Interpretación de la nueva política de Dalian Medical Insurance en 2023
(1) Política de beneficios 1. Los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza de seguro médico se incluirán en la cobertura de enfermedades crónicas ambulatorias. El catálogo de enfermedades crónicas y especiales en los consultorios ambulatorios de nuestra ciudad, el período de disfrute de las prestaciones y el nivel de las prestaciones se implementan de acuerdo con la normativa (tabla siguiente). 2. La cobertura de costos para algunas enfermedades crónicas y especiales que están estandarizadas en toda la provincia se ajustará a las regulaciones de la provincia de Liaoning. Los medicamentos de alto valor que el seguro médico liquida por separado no están incluidos en la cobertura de gastos ambulatorios por enfermedades crónicas. 3. Los pacientes asegurados pueden disfrutar de los beneficios de múltiples enfermedades crónicas ambulatorias al mismo tiempo, pero no pueden disfrutar de los beneficios de enfermedades subdivididas bajo una misma enfermedad. Los beneficios para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y los beneficios generales para pacientes ambulatorios se pueden combinar. Un gasto médico ambulatorio sólo se puede pagar según un beneficio. Si el asegurado disfruta de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas a mitad de camino, el límite máximo de pago del año se calculará mensualmente. El límite máximo de pago anual para enfermedades crónicas ambulatorias es el monto total del pago del seguro médico básico y del seguro médico complementario. Los gastos relacionados con la diálisis incurridos durante la hospitalización se incluyen en la tarifa de hospitalización y se reembolsan de acuerdo con los estándares de hospitalización.
(2) Período de beneficio: si el período de beneficio por enfermedad crónica para pacientes ambulatorios expira y se cancelan las calificaciones para los beneficios, pero aún necesita continuar el tratamiento, debe solicitar el reconocimiento nuevamente. Para los pacientes con enfermedades crónicas cuyo período de beneficio sea a largo plazo o de cinco años, y que no hayan incurrido en gastos médicos conformes durante 24 meses consecutivos después de la identificación, se suspenderá su calificación para los beneficios.
(3) Servicios de asistencia: Los asegurados deben someterse a un examen y confirmación médicos antes de poder disfrutar del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas.
(4) Método de liquidación de diálisis: los honorarios de diálisis para pacientes ambulatorios se liquidan utilizando el fondo coordinador del seguro médico de acuerdo con el estándar de pago capitativo mensual con las instituciones médicas designadas en el área de coordinación, y se equilibran en medio año de gasto excesivo. no será reembolsado y el saldo se retendrá razonablemente. La cuota global mensual por persona del fondo común de seguro médico para empleados es de 7.300 yuanes. Si el pago real del fondo común del asegurado en una institución médica designada es inferior al 90% de la cuota global total, la liquidación se basará en el monto real incurrido. , si supera el 90% o más, la Liquidación se basará en la cuota fija total per cápita.