¿Qué debo hacer en caso de insuficiencia renal aguda?
Tratamiento de la oliguria: el edema pulmonar agudo, la hiperpotasemia, la hemorragia gastrointestinal superior y las infecciones concurrentes a menudo provocan la muerte, por lo que el tratamiento se centra en la regulación del agua y electrolitos, control del equilibrio ácido-base, control de la retención de nitrógeno, provisión de una nutrición adecuada para prevenir complicaciones y tratar la enfermedad primaria.
1. Reposo en cama: Todos los pacientes confirmados deben permanecer estrictamente en cama.
2. Dieta: Aproveche al máximo la nutrición gastrointestinal si puede ingerirla, principalmente alimentos ligeros líquidos o semilíquidos, y limite adecuadamente el agua, la sal de sodio y la sal de potasio. Las proteínas deben limitarse en la etapa inicial (proteína de alta potencia biológica 0,5 g/kg). Los pacientes graves suelen tener síntomas gastrointestinales evidentes. Complemente algunos nutrientes del tracto gastrointestinal para permitir que el paciente se adapte primero al tracto gastrointestinal y luego agregue gradualmente algunas calorías a 2,2 ~ 4,4 kJ/d (500 ~ 100 kcal).
3. Mantener el equilibrio hídrico: los pacientes con oliguria deben calcular estrictamente el flujo de entrada y salida de 24 horas. La reposición de líquidos de 24 horas es la suma de la pérdida de líquido manifiesta y la pérdida de líquido no manifiesta menos la pérdida de líquido endógeno. . cantidad. La pérdida manifiesta de líquidos corporales se refiere a la pérdida total de líquidos corporales en las 24 horas anteriores, como orina, heces, vómitos, sudoración, drenaje, exudados de heridas, etc. La pérdida invisible de líquidos se refiere a la exhalación y evaporación diaria de agua de la piel; , pero la pérdida invisible de líquido suele ser difícil de estimar, por lo que también se puede calcular en base a 12 ml/kg por día, teniendo en cuenta factores como la temperatura corporal, la temperatura y la humedad. En general, se cree que por cada aumento de 65438 ± 0 °C en la temperatura corporal, la pérdida de agua es de 0,65438 ± 0 ml/kg por hora. Cuando la temperatura ambiente supera los 30°C, la pérdida del filtro sin distorsión aumenta en 65438±0°C y 65438±03 respectivamente. La disnea o la traqueotomía pueden aumentar la pérdida de agua del tracto respiratorio. El sistema de agua endógena se refiere a la cantidad total de agua producida por la oxidación de los alimentos y la oxidación de la glucosa en la rehidratación corporal en 24 horas, que es 1 g. La proteína produce 0,43 ml de agua, 1 gramo de grasa produce 1,07 ml de agua y 1 gramo de glucosa produce 0,55 ml de agua. Debido al cálculo de la humedad endógena, a menudo se ignora el cálculo de la pérdida implícita de agua. La precisión de la administración de líquidos durante la oliguria a menudo se ve afectada por la estimación del volumen. Por lo tanto, en el pasado se utilizaba el principio de "agregar más de lo que se mide" para prevenir el exceso de líquidos corporales, pero se debe prestar atención a si existen factores de volumen sanguíneo insuficiente para evitar una restricción excesiva de la reposición de líquidos, agravamiento de la enfermedad isquémica. daño renal y oliguria prolongada. Los siguientes puntos se pueden utilizar como indicadores para observar una rehidratación adecuada:
(1) No hay deshidratación ni edema debajo de la piel.
(2) El peso diario no aumenta y supera los 0,5 kg o más, lo que indica exceso de líquidos corporales.
(3) Si la concentración sérica de sodio es normal y baja, y no hay pérdida de sal, indica retención de líquidos.
(4) La presión venosa central es de 0,59 ~ 0,98 kPa. Si es superior a 1,17 kPa, indica exceso de líquido corporal.
(5) La radiografía de tórax muestra sombras de vasos sanguíneos normales. Si hay signos de congestión pulmonar, indica retención de líquidos.
(6) Si no hay signos de infección, se debe sospechar de exceso de líquido corporal.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia: El método más eficaz es la hemodiálisis o diálisis peritoneal. Si hay hiperpotasemia grave o un estado hipercatabólico, está indicada la hemodiálisis para la hiperpotasemia, que es una emergencia clínica. Antes de prepararse para el tratamiento de diálisis, los métodos de tratamiento de emergencia deben ser los siguientes:
(1) A los pacientes con acidosis metabólica se les pueden inyectar por vía intravenosa 250 ml de 5 bicarbonato de sodio.
