Introducción al trasplante combinado de corazón y pulmón
2. Alias de trasplante combinado de corazón y pulmón; trasplante combinado de corazón y pulmón; trasplante combinado de corazón y pulmón;
3 categorías de cirugía cardiovascular
4 código ICD 33.6 01
Resumen En 1907, Carrel realizó experimentos con animales sobre trasplantes heterotópicos de corazón y pulmón. Desde 65438 hasta 0940, Demikhov de la antigua Unión Soviética trasplantó el corazón y los pulmones de animales en la cavidad torácica sin circulación extracorpórea. Los animales sobrevivieron durante 6 días después de la operación. En 1961, Lower simplificó experimentalmente el trasplante de corazón-pulmón y enfatizó la importancia de preservar los nervios frénico y vago del receptor, la ligadura cuidadosa de los vasos sanguíneos bronquiales y la preservación del pulmón del donante con solución salina fría. A principios de la década de 1980, el laboratorio de Stanford utilizó una pequeña cantidad de ciclosporina en el tratamiento de trasplantes de corazón y pulmón en monos. Esta fue la primera vez que se utilizó ciclosporina para la inmunosupresión en trasplantes de corazón y pulmón de animales. Varios animales han sobrevivido durante más de 65.438 años.
En 1968, Cooley realizó el primer trasplante combinado de corazón y pulmón en un bebé con malformación del canal auriculoventricular e hipertensión pulmonar. El bebé sobrevivió durante 14 horas. En 1969 y 1971, Lillehei y Barnard también realizaron trasplantes de corazón y pulmón. En 1981, el primer paciente con trasplante combinado de corazón y pulmón en la Universidad de Stanford en Estados Unidos logró una supervivencia a largo plazo. En marzo de 1999, se informó que se habían realizado 2.510 trasplantes de corazón y pulmón en el mundo, con pacientes con edades comprendidas desde recién nacidos hasta 59,3 años. El trasplante de corazón y pulmón se ha convertido en un tratamiento aceptable y eficaz para la enfermedad cardiopulmonar en etapa terminal.
Seis indicaciones del trasplante combinado de corazón-pulmón:
1. Hipertensión pulmonar primaria.
2. Cardiopatía congénita complicada con síndrome de Eisenmenger.
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica terminal.
4.Fibrosis pulmonar intersticial.
5.Fibrosis quística.
6.Linfomatosis pulmonar.
7.α1 puede resistir la deficiencia de tripsina y la neumoconiosis.
7 Contraindicaciones Los pacientes con antecedentes de cirugía cardíaca o torácica deben figurar como contraindicaciones para el trasplante de corazón-pulmón.
Preparación preoperatoria para la selección y el tratamiento del donante: Además de cumplir plenamente con los estándares para el trasplante de corazón, la radiografía de tórax del donante antes del trasplante de corazón-pulmón es clara y no hay infección pulmonar, contusión, Edema pulmonar o atelectasia. La respiración asistida mecánicamente no excederá las 48 horas y la presión de ventilación no excederá los 30 mmHg. Cuando la concentración de oxígeno inspirado es inferior a 40, el análisis de gases en sangre arterial es normal. El cultivo bacteriano de esputo fue negativo. El volumen del tórax es aproximadamente del mismo tamaño que el del receptor. Al comparar las radiografías de tórax del donante y del receptor, se encontró que el donante era ligeramente más pequeño que el receptor y era más adecuado porque el pulmón del donante era demasiado grande y provocaba atelectasia postoperatoria.
