¿Qué causa la hiperplasia endometrial?
1. Estrógeno endógeno
(1) Anovulación: en las adolescentes y mujeres perimenopáusicas, el eje hipotalámico-pituitario-ovárico está alterado Un cierto vínculo, síndrome de ovario poliquístico, etc. , puede ocurrir anovulación, lo que hace que el endometrio continúe afectado por los estrógenos durante mucho tiempo, sin resistencia a la progesterona, falta de transformación a la fase secretora cíclica y permanezca en un estado proliferativo durante mucho tiempo. Entre los 41 casos de hiperplasia endometrial atípica menores de 40 años en el Peking Union Medical College Hospital, a excepción de la hiperplasia atípica focal, el otro endometrio tenía una fase asecretora de más del 80% y la temperatura corporal basal del 70% era monofásica. Por tanto, la mayoría de las pacientes no ovulan.
(2) Obesidad: en las mujeres obesas, la androstenediona secretada por las glándulas suprarrenales se convierte en estrona por la aromatasa en el tejido adiposo, cuanto más tejido adiposo, más fuerte es la capacidad de conversión y mayor es el contenido de estrógeno en el tejido adiposo; el plasma. Cuanto más altos sean los niveles de cetonas, provocando un efecto estrogénico sostenido.
(3) Tumor funcional endocrino: el tumor funcional endocrino es un tumor raro, pero representa el 7,5% en las estadísticas de investigación del Peking Union Medical College Hospital. La disfunción de las gonadotropinas hipofisarias y el tumor de células de la granulosa del ovario también son tumores que secretan estrógenos de forma continua.
2. Estrógenos exógenos
(1) Terapia de reemplazo de estrógenos: las mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas pueden sufrir síndrome menopáusico debido a la deficiencia de estrógenos y también pueden sufrir enfermedades óseas. metabolismo anormal de los lípidos en sangre, cambios cardiovasculares e incluso cambios en la actividad de las células cerebrales. Por lo tanto, la ERT se ha utilizado ampliamente y ha logrado buenos resultados. Pero la ERT sólo tiene estrógeno, que estimula la hiperplasia endometrial. Si se utiliza estrógeno solo durante un año, el 20% de las mujeres desarrollará hiperplasia endometrial (Woodruff 1994). La aplicación de la TRE suele continuar durante varios años o incluso durante toda la vida. Si no se usa junto con progesterona, se producirá hiperplasia endometrial grave e incluso cáncer de endometrio.
(2) Aplicación del tamoxifeno: El tamoxifeno tiene un efecto antiestrogénico, por lo que se utiliza en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado. En el caso de niveles bajos de estrógeno, TAM tiene un efecto débil similar al del estrógeno, por lo que el uso prolongado de TAM también puede causar hiperplasia endometrial. Cohen (1996) informó que entre 164 mujeres posmenopáusicas que tomaban TAM, 20,7 tenían lesiones endometriales, y la incidencia de lesiones endometriales estaba relacionada con el tiempo que tomaban TAM. Después de la administración durante más de 48 meses, el 30,8 % de las pacientes desarrollaron lesiones endometriales, incluidas hiperplasia endometrial simple e hiperplasia compleja, así como algunos cánceres de endometrio. Por lo tanto, las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama deberían prestar más atención a esto mientras toman TAM. En el grupo de Cohen (1996), 12 casos de cáncer de mama fueron tratados con TAM y progesterona simultáneamente, y todos los casos presentaron cambios deciduales en el estroma endometrial.
(2) Patogenia
Clasificación histológica: En el pasado, la hiperplasia endometrial generalmente se dividía en hiperplasia quística, hiperplasia adenomatosa e hiperplasia atípica. En 1986, Norris et al. combinaron la reproducibilidad de los criterios diagnósticos histológicos y su relación con el pronóstico clínico y propusieron que la presencia de atipia de células epiteliales glandulares en lesiones proliferativas es la base para la clasificación de las lesiones, es decir, si se trata de hiperplasia simple o compleja. hiperplasia No hay atipia celular, y la hiperplasia endometrial con atipia celular es hiperplasia atípica. También difieren los cambios morfológicos en las estructuras glandulares. La hiperplasia simple se acompaña de hiperplasia de los componentes intersticiales, la hiperplasia compleja y la hiperplasia atípica son más obvias y hay menos hiperplasia intersticial.
En cuanto a los nombres, la antigua clasificación no era muy precisa. Por ejemplo, los cambios histológicos de la "hiperplasia quística" no se limitan al componente glandular de la íntima y las glándulas enfermas no siempre muestran expansión quística, por lo que este término no es muy apropiado. No sólo es contradictorio el concepto y significado de "hiperplasia adenomatosa", sino que los criterios de diagnóstico histológico tampoco son claros, lo que puede llevar fácilmente a confusión entre tumores e hiperplasia en el diagnóstico patológico. Aunque el nombre de clasificación de "hiperplasia atípica" sigue siendo el mismo que el de la nueva clasificación, los criterios de diagnóstico histológico siguen siendo diferentes. La nueva clasificación pretende dilucidar aún más los cambios atípicos en el núcleo.