(2) Inyectar 10ml de gluconato de calcio por vía intravenosa para antagonizar el efecto tóxico de los iones de potasio sobre el miocardio.
(3) La infusión intravenosa de 500 ml de solución de 25 glucosa y de 16 a 20 u de insulina puede promover la transferencia de iones de glucosa y potasio al interior de las células para sintetizar glucógeno.
(4) Resina de intercambio iónico de sodio o calcio 15 ~ 20 g más solución de sorbitol al 25 % 100 ml por vía oral 3 ~ 4 veces/día. Debido a la acción lenta de la resina de intercambio iónico, no se puede utilizar como emergencia Medida de tratamiento para reducir el potasio en sangre, eficaz para prevenir y tratar la hiperpotasemia leve. 1 g de resina puede absorber 1 mmol de iones de potasio.
Además, las medidas para prevenir y tratar la hiperpotasemia incluyen limitar los alimentos ricos en potasio, corregir la acidosis, no perder sangre almacenada y eliminar rápidamente el tejido necrótico del cuerpo, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento. Si no se puede controlar la hiperpotasemia, se debe realizar un examen cuidadoso. Realizado áreas musculares necróticas profundas. La hiperpotasemia sólo se puede controlar eliminando el tejido necrótico. Las medidas anteriores siguen siendo ineficaces: 6,5 mmol/L deben tratarse con diálisis.
5. Tratamiento de la hiponatremia: La hiponatremia generalmente es dilutiva y el sodio total en el cuerpo no disminuye, por lo que solo ocurre en
6. Hipocalcemia e hiperfosfatemia: el calcio puede ser. suplementado con 10 gluconato de calcio. La hiperfosfatemia debe limitarse a alimentos que contengan fósforo y se puede tomar hidróxido de aluminio o fosfato de calcio.
7. Corregir la acidosis metabólica: Añadir suficientes calorías a los pacientes oligúricos sin catabolismo para reducir la degradación de los tejidos en el organismo. Generalmente, la acidosis metabólica no es grave, pero la acidosis hipercatabólica en etapa temprana es más grave y puede agravar la hiperpotasemia. Debe tratarse con prontitud. Cuando el bicarbonato plasmático real es inferior a 65438 ± 05 mmol/L, se debe inyectar 5 bicarbonato de sodio por vía intravenosa, la velocidad de goteo debe controlarse de acuerdo con la función cardíaca y el análisis de gases en sangre debe monitorearse dinámicamente.
8. Aplicación de furosemida y manitol: después de determinar que no hay factores de hipovolemia, los pacientes con oliguria pueden probar la furosemida para dilatar los vasos sanguíneos, reducir la resistencia de los vasos pequeños renales, aumentar el flujo sanguíneo renal y la función renal. La tasa de filtración glomerular ajusta la distribución del flujo sanguíneo en los riñones y reduce el edema tubular e intersticial. El uso temprano puede prevenir la insuficiencia renal aguda y reducir la posibilidad de necrosis tubular aguda. La dosis diaria es generalmente de 200 a 400 mg. Después de la infusión intravenosa de 1 a 2 veces, suspender el medicamento no es efectivo. Esto ya se ha informado antes. Una dosis tan grande de furosemida superior a 1 g puede dañar el parénquima renal y la dependencia excesiva de la furosemida puede aumentar la ototoxicidad. En la actualidad, la tecnología de purificación de la sangre se ha utilizado ampliamente y quienes no responden a la diuresis deben someterse a diálisis lo antes posible.
El manitol, como diurético osmótico, se puede utilizar para forzar la diuresis en el caso de lesiones por aplastamiento, pero debe suspenderse en pacientes con oliguria (anuria) confirmada para evitar la hipervolemia causada por insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. .
9. Tratamiento antiinfeccioso: Desde la diálisis preventiva temprana, el número de pacientes que mueren por edema pulmonar agudo e hiperpotasemia en la etapa oligúrica se ha reducido significativamente, y la infección se ha convertido en la principal causa de muerte en el país. etapa oligúrica. Las causas comunes son infecciones de la sangre, los pulmones, el tracto urinario y los conductos biliares. Los antibióticos que no tienen efectos tóxicos en los riñones se pueden seleccionar razonablemente según el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos. En la insuficiencia renal aguda, se debe prestar atención a la dosis de antibióticos.
