Póliza de seguro médico para jubilados de la provincia de Shandong
Según estadísticas incompletas, Jiangsu, Hunan, Sichuan, Hebei, Henan, Anhui, Beijing, Shanghai, Mongolia Interior, Shandong y otros lugares han comenzado a ajustar gradualmente los métodos contables de las cuentas de seguro médico individuales de los empleados. y empleados jubilados y normas.
Recientemente, muchos jubilados han planteado preguntas: cuando los beneficios del seguro médico de los empleados de la provincia de Shandong se ajusten en 2023, ¿se reducirán los estándares de las cuentas personales para los jubilados?
Los informes públicos muestran que la provincia de Shandong emitió el "Aviso sobre la emisión del plan de implementación para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para los empleados en la provincia de Shandong" el 5 de junio de 2022. De acuerdo con las disposiciones de Lu Zheng Ban [2021] No. 22, el aviso del plan de implementación aclaró siete aspectos:
Primero, las ciudades que aún no han lanzado servicios generales para pacientes ambulatorios deben establecer completamente un seguro médico que cubra a todos los empleados por finales de 2022. El sistema general de coordinación ambulatoria para personas aseguradas garantiza las necesidades médicas ambulatorias básicas de las personas de manera justa y universal. Las ciudades que han implementado la coordinación general ambulatoria deben perfeccionar y mejorar aún más las políticas y estandarizar las medidas de gestión de seguridad ambulatoria.
Es decir, las ciudades de la provincia de Shandong que aún no han establecido un reembolso coordinado para pacientes ambulatorios incluirán los gastos de pacientes ambulatorios en el alcance del reembolso de pacientes ambulatorios de los empleados para finales de 2022. Es decir, a partir de 2023, en general Las clínicas ambulatorias para empleados en la provincia de Shandong estarán todas incluidas en el alcance del reembolso.
En segundo lugar, el estándar de pago mínimo para las clínicas ambulatorias ordinarias para los empleados se calcula acumulativamente en el año en curso y no será superior al 2% del salario promedio de los empleados en todas las unidades urbanas de la provincia. Las instituciones médicas de diferentes niveles deberían establecer diferentes estándares de pago mínimo. En el ámbito de la política, el ratio de aportación no será inferior al 50% para los empleados activos, y el ratio de aportación para los jubilados se determinará con base en un promedio del 5% superior al de los empleados activos.
En otras palabras, el estándar de deducible para el tratamiento ambulatorio ordinario de los empleados se reducirá y se establecerá en un estándar unificado.
Para dar un ejemplo simple, según el "Anuncio sobre el salario promedio de los empleados en unidades urbanas a gran escala en la provincia de Shandong" emitido por el Gobierno Popular de la provincia de Shandong, el aviso establece claramente que el salario promedio El salario de los empleados en las unidades urbanas a gran escala en la provincia de Shandong en 2021 es de 79.597 yuanes, por lo que el estándar de pago mínimo para las clínicas ambulatorias ordinarias para los empleados no excederá los 79597×0,02=1591,94 yuanes.
Asimismo, cabe señalar que el ratio de reembolso de gastos ambulatorios ordinarios que excedan la línea de pago mínimo para empleados en activo no será inferior al 50%, mientras que el ratio de reembolso para empleados jubilados será del 5 % superior al de los empleados activos, lo que significa que las clínicas ambulatorias para los empleados jubilados El ratio de reembolso de la parte de los gastos que superen el umbral comenzará a partir de 55.
En tercer lugar, antes de finales de 2022, formular un catálogo unificado de enfermedades básicas a nivel provincial para clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, unificar los nombres y estándares de identificación de las enfermedades básicas e integrar algunas enfermedades con tratamientos prolongados. Los ciclos, los daños graves a la salud y las cargas de costos se unifican en el ámbito de las clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales y se ajustan dinámicamente.
En otras palabras, a partir de 2023, la provincia de Shandong incluirá enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales en el alcance del reembolso de acuerdo con el catálogo unificado básico de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales de la provincia, que se espera que incluya la hipertensión. enfermedades crónicas Decenas de enfermedades crónicas y enfermedades especiales como insuficiencia cardíaca, enfermedades coronarias y diabetes.
El cuarto es apoyar la liquidación externa de recetas y la dispensación de farmacias minoristas designadas, incluir los servicios de seguridad de medicamentos proporcionados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la cobertura para pacientes ambulatorios e implementar una política unificada de reembolso para pacientes ambulatorios con instituciones designadas. instituciones médicas, con un estándar de pago mínimo anual combinado con límites de pago máximo anual.
En otras palabras, la provincia de Shandong cubrirá gradualmente el costo de la compra de medicamentos en las farmacias minoristas hasta la cobertura del seguro médico de los empleados en las clínicas ambulatorias. Esto también es un precedente en el país y es algo bueno para los dos actuales. y empleados jubilados.
En quinto lugar, las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se incluyen todas en sus cuentas personales y el estándar se controla en principio en el 2% de la base de pago asegurada antes de finales de 2022, la base. las primas de seguro médico pagadas por la unidad se incluyen en Las cuentas personales de los empleados activos se reducen al estándar actual de 50; la política de registro de las cuentas personales de los jubilados se mantiene sin cambios.
Desde junio de 5438 hasta octubre de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados ya no se incluirán en las cuentas personales y se incluirán en el fondo general de las cuentas personales de los jubilados y se asignarán de acuerdo con lo fijo; importes del fondo global. Para los jubilados menores de 70 años, el monto del pago se ajustará al 2,5 de la pensión básica promedio del área coordinada en 2023; para los jubilados mayores de 70 años, el monto del pago se ajustará al 2,5 de la pensión básica promedio del área coordinada; área coordinada en 2023.
