Cómo entender correctamente el papel básico del seguro médico en la reforma médicaEl papel básico del seguro médico en la reforma médica se refleja en tres aspectos: \x0d\ 1. La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica, y la naturaleza del seguro médico determina que se debe introducir un mecanismo de mercado en la reforma médica;\x0d\En segundo lugar, el seguro médico es la base para la formación del mecanismo de precios de los servicios médicos. y la reforma médica debe dar pleno juego a la función de negociación del seguro médico;\x0d\Segundo Tercero, el seguro médico proporciona la base material para la reforma médica, y se debe mantener la sostenibilidad de los fondos del seguro médico. \x0d\El seguro médico sienta las bases materiales para la reforma médica. En primer lugar, se destaca la racionalidad de la base material y hay que oponerse resueltamente a las exigencias irrazonables sobre la base material del seguro médico. En segundo lugar, se enfatiza que la base material del seguro médico debe ser sostenible y no se puede proponer unilateralmente fortalecer la base material del seguro médico. Vale la pena señalar que la función básica del seguro médico no equivale a responsabilidad. \x0d\Desde el período del "Duodécimo Plan Quinquenal", el plan y el plan de implementación para profundizar la reforma del sistema médico y de salud establecieron claramente por primera vez que "dar pleno juego al papel básico del seguro médico básico universal" , el "papel básico del seguro médico" ha aparecido muchas veces en documentos de políticas. Entre ellos, como "Resumen de la profundización de la reforma del sistema médico y de salud en 2014" y "Tareas clave en 2015", "Aviso del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social sobre cómo hacer un buen trabajo en materia de seguro médico básico para residentes urbanos en 2016" (Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social publicado [2016] No. 43), "Opiniones orientativas sobre la promoción activa de servicios médicos, seguros médicos y productos farmacéuticos Reforma de Vinculación" (Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social [2016] N° 56) y "Opiniones Orientadoras del Grupo Dirigente del Consejo de Estado sobre la Profundización de la Reforma del Sistema Médico y de Salud" "Varias Opiniones sobre Mayor Promoción y Profundización de la Experiencia de "Reforma médica y del sistema de salud" propusieron que el seguro médico debería desempeñar un papel fundamental en la reforma médica. Como acuerdo institucional importante para el desarrollo económico y social del país, el seguro médico universal no sólo es una parte importante del sistema de seguridad social, sino también una parte importante del sistema médico y de salud. Por lo tanto, desempeña una importante función institucional y un papel fundamental en la construcción integral de una sociedad modestamente acomodada y la promoción de la estrategia “China Saludable” (Wang Dongjin, 2015). Sin embargo, existen diferentes opiniones en la teoría y la práctica sobre cómo desempeñar su papel básico, y existen muchos malentendidos entre ellos. Este artículo tiene como objetivo corregir malentendidos relevantes y presentar tres puntos de vista sobre el papel básico del seguro médico en la reforma médica. \x0d\La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica\x0d\El moderno sistema de seguro médico de mi país ha sido un seguro social, no un bienestar social, desde su establecimiento. La "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] Nº 44) establece claramente que "la principal tarea de la reforma del sistema de seguro médico es establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos", es decir, "establecer un sistema de seguro médico básico para garantizar la protección de los empleados". Un sistema de seguro médico social en demanda". "Aviso de la Oficina General del Consejo de Estado que transmite las opiniones del Ministerio de Salud y otros departamentos sobre el establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural" (Guobanfa [2003] No. 3) establece que el nuevo sistema médico cooperativo rural es "un sistema de asistencia médica mutua y de asistencia económica para las enfermedades graves de los agricultores. "La asistencia mutua y la dispersión de riesgos son requisitos inherentes al sistema de seguro. Por lo tanto, conceptualmente hablando, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también debería ser un sistema de seguros en lugar de un sistema de bienestar. Los "Dictamenes Orientadores del Consejo de Estado sobre el lanzamiento del programa piloto de seguro médico básico para los residentes urbanos" (Guofa [2007] Nº 20) también proponen "el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos para coordinar las enfermedades graves". \x0d\La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica, y la dirección del seguro médico determina la dirección de la reforma médica. La naturaleza aseguradora del seguro médico determina que la reforma médica debe introducir mecanismos de mercado y dar pleno juego al papel fundamental del mercado en la asignación de recursos médicos, y no puede volver al antiguo camino de la economía planificada. Hacemos hincapié en que alentamos y permitimos que todas las localidades exploren activamente la reforma médica, pero todas las exploraciones no pueden sacudir la premisa básica de la naturaleza del seguro médico y no pueden violar las leyes básicas de la economía de mercado. \x0d\En la práctica de la reforma médica, ha habido disputas entre el pago a terceros y "una mano sostiene a dos familias". La esencia es elegir el mecanismo del mercado o el modelo económico planificado. Dar pleno juego al papel básico del seguro médico en la reforma médica es dar pleno juego al papel del mecanismo de pago de terceros, en lugar de "mantener a dos familias con una mano". Algunas personas pueden cuestionar esto y creer que el nuevo plan de reforma médica requiere "fortalecer la responsabilidad y la inversión del gobierno".

