ, bisturí X), máquinas de angiografía cardíaca (incluido el equipo de sustracción digital), exámenes médicos proyectos llevados a cabo por equipos médicos a gran escala, como equipos de imágenes por resonancia magnética (MRI), equipos de escaneo por computadora con emisión de fotón único (SPECT) y aceleradores lineales médicos.
(2) Los tratamientos especiales incluyen principalmente:
1. Litotricia extracorpórea por ondas de choque, oxigenoterapia hiperbárica, terapia médica con acelerador lineal, cuidados intensivos y rescate en salas de UCC y UCI;
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2. Trasplante de riñón, trasplante de válvula cardíaca, trasplante de córnea, trasplante de piel, trasplante de vasos sanguíneos, trasplante de hueso, trasplante de médula ósea y trasplante de islotes pancreáticos;
3. Reemplazo e instalación de órganos artificiales como lentes intraoculares, laringe artificial, articulación de cadera artificial, cirugía de bypass cardíaco y dilatación con balón por catéter cardíaco
4. Hemodiálisis y diálisis peritoneal; Proyectos de perforación con láser cardíaco, inmunoterapia celular antitumoral, terapia intervencionista y tratamiento con neutrones rápidos;
6. Proyectos de tratamiento con un coste único de más de 200 yuanes por hora.
Artículo 27 Los gastos especiales de examen y tratamiento en que incurra el asegurado por motivos de consulta externa u hospitalización serán pagados directamente por el individuo y el fondo global dentro del límite máximo de pago del fondo global. Los estándares son los siguientes: los trabajadores pagan 30 y el fondo general paga 70; los jubilados pagan 15 y el fondo general paga 85; Para las inspecciones especiales y tratamientos especiales aprobados para ser transferidos fuera del área de coordinación, la relación de pago del fondo de coordinación se reducirá en 5.
Los gastos incurridos por el uso de órganos artificiales y materiales implantados en tratamientos especiales debido a enfermedades serán liquidados directamente por el individuo dentro del límite de pago máximo del fondo general después de la aprobación de la agencia de seguro social. (excluidos los materiales de implantes) están dentro de los 200 yuanes. Después de la aprobación de la agencia municipal de seguridad social, la liquidación general del fondo se llevará a cabo en función de la proporción de inspecciones especiales y tratamientos especiales.
Para proyectos de diagnóstico y tratamiento aprobados con un costo único de más de 5.000 yuanes, el fondo de seguro médico básico pagará 50.
Artículo 28 Las medidas de gestión específicas para determinados artículos ambulatorios, exámenes especiales y tratamientos especiales serán formuladas por separado por la agencia municipal de seguro social.
Artículo 29: El consumo de sangre medicinal por parte de los asegurados podrá incluirse en el ámbito de pago del fondo general si se dan las siguientes circunstancias:
(1) Sangrado masivo agudo (incluido el sangrado intraoperatorio), shock hemorrágico y otra sangre de rescate de emergencia;
(2) Tratamiento de sangre necesario para quemaduras de gran área;
(3) Sangrado causado por hemofilia y otras plaquetas disfunción Es necesario un tratamiento de transfusión de sangre;
(4) Trombocitopenia y granulocitopenia causadas por enfermedades, quimioterapia, radioterapia, supresión o insuficiencia de la médula ósea, que provocan hemorragia o infección grave;
(5 ) Otros Hemoterapia para hemorragias causadas por defectos en los componentes sanguíneos (deficiencia congénita o adquirida de los factores Fⅱ, Fⅴ, Fⅶ, Fⅹ, Fⅷ, Fⅷ);
(6) Causadas por enfermedades y otras razones Médula ósea la disfunción hematopoyética o la anemia grave requieren transfusión de sangre.
Para los gastos médicos de sangre que cumplan con el rango prescrito (excluyendo la parte reembolsable de la donación de sangre no pagada), dentro del límite máximo de pago del fondo general, el individuo pagará directamente 30 yuanes y 70 yuanes. ser pagado por el fondo global.
