Análisis de casos del sistema digestivo y habilidades prácticas (13) Explicación del caso

Mujer, 23 años. Diarrea intermitente, mocos, pus y heces con sangre durante 2 años, empeorando durante 2 semanas.

Hace dos años, el paciente padecía diarrea sin motivo aparente. Tenía deposiciones no formadas 3-4 veces al día, que contenían mocos y pus. Dolor sordo intermitente en el abdomen inferior izquierdo, sin radiación, que puede aliviarse después de defecar. Sin náuseas, vómitos ni fiebre. El examen de heces de rutina en el hospital mostró montones de glóbulos rojos y glóbulos blancos. El tratamiento con norfloxacino durante 2 semanas fue ineficaz. Los síntomas aparecen de forma intermitente y no se tratan con regularidad. En las últimas dos semanas, los síntomas del paciente reaparecieron, con 3-4 deposiciones diarias, heces purulentas y con sangre, acompañadas de dolor en el abdomen inferior izquierdo, diarrea aguda y luego fiebre intensa. No hay antecedentes de contacto con agua infectada ni antecedentes de alergia a medicamentos.

Exploración física: T 36,8 grados, P 78 veces/min, consciente. Aspecto anémico, sin tinción amarilla en la esclerótica y conjuntiva pálida. Los ruidos respiratorios eran claros en ambos pulmones. Ritmo, sin ruido. Dolor a la palpación abdominal, dolor a la palpación en la parte inferior izquierda del abdomen, sin dolor a la palpación de rebote, dolor a la palpación en el punto de Maxwell, sin masas, sin hígado ni bazo palpables. No hay dolor por percusión en las zonas del hígado y los riñones. Los ruidos intestinales son normales.

Examen auxiliar: examen de sangre de rutina: WBC 10,3 × 109/L, HB 89 g/L.

Examen de heces de rutina: heces blandas amarillas, acumulación de glóbulos blancos, glóbulos rojos 10-20/HP, el cultivo de heces no encontró bacterias patógenas. El enema de bario mostró que la mucosa del colon izquierdo era rugosa, los bordes de la pared del tubo eran rugosos, se veían pequeños nichos y el saco colónico desapareció.

Pasos del análisis:

(1) Diagnóstico preliminar y bases diagnósticas

Diagnóstico preliminar:

1.

2. Tipo crónica recurrente, hemibronquitis izquierda, estadio activo leve.

Base diagnóstica:

1. Mujer joven, evolución de la enfermedad crónica.

2. Diarrea crónica, heces mucopurulentas con sangre, acompañada de dolor sordo intermitente en el abdomen inferior izquierdo, que resultó ineficaz después de 2 semanas de tratamiento con norfloxacino.

3. Anemia y sensibilidad en el abdomen inferior izquierdo.

4. Examen auxiliar: glóbulos blancos 10,3 × 109/L, hemoglobina 89 g/L. Examen de heces de rutina: heces blandas amarillas, acumulación de glóbulos blancos, glóbulos rojos 10-20/HP, no patógeno. bacterias encontradas en el cultivo de heces. El enema de bario mostró que la mucosa del colon izquierdo era rugosa, los bordes de la pared del tubo eran rugosos, se veían pequeños nichos y el saco colónico desapareció.

(2) Diagnóstico diferencial

1. En la disentería bacilar crónica no se encuentran bacterias patógenas en el cultivo de heces y los medicamentos antibacterianos son ineficaces, por lo que se puede descartar.

2. Los pacientes con enteropatía por esquistosomiasis no tienen antecedentes de contacto con agua infectada a menos que.

3. La enfermedad de Crohn puede causar diarrea, pero el pus y la sangre son más comunes y las lesiones se distribuyen segmentariamente, principalmente fístulas, lesiones perianales y abdomen. La enterografía por rayos X mostró úlceras longitudinales, cambios en forma de adoquines y mucosa normal entre las lesiones. La presentación clínica de este paciente es inconsistente.

4. Cáncer colorrectal: El examen con enema de bario del paciente no mostró signos de cáncer colorrectal, por lo que se puede descartar.

(3) Un examen más detallado

1. La colonoscopia y la biopsia confirmaron aún más el diagnóstico.

2. Compruebe la velocidad de sedimentación globular y la PCR para comprender las actividades patológicas.

3. Pruebas de función hepática y renal, electrolitos y bioquímicas para entender la situación general.

(4) Principios del tratamiento

1. Generalmente, los pacientes reciben descanso adecuado, dieta líquida o una pequeña cantidad de dieta nutricional residual. Corregir desequilibrios hídricos y electrolíticos.

2. Preparados de ácido aminosalicílico (sulfasalazina o 5-ASA)

3. Si las lesiones no se pueden controlar, se pueden administrar glucocorticoides o inmunosupresores.