¿El fortalecimiento del mecanismo de pago a terceros viola el requisito de "fortalecer la responsabilidad y la inversión del gobierno"? El pago a terceros no niega la responsabilidad del gobierno, pero enfatiza la introducción de mecanismos de mercado, con el pago a terceros subsidiando la demanda del seguro médico y confiando a dos instituciones médicas para subsidiar directamente a las instituciones médicas para que proporcionen los servicios médicos correspondientes, lo cual es una economía planificada. \x0d\El seguro médico es la base para la formación del mecanismo de precios de los servicios médicos y medicamentos\x0d\En el campo médico, el mecanismo de precios de los servicios médicos y medicamentos debe formarse mediante negociación mutua entre compradores y vendedores, en lugar de fijarse por el gobierno. Dar pleno juego al papel básico del seguro médico en la reforma médica es dar pleno juego a la función de negociación del seguro médico como representante del lado de la demanda y sentar las bases para un mecanismo razonable de formación de precios de medicamentos y servicios médicos a través de negociaciones. con instituciones médicas y proveedores de medicamentos. La función de negociación es una de las funciones básicas del seguro médico. En teoría, como gran demanda, el seguro médico debería tener un fuerte poder de negociación y disuasión, y puede regular y limitar eficazmente el comportamiento de las instituciones médicas y los proveedores de medicamentos. Sin embargo, en la práctica, la función de negociación del seguro médico no funcionó. Hay muchas razones, por ejemplo, la actual agencia de seguros médicos y el departamento administrativo de seguros médicos no están separados. La agencia de seguros médicos no es una persona jurídica independiente y carece de motivación para buscar activamente información médica relevante para controlar los gastos médicos. Pero la razón fundamental es que los precios de los servicios médicos y los medicamentos no se negocian entre compradores y vendedores, sino que los determina el gobierno. Como gran demanda, el seguro médico no participa en la formación de los servicios médicos ni en los precios de los medicamentos. \x0d\ Para aprovechar plenamente el papel básico del seguro médico, debemos insistir en dar pleno juego a la función de negociación del seguro médico y fortalecer la fuerza de negociación y el desarrollo de capacidades del seguro médico. Por lo tanto, es necesario: (1) Cambiar la situación fragmentada del seguro médico de los empleados, el nuevo seguro médico de las cooperativas rurales y el seguro médico de los residentes urbanos, fortalecer la integración del sistema de seguro médico básico y mejorar la eficiencia general del seguro médico básico. seguro. (2) Promover activamente la "separación de gestión y administración" entre las instituciones médicas y los departamentos administrativos de salud, y las agencias de seguros médicos y los departamentos administrativos de seguros médicos, fortalecer el estatus de personas jurídicas independientes de las entidades relevantes del mercado en el campo médico y fortalecer la moderación. mecanismo por el cual las personas jurídicas independientes son responsables de sus propias pérdidas y ganancias. Sólo cuando las instituciones de seguros médicos se conviertan en entidades de mercado independientes, enfatizar la responsabilidad de las instituciones de seguros médicos por el control de costos no se convertirá en una charla vacía, y las instituciones de seguros médicos tendrán la motivación para recopilar activamente información relevante y limitar el comportamiento de las instituciones médicas y los proveedores de medicamentos. y controlar el crecimiento excesivo de los gastos médicos. (3) Cambiar el mecanismo gubernamental de fijación de precios para los servicios médicos y medicamentos, cambiar la separación anterior entre compradores y compradores, explorar activamente un modelo de negociación en el que las instituciones de seguros médicos participen directamente en los precios de los servicios médicos y los medicamentos, y formar una negociación tripartita entre los seguros médicos. , instituciones médicas y proveedores de medicamentos. \x0d\El seguro médico proporciona una base material para la reforma médica\x0d\El seguro médico proporciona una base material sólida para la reforma médica. Los datos pertinentes muestran que en 2011, los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico alcanzaron los 61.400 millones de yuanes, y los gastos médicos totales de los asegurados representaron entre el 60% y el 70% de los ingresos comerciales totales de las instituciones médicas, e incluso alcanzaron el 90% en algunas áreas (Wang Dongjin, 2012). Los fondos de seguros médicos se han convertido en los mayores pagadores de las instituciones médicas. El funcionamiento del seguro médico y la estabilidad de los fondos del seguro médico están directamente relacionados con el éxito o el fracaso de la reforma médica y afectan la dirección de la reforma médica. Si el fondo del seguro médico corre peligro de colapsar, toda la reforma médica se detendrá o incluso retrocederá. Por lo tanto, aprovechar plenamente el papel básico del seguro médico en la reforma médica es garantizar el funcionamiento estable de los fondos de seguro médico y asegurar que los fondos no estén en peligro. \x0d\En la práctica, existe la opinión errónea de que el fracaso de la reforma médica se debe a que la base material del seguro médico es débil para que la reforma médica tenga éxito, es necesario establecer una base material sólida para el seguro médico y aumentar el costo; ratio de reembolso del seguro médico. De hecho, la tasa de reembolso del seguro médico ha alcanzado el 70-80%, e incluso hasta el 90% en algunas zonas. Los ratios de reembolso excesivos han afectado gravemente la seguridad de los fondos del seguro médico. El fenómeno de los saldos insuficientes en los fondos del seguro médico o de los ingresos corrientes insuficientes se ha vuelto cada vez más grave, afectando gravemente la salud y la sostenibilidad del seguro médico. \x0d\También existe la opinión errónea de que para promover el diagnóstico y el tratamiento jerárquicos, se debe reformar más el mecanismo de pago del seguro médico y aumentar la tasa de reembolso del seguro médico primario. De hecho, el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento no se ha establecido fundamentalmente por problemas en la asignación de recursos médicos. El control administrativo de los recursos médicos ha llevado al crecimiento del tamaño y la fortaleza de las instituciones médicas.