10. Terapia de soporte nutricional: en pacientes con insuficiencia renal aguda, especialmente aquellos con estados catabólicos elevados como sepsis y traumatismos graves, una ingesta calórica diaria insuficiente puede conducir fácilmente a una rápida progresión de la azotemia. El apoyo nutricional puede proporcionar suficientes calorías, reducir la descomposición de proteínas en el cuerpo, desacelerando así el aumento de nitrógeno en la sangre, aumentando la resistencia del cuerpo, reduciendo la mortalidad en la oliguria y posiblemente reduciendo el número de sesiones de diálisis. Los suplementos nutricionales pueden utilizar el tracto gastrointestinal tanto como sea posible para aumentar gradualmente las calorías; mientras que los pacientes graves a menudo necesitan que parte o la totalidad de sus calorías se complementen con un suministro general de energía intravenoso (calculado como 30 ~ 35 kcal/(kg·d)) ( 1cal=4,18J). Los pacientes con hipercatabolismo grave reciben 40 kcal/(kg·d), de las cuales la glucosa hipertónica proporciona aproximadamente 2/3 de las calorías y los lípidos aportan 65.438. Debido a que los pacientes con IRA suelen ir acompañados de trastornos del metabolismo de la glucosa e hipercatabolismo, es fácil provocar que la capacidad del cuerpo para antagonizar la insulina, aumentar la glucosa en el hígado y disminuir la capacidad de convertir la glucosa en glucógeno, todo lo cual agrava la hiperglucemia. Por lo tanto, si reciben una infusión intravenosa de una solución de glucosa al 25~50, la hiperglucemia puede ocurrir rápidamente o empeorar [generalmente sin insulina exógena, la tolerancia del cuerpo a la glucosa al aumento gradual de la glucosa por día es de 0,5 g/(kg · h)]. Por lo tanto, la concentración de glucosa en sangre se puede seguir de cerca de 10 a 15, según corresponda. Sin embargo, es necesario realizar más estudios sobre si los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden cargar grasa emulsionada y su límite de dosis. La emulsión grasa tiene un total alto de calorías, un volumen total de líquido bajo y una presión osmótica baja, lo que puede proporcionar ácidos grasos esenciales y aliviar los trastornos del metabolismo de la glucosa. El uso de 10 emulsiones grasas puede proporcionar 500 kcal por 500 ml, pero los pacientes de cadena larga se eliminan lentamente del cuerpo y pueden inhibir la neutralidad.
La quimiotaxis y la migración de leucocitos bloquean la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminar bacterias, mientras que los leucocitos de cadena media pueden eliminar rápidamente bacterias de la sangre. Debido a que las cadenas cortas son solubles en agua y se oxidan rápidamente, se recomienda utilizar la solución mixta de cadena media y larga durante al menos 4 horas cada vez. Esto puede causar síntomas gastrointestinales y otras posibles reacciones adversas. Observe los electrolitos en sangre durante el uso. Después de varios días de tratamiento, los pacientes sin estado hipercatabólico a menudo desarrollan hipopotasemia e hipofosfatemia, y deben recibir suplementos adecuados para evitar hipopotasemia e hipofosfatemia sintomáticas. La cantidad de suplemento de aminoácidos es generalmente de 0,5 a 1,0 g/(kg·d), incluidos los aminoácidos esenciales y no esenciales. La velocidad de la infusión intravenosa debe controlarse a 40 gotas/minuto para evitar efectos secundarios. La medicación a largo plazo debe prestar atención a la aparición de hipercloremia y acidosis
Las desventajas de la nutrición parenteral total son:
① Apoyo nutricional parenteral a largo plazo Debido a la deficiencia de glutamina, mucosa gastrointestinal La atrofia y el daño de la barrera mucosa pueden hacer que las bacterias intestinales desciendan fácilmente a través de la mucosa y entren en la circulación sanguínea.
②Infección del catéter intravenoso
③Contaminación durante la preparación de la nutrición.
④ Complicaciones metabólicas, como hiperglucemia, hipofosfatemia, etc. Por tanto, mantener la función gastrointestinal es muy importante. Utilice nutrición enteral que contenga glutamina, como Alendo, etc. cuando sea apropiado. No utilice catéteres permanentes para diálisis como infusión de NPT o monitorización de la presión venosa central, etc. Debido a que la infección y la obstrucción del catéter son fáciles de causar, el soporte nutricional intravenoso a menudo es difícil de lograr debido a la ingesta limitada de líquidos. Para aquellos que necesitan urgentemente nutrición intravenosa total, se debe realizar hemofiltración intravenosa continua para asegurar una ingesta diaria de líquidos de más de 5 litros.