Artículo 30: Para los gastos médicos incurridos por los asegurados en otros lugares que deban ser pagados por los particulares según la normativa, una vez finalizado el tratamiento, deberán acudir a la agencia del seguro social para gestionar los trámites de reembolso con las autoridades pertinentes. materiales.
Artículo 31 Si una persona asegurada incurre en gastos médicos y no puede liquidar la tarjeta de seguro médico en una institución médica designada por motivos especiales, deberá presentar los materiales pertinentes dentro de los 6 meses siguientes a la fecha del alta. (liquidación ambulatoria). No se aceptarán solicitudes vencidas.
Artículo 32 El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico de los empleados urbanos es 6 veces el salario promedio de los empleados urbanos en el área mancomunada en el año anterior. Después de que el asegurado pague la prima, disfrutará del límite máximo de pago del fondo común de seguro médico básico para empleados urbanos de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Después de que el empleado de la unidad asegurada pague la prima , las prestaciones dentro del límite máximo de pago del fondo del seguro médico básico se calcularán anualmente.
(2) Después del pago del personal de empleo flexible, el límite de pago máximo del fondo común general se calcula de forma acumulativa anual y se liquida en función del número de meses de pago al final del tratamiento médico. con liquidación efectiva a final de año. Si ha pagado continuamente durante 12 meses al año, cada persona puede disfrutar del límite máximo de pago en su totalidad según las normas de pago; si ha pagado menos de 6 meses, puede disfrutar del 30% si ha pagado durante 6 meses; pero a menos de 12 meses, podrás disfrutar del 70%.
Artículo 33 El Fondo de Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos no pagará los gastos médicos incurridos dentro de los siguientes alcances:
(1) Los incurridos en instituciones médicas no designadas (debido a enfermedad ) Excepto aquellos que están gravemente enfermos y hospitalizados de emergencia en instituciones médicas no designadas);
(2) Lesiones causadas por accidentes de tránsito, accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad;
(3) Por abuso personal de drogas, peleas, infracción de la ley, etc. y por sufrir daños;
(4) Recibir tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, drogadicción, etc.;
(5) Buscar tratamiento médico fuera del área coordinada sin aprobación;
(6) Buscar tratamiento médico en el extranjero (incluidos Hong Kong, Macao y Taiwán);
(7) Debe ser pagado por el fondo del seguro de accidentes de trabajo;
(8) Debe ser sufragado por la salud pública;
(9) Otros artículos y gastos que no deben ser pagado según documentos pertinentes nacionales y autonómicos.
Capítulo 6 Gestión del Servicio de Seguro Médico
Artículo 34: Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas para el seguro médico básico para empleados urbanos implementarán una gestión de calificación designada.
El departamento administrativo del seguro social municipal es responsable de la determinación y gestión de las calificaciones designadas de las instituciones médicas y farmacias minoristas, publica al público la lista de instituciones médicas y farmacias minoristas designadas de acuerdo con las regulaciones y acepta la supervisión social.
Artículo 35 Las agencias de seguro social, en función de las necesidades de los servicios de gestión, firmarán acuerdos de servicios con las agencias de servicios designadas para aclarar las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes y cumplirán concienzudamente los acuerdos. Quien viole las disposiciones del contrato será responsable del incumplimiento del contrato de conformidad con la ley.
Artículo 36 El departamento administrativo del seguro social municipal estandarizará la relación de liquidación entre las agencias de seguro social y las agencias de servicios designadas con base en el principio de "equilibrio de ingresos y gastos" del fondo de seguro médico básico de los empleados urbanos, y formular políticas de liquidación, incluidos los métodos y normas de liquidación, el alcance y los procedimientos de liquidación, los métodos de revisión y de gestión y otros métodos de liquidación de tarifas.
Artículo 37: Las instituciones de servicios designadas y las personas que hayan realizado contribuciones pendientes al seguro médico básico de los empleados urbanos serán elogiadas y recompensadas de manera adecuada.