2. Características patológicas
(1) Hiperplasia endometrial simple: el útero enfermo es ligeramente más grande, el endometrio está significativamente engrosado y, en ocasiones, aparece como cambios polipoides difusos. El volumen de dilatación y legrado es grande y puede mezclarse con tejido polipoide liso y rojo.
Microscópicamente, las lesiones son difusas y afectan las capas funcional y basal de la íntima. Debido a que el estroma y las glándulas proliferan simultáneamente, las glándulas no están abarrotadas. Las glándulas varían en tamaño y tienen un contorno suave, como se muestra en la Figura 1. La morfología de las células epiteliales glandulares es similar a la de la etapa proliferativa tardía normal sin atipia.
(2) Hiperplasia endometrial compleja: La causa de la hiperplasia compleja es similar a la de la hiperplasia simple, pero debido a la concentración de las lesiones, también puede estar relacionada con la distribución de los receptores hormonales en el tejido. Una pequeña cantidad de hiperplasia compleja puede convertirse en hiperplasia atípica, afectando así el pronóstico. Entre los 21 casos de hiperplasia endometrial notificados en 1993, 4 casos fueron hiperplasia compleja. Después de un tratamiento farmacológico de corta duración, las lesiones desaparecieron y el embarazo llegó a término. Entre ellos, 3 casos todavía tenían hiperplasia compleja 2 a 3 años después del parto. Durante el período de seguimiento de 9 a 38 años, no se encontró ningún cáncer.
El endometrio enfermo puede estar engrosado o adelgazado, o puede ser polipoide. A diferencia de la hiperplasia simple, la lesión es una hiperplasia focal del componente glandular sin afectar el estroma. La cantidad de dilatación y legrado puede ser mayor o menor, a menudo mezclados con endometrio normal, atrófico u otros tipos de endometrio hiperplásico. Las glándulas en el área de la lesión están abarrotadas y pueden estar "espaldas con espalda", y el intersticio se reduce significativamente. El contorno de la glándula es irregular, está curvado en forma de zigzag o se forma una papila en la cavidad de la glándula. Sin embargo, no hay atipia de las células epiteliales glandulares.
(3) Hiperplasia endometrial atípica: la aparición de hiperplasia atípica es similar a la hiperplasia compleja, pero algunos casos pueden convertirse lentamente en cáncer. En la displasia grave, la tasa de cáncer puede alcanzar del 30 al 50%.
Este tipo de hiperplasia se limita a las glándulas endometriales, y la atipia del epitelio glandular es la clave del diagnóstico. Las lesiones pueden ser localizadas o multifocales, y también se pueden observar glándulas normales, atróficas u otros tipos de glándulas hiperplásicas. Las glándulas en el área de la lesión aumentaron y el estroma disminuyó. Las glándulas hiperplásicas no solo tienen contornos irregulares, sino que también tienen la atipicidad de las células epiteliales glandulares, es decir, la disposición polar de las células se altera o desaparece, los núcleos están agrandados, redondos e irregulares, los nucléolos son obvios y el citoplasma es rico en eosinófilos. Dependiendo de la extensión de la enfermedad, la displasia se puede clasificar en leve, moderada y grave. Leve: el contorno de las glándulas es ligeramente irregular y las células epiteliales glandulares son ligeramente atípicas. Grave: el contorno de la glándula está obviamente ramificado de manera irregular, hay estructuras papilares y en ciernes en la cavidad de la glándula, y las células epiteliales glandulares son obviamente atipia, como se muestra en la Figura 3. Moderado: la lesión se encuentra en algún punto intermedio.
La hiperplasia atípica grave debe distinguirse del cáncer de endometrio bien diferenciado. La presencia o ausencia de infiltración intersticial es una base extremadamente importante para la identificación. Sus características morfológicas son: glándula "fusión", "espalda con espalda", "pezones con ramas complejas", "cribiformes" o "puentes" dentro de la glándula, desaparición de la fibrosis intersticial y necrosis intersticial; al tratamiento con progesterona y la edad de la paciente también ayudan a diferenciar entre los dos.
La hiperplasia atípica con miofibrosis intersticial puede sobresalir hacia la cavidad uterina como un pólipo, lo que se denomina pólipos adenomioideos endometriales atípicos o adenomioma polipoide. Es fácil ser diagnosticado erróneamente como invasión de cáncer al miometrio durante el diagnóstico y el legrado. El punto clave de la identificación es que los miofibroblastos posteriores están más desordenados que el músculo liso de la pared uterina, con núcleos más grandes y citoplasma más rico. Las mujeres jóvenes deben tener cuidado al utilizar materiales de raspado para diagnosticar el adenocarcinoma. El examen microscópico debe mostrar una infiltración estromal clara y una diferenciación deficiente. Es mejor no utilizar únicamente material de dilatación y legrado para diagnosticar la infiltración miometrial.