11. Hemodiálisis o diálisis peritoneal: La hemodiálisis preventiva temprana o diálisis peritoneal puede reducir las complicaciones potencialmente mortales de la insuficiencia renal aguda, como infección, sangrado, hiperpotasemia, retención de líquidos y coma. La llamada diálisis preventiva se refiere a la diálisis realizada antes de que ocurran complicaciones, que puede eliminar rápidamente el exceso de metabolitos del cuerpo, mantener el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base, ayudando así a mantener las funciones fisiológicas de las células y estabilizar el ambiente interno del cuerpo. y tratar y prevenir diversas complicaciones de la enfermedad primaria.
Indicaciones de diálisis de emergencia:
①Edema pulmonar agudo o insuficiencia cardíaca congestiva;
②Hiperpotasemia grave, el potasio sérico es de 6,5 mmol/L o superior o hay un valor evidente. ritmo ectópico en el electrocardiograma y ensanchamiento de la onda QRS;
Indicaciones generales de diálisis:
① Oligouria o anuria por más de 2 días;
② Síntomas urémicos como como se han producido vómitos, apatía, irritabilidad o letargo
③ Estado catabólico alto ④ Retención de líquidos corporales
⑤ El valor del pH de la sangre es inferior a 7,25, la sal de hidrógeno del ácido carbónico es inferior; superior a 15 mmol/L o la capacidad de unión de dióxido de carbono es inferior a 13 mmol/L;
⑥ El nitrógeno ureico en sangre es superior a 17,8 mol/L (50 mg/dl), a menos que sea causado por factores externos o creatinina en sangre. es superior a 442 μmol/l (5 mg/dl) o superior;
⑦Para pacientes no oligúricos con exceso de líquido corporal, edema conjuntival, ritmo cardíaco o presión venosa central superior a lo normal, el potasio sérico es superior a 5,5 mmol/; L; cualquier paciente con sospecha de hiperpotasemia en el ECG también debe recibir diálisis.
En cuanto a la elección de hemodiálisis o diálisis peritoneal, se basa principalmente en la experiencia clínica de la unidad médica, pero es apropiado elegir hemodiálisis en las siguientes situaciones: pacientes con alto estado de descomposición que recientemente sometidos a cirugía abdominal, especialmente aquellos con drenaje y disnea, la diálisis peritoneal es adecuada para pacientes ancianos con función cardiovascular inestable o niños con IRA que tienen dificultad para establecer canales vasculares debido a un traumatismo. Durante el tratamiento de hemodiálisis, se debe evitar en la medida de lo posible la hipotensión y la isquemia. . Las condiciones de reperfusión prolongan la fecha de recuperación de la función renal. Para reducir la incidencia de hipotensión durante la diálisis, se utilizan ultrafiltración excesiva y diálisis con bicarbonato, y si es necesario, se seleccionan dializadores con buena biocompatibilidad y absorción de oxígeno, ultrafiltración secuencial y diálisis por difusión para separar la ultrafiltración simple y la diálisis por difusión. medidas.
Aplicación de la diálisis peritoneal en insuficiencia renal aguda combinada con insuficiencia cardíaca: cuando la retención de agua se acompaña de insuficiencia cardíaca, se pueden seleccionar 2,5 ~ 4,25 de dializado de glucosa según el grado de insuficiencia cardíaca y la velocidad de la ultrafiltración de emergencia. .
En circunstancias normales, cada volumen de inyección de 2 litros de dializado de glucosa es 3 y el tiempo de residencia es de 30 minutos. Quienes usan dializado de 4 glucosa pueden extraer de 300 a 500 ml de agua cada vez y realizar una ultrafiltración de 3 litros en 10 horas, pero puede causar fácilmente hiperglucemia e incluso coma hiperosmolar. El dializado de glucosa 2,5 adecuado para el rescate del edema pulmonar agudo puede ultrafiltrarse de 100 a 300 m 5 veces por hora y puede ultrafiltrarse aproximadamente 1 litro para pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada. Si el grado de deshidratación no es el ideal, se debe cambiar inmediatamente a ultrafiltración simple o CAVH. Cuando se utiliza dializado de glucosa hipertónico 4,25, se deben observar estrechamente las concentraciones de glucosa en sangre, especialmente en casos de diabetes latente o pacientes de edad avanzada. Los pacientes diabéticos deben utilizar dializado de 2-glucosa e inyectarse insulina por vía intraperitoneal. La dosis de inyección intraperitoneal de insulina es 1,5, 4~5U/L, 2,5, 5~7U/L y 4,25, 8~10U/L, pero debe ajustarse según la concentración de azúcar en sangre y no debe agregarse insulina durante la última diálisis. Cuando se trata a pacientes sin hipercatabolismo, se debe prestar atención a la aparición de hipopotasemia, especialmente después de la corrección de la acidosis metabólica, aún se producirá deficiencia de potasio en el dializado y se deben seguir de cerca el electrocardiograma y la concentración sérica de potasio para evitar un ritmo cardíaco grave causado por el potasio. trastornos por deficiencia y paro cardíaco.