En otras palabras, a partir del 1 de junio de 2024 hasta el 1 de octubre de 2024, se cancelarán los estándares de inclusión para las cuentas de seguro médico personal de los empleados activos en la provincia de Shandong, lo que significa que los estándares de inclusión para el Se reducirán las cuentas de seguro médico personal de los empleados activos.
Al mismo tiempo, desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2024, los empleados jubilados también se incluirán según el nivel medio de las pensiones básicas del año anterior, y ya no se incluirán en una determinada proporción. basado en pensiones básicas personales.
Para dar un ejemplo sencillo, según información pública, la pensión mensual per cápita para los jubilados de empresas en la provincia de Shandong en 2021 es de unos 3.647 yuanes. Tomando como ejemplo la ciudad de Jinan, provincia de Shandong, los fondos de la cuenta personal del seguro médico de los jubilados que disfrutan de los beneficios del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Jinan se transfieren al 4% de su pensión básica mensual, con un límite superior garantizado (deduciendo 8 yuanes para grandes -La asistencia médica a escala y la coordinación ambulatoria cuestan 10 yuanes después), divididas en las siguientes partes según los años.
Si el monto del envío mensual es inferior a 50 yuanes, si tienes menos de 60 años, se contabilizarán 50 yuanes, hasta 170 yuanes;
Si tienes más de 60 años y menores de 70 años, el monto de la remesa mensual es inferior a 60 yuanes. Si el monto de la remesa mensual es inferior a 70 yuanes, se contará como 70 yuanes, con un máximo de 190 yuanes;
Si el el monto de la remesa mensual es inferior a 70 yuanes, el máximo no excederá los 220 yuanes;
Si el monto de la transferencia mensual es inferior a 80 yuanes, se incluirán 80 yuanes y el máximo no excederá los 220 yuanes;
Si el monto de la transferencia mensual es inferior a 90 yuanes mayores de 90 años, se transferirán 90 yuanes y el máximo no excederá los 220 yuanes.
Suponiendo que un empleado jubilado en Jinan tiene 68 años y una pensión básica mensual de 6.000 yuanes en 2023, el monto de la transferencia mensual desde la cuenta del seguro médico personal será de aproximadamente 6.000 × 0,04 = 240 yuanes. . De acuerdo con la política de garantía mínima y limitación, la cantidad de dinero transferida a la cuenta del seguro médico personal de los empleados jubilados es de 190 yuanes cada mes.
Si la pensión básica mensual promedio en la provincia de Shandong en 2023 es de 3.647 yuanes, el monto de la transferencia mensual de las cuentas de seguro médico personal de los jubilados en 2024 se ajustará a: 3.647 × 0,02 = 72,94 yuanes.
Por el contrario, si la pensión básica mensual del jubilado en 2023 es de 1.500 yuanes, la cantidad mensual correspondiente transferida a la cuenta del seguro médico personal en 2023 será de 60 yuanes, y la cantidad mensual transferida al seguro médico personal La cuenta en 2024 es de 72,94 yuanes.
Es decir, a partir de 2024, los estándares para las cuentas de seguro médico personal de los empleados jubilados se unificarán e implementarán de acuerdo con 2 y 2,5 de la pensión básica promedio en 2023. Luego, para los empleados jubilados con pensiones básicas más altas, se reducirán sus cuentas de seguro médico personal, mientras que para los empleados jubilados con pensiones básicas más bajas, se aumentarán sus cuentas de seguro médico personal.
6. Los fondos de la cuenta personal del seguro médico del empleado se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo del asegurado dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, los gastos incurridos por las personas en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, y los gastos incurridos en por cónyuges, padres e hijos bajo el Seguro Médico Básico para Residentes, seguro de cuidados a largo plazo y contribuciones individuales en seguros médicos comerciales inclusivos guiados por el gobierno.
En otras palabras, los familiares que participan en un seguro médico en la misma área coordinada de la provincia de Shandong pueden disfrutar del uso del saldo de la cuenta personal del seguro médico del empleado, pero el alcance de uso es limitado. a tres generaciones de familiares directos.
El séptimo es incorporar la atención médica ambulatoria en la gestión de convenios de las instituciones de seguros médicos designadas y establecer un sistema de análisis estadístico de los gastos ambulatorios. Acelerar el programa piloto nacional para la solución interprovincial en línea de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios, y lograr la solución en línea interprovincial de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios en todas las regiones coordinadoras de la provincia para fines de 2022.
Es decir, a partir de 2023, los empleados en activo y jubilados también podrán disfrutar del reembolso ambulatorio por enfermedades crónicas y enfermedades especiales en otros lugares.
Finalmente, cabe señalar que, según el "Aviso sobre la estandarización adicional del pago de primas y beneficios del seguro médico básico" n.º 54 de Lu Medical Insurance [2021], el monto acumulado de los empleados asegurados Los beneficios del seguro médico básico para jubilados son El período mínimo de pago es de 30 años para los empleados y de 25 años para las empleadas en el área coordinada. Si no se alcanza el período especificado, se implementará antes de finales de 2025.
En base a la situación anterior, los estándares para las cuentas de seguro médico personal para empleados activos en la provincia de Shandong se reducirán gradualmente a partir de 2022, mientras que se implementarán nuevos estándares y métodos para las cuentas de seguro médico personal para empleados jubilados. a partir de 2024, y se incluirán de acuerdo con una base y proporción unificadas.