9Pasos de operación 9.1.1. El corazón y los pulmones del donante se extraen en bloque. La preparación preoperatoria y la mayoría de las operaciones son básicamente las mismas que las del trasplante de corazón ortotópico. Se realizó una toracotomía de la línea media, se realizó una amplia incisión en el pericardio hasta las venas pulmonares bilaterales, se liberaron la aorta ascendente, la arteria innominada y la vena cava superior y se ligó la vena ácigos. La tráquea libre se coloca 5 cm por encima de la carina, y la parte frontal de la tráquea cercana a la carina se separa muy ligeramente para evitar dañar el riego sanguíneo de las ramas colaterales coronarias. Se inyectaron por vía intravenosa heparina 3 mg/kg y prostaglandina E 1,20 ng/(kg·min) para eliminar la respuesta vascular pulmonar a la solución de perfusión fría. La vena cava superior se corta mediante ligadura alta, cerca del diafragma, y la vena cava inferior se pinza con una pinza vascular y se corta en el lado superior de la pinza. Después de un paro cardíaco, se bloquea la aorta y se perfunden entre 500 y 1.000 ml de cardioplejía cristaloide fría en la raíz aórtica.
Luego use un tubo de succión French 14 para perfundir la solución de protección pulmonar de Colin modificada a 4 ° C en la arteria pulmonar principal (agregue 65 ml de solución de glucosa 50 por litro de solución de Colin), el volumen de perfusión es de 60 ml/kg, la presión de perfusión es de 20 mmHg. y el tiempo de perfusión es de 20 mmhg. Durante la perfusión pulmonar, se utiliza ventilación con volumen corriente bajo para mantener los pulmones en un estado semitónico y distribuir el perfundido de manera uniforme. Se hace una incisión en la orejuela auricular izquierda para drenar el líquido de perfusión pulmonar y prevenir el agrandamiento del ventrículo izquierdo. Luego se corta la aorta ascendente al nivel de la arteria innominada y se pinza y corta la tráquea por encima de los 5 anillos traqueales por encima de la carina. El corazón y los pulmones se separan desde la parte inferior hasta el mediastino posterior, y se liga y corta el ligamento pulmonar inferior. Retire el corazón y los pulmones del tórax y sumérjalos en solución salina normal a 4°C (fig. 6.38 0).
9.2 2. Los puntos clave de la resección cardiopulmonar en el receptor son proteger el nervio frénico, el nervio vago y el nervio laríngeo recurrente y detener completamente el sangrado. Separe mínimamente el tejido que rodea la tráquea para mantener el suministro de sangre.
Hacer una incisión en el medio del esternón y tirar del esternón hacia ambos lados. Se realizó una incisión en la pleura de ambos lados, si había adherencias pleurales, antes de la heparinización se separaron las adherencias. Se hizo una incisión vertical en el pericardio y, después de la heparinización, se trasplantó y canuló el corazón para establecer la circulación extracorpórea. El corazón enfermo se puede extirpar en tres pasos, lo que puede evitar la complejidad de toda la operación de extirpación:
(1) Al resecar el corazón enfermo, solo se conservan la aorta ascendente, la vena cava superior y la vena cava inferior. . La vena cava o vena cava y parte de la aurícula derecha, reteniendo las 4 venas pulmonares, y cortando entre ellas la pared posterior de la aurícula izquierda (fig. 6.582).
(2) Utilice dos pinzas vasculares para levantar la incisión pericárdica izquierda hacia adelante y hacia la izquierda para mostrar completamente la dirección del nervio frénico. Haga una incisión longitudinal en el pericardio unos 3 cm detrás del nervio frénico, extendiéndose hacia abajo hasta el diafragma y hacia arriba hasta la arteria pulmonar, y luego reseca el pericardio unos 3 cm por delante del nervio frénico para formar un cordón ancho (fig. 6.582). ). Corte la pared posterior de la aurícula izquierda longitudinalmente a través del seno oblicuo en el centro de la pared posterior de la aurícula izquierda. Levante el muñón de la aurícula izquierda y la vena pulmonar izquierda conectada a ella hacia adelante. Utilice un electrotomo para separarlo de la. Tejido mediastínico posterior Durante la separación, adhiérase a la vena pulmonar para evitar el nervio vago después de la lesión. Saque el pulmón izquierdo hacia la derecha a través de la incisión pleural, libere completamente el hilio, ligue la arteria bronquial y luego libere y corte la arteria pulmonar izquierda. Sujete la tráquea principal izquierda con un clip, córtela por su extremo distal y extraiga el pulmón izquierdo (fig. 6.583).