12. La hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) tiene las características de un flujo bajo continuo en lugar de filtración glomerular y puede usarse para el tratamiento de emergencia junto a la cama. Se utiliza un pequeño filtro de alta eficiencia para insertar un catéter intravenoso permanente desde la vena femoral o la vena yugular interna, y la vena del antebrazo se perfora directamente para establecer el acceso vascular. Una bomba de sangre empuja la sangre hacia el filtro desde la vena femoral o yugular interna. Dependiendo de la diferencia de presión hidrostática dentro del filtro, se pueden ultrafiltrar entre 600 y 1000 ml de fluidos corporales por hora y luego la sangre pasa a través del filtro. El extremo venoso ingresa al cuerpo a través de la vena del antebrazo, por lo que la ultrafiltración continua durante 24 horas puede eliminar entre 10 y 20 litros de agua cada día, lo que puede prevenir el edema pulmonar causado por la retención de líquidos en la fase oligúrica de la insuficiencia renal aguda y garantizar Tratamiento intravenoso de alta nutrición. Este método tiene poco impacto sobre el sistema cardiovascular, lo cual es una de sus principales ventajas, por lo que es especialmente adecuado para pacientes con insuficiencia renal aguda o insuficiencia multiorgánica que no pueden someterse a hemodiálisis o diálisis peritoneal. Debido a la filtración continua durante 24 horas y la gran capacidad de intercambio de 24 horas, el uso continuo de heparina puede causar o empeorar el sangrado. Por lo tanto, es necesario enfatizar el monitoreo las 24 horas, la observación estrecha y el ajuste del equilibrio hídrico y electrolítico. Para casos de sangrado activo, se debe controlar la dosis de heparina durante la hemofiltración o se debe cambiar la dosis de referencia de anticoagulación con citrato. Bombear 4 citrato trisódico 170 ml/h en el extremo frontal del filtro y bombear sal cálcica en el extremo posterior. el filtro. Si la azotemia es evidente, se debe agregar diálisis a la CVVHD.
El período oligúrico y el daño renal agudo en algunos pacientes críticos pueden durar 3 meses o más después del tratamiento de hemodiálisis, debiendo tratarse con paciencia y actividad y esperar a que se recupere la función renal.
Tratamiento de la poliuria: todavía existen complicaciones potencialmente mortales en la etapa inicial de la poliuria y el objetivo del tratamiento sigue siendo mantener el control del equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base. La azotemia se usa para tratar la enfermedad subyacente y prevenir diversas complicaciones. En algunos casos de necrosis tubular aguda, la poliuria dura mucho tiempo y la producción diaria de orina es superior a 4 litros. La cantidad de líquido de reposición debe reducirse gradualmente (500 ~ 1000 ml menos que el volumen de salida) y debe reponerse a través del tracto gastrointestinal tanto como sea posible para acortar el período de poliuria. Especialmente los pacientes que no pueden levantarse de la cama deben prevenir las infecciones pulmonares y las infecciones del tracto urinario.
Cuando comienza la poliuria, incluso si la producción de orina supera los 2500 ml/d, el nitrógeno ureico en sangre puede seguir aumentando, por lo que quienes han recibido tratamiento de diálisis deben continuar la diálisis en este momento hasta que la creatinina sérica baje a 265 μmol. /L (3 mg/dl) y permanecen estables en este nivel. Si la condición clínica mejora significativamente, puede intentar suspender la diálisis y detenerla después de observar que la condición es estable.
Tratamiento de rehabilitación: Generalmente no se requiere ningún tratamiento especial. Haga un seguimiento regular de su función renal y evite tomar medicamentos que sean perjudiciales para sus riñones.
Tratamiento de la enfermedad primaria: la insuficiencia renal aguda causada por enfermedad glomerular, enfermedad tubulointersticial, enfermedad renovascular y otras causas también debe tratarse de acuerdo con la enfermedad primaria, y se puede usar protección renal y medicamentos que promuevan la reparación. , como vitamina E en dosis altas, factor de crecimiento de hepatocitos, factor de crecimiento similar a la insulina, factor de crecimiento epidérmico tiroxina, cordyceps, etc.