(3) Cortar el pericardio posterolateral derecho y tratarlo como el pulmón izquierdo preservando el cordón nervioso frénico derecho. Abra la aurícula izquierda detrás del surco auricular para separar completamente la aurícula derecha y la vena pulmonar derecha sin dañar el tabique interauricular (fig. 6.584). Separe la vena pulmonar derecha y el resto de la pared posterior de la aurícula izquierda del mediastino posterior, teniendo cuidado de proteger el nervio frénico por delante y el nervio vago por detrás (Figura 6.585). Se tira el pulmón derecho hacia adelante y hacia la izquierda, se liga la arteria bronquial, se libera la arteria pulmonar derecha horizontalmente en el hilio, se pinza y corta el bronquio principal derecho y se puede extirpar el pulmón derecho. Exponga la tráquea desde el lado derecho de la aorta, libere la tráquea, preste atención a los tejidos alrededor de la tráquea, asegure el suministro de sangre de la tráquea, corte la tráquea del receptor justo por encima de la carina y extraiga todo el corazón y los pulmones del receptor. (Figura 6.586).
9.3 3. Resección cardiopulmonar del donante combinada con trasplante: después de extraer y recortar cuidadosamente la carina traqueal del donante, parte de las secreciones traqueales se toman para cultivo bacteriano y luego se succionan para limpiarlas. El pulmón derecho del donante pasa a través de la aurícula derecha y el nervio frénico del receptor y se coloca en la cavidad torácica derecha, mientras que el pulmón izquierdo pasa a través del nervio frénico izquierdo y se coloca en la cavidad torácica izquierda. Se recortó aún más la tráquea del receptor y se suturó continuamente la parte membranosa de la tráquea con 40 hilos de polipropileno. Si los tamaños de los orificios traqueales en ambos extremos son diferentes, ajuste la sutura de la parte membranosa y la parte del cartílago se puede suturar como se muestra en la Figura 8 o con sutura continua (Figura 6.587). Una vez completada la anastomosis, se inicia la ventilación pulmonar. Se realiza una incisión arqueada en la aurícula derecha del donante desde la vena cava inferior hacia arriba de acuerdo con los métodos estándar de trasplante de corazón. Las aberturas de la aurícula derecha del donante y del receptor se suturan continuamente con 40 hilos de polipropileno (Figura 6.588). Finalmente, se utilizan 40 hilos de polipropileno para suturar las aberturas de la aurícula derecha. Se anastomosaron continuamente las suturas de propileno a la aorta (fig. 6.589). Abra la vena cava superior y la vena cava inferior, drene el gas del corazón, abra la aorta ascendente, suture el cable marcapasos o use isoproterenol para mantener la frecuencia cardíaca a aproximadamente 110 latidos/min. Detenga la circulación extracorpórea después de completar la hemostasia.
10 El manejo postoperatorio temprano de los pacientes con trasplante de corazón-pulmón es básicamente el mismo que el del trasplante de corazón ortotópico.
La peculiaridad es que los pacientes sufren rechazo inmunológico e infección después del trasplante de corazón y pulmón, especialmente la mayor tasa de infección pulmonar.
Puede ocurrir edema pulmonar intersticial transitorio en los pulmones y se asocia con rotura linfática, isquemia, denervación y traumatismo quirúrgico. El tratamiento principal durante el período de reacción es la diuresis activa para mantener un volumen sanguíneo circulante bajo y proporcionar una nutrición adecuada para mantener niveles normales de proteína sérica. La fisioterapia torácica puede ayudar a reducir el edema pulmonar intersticial. Para pacientes individuales, puede ser necesario considerar la hemodiálisis para eliminar el exceso de líquido o la ventilación con presión positiva para apoyar la función respiratoria.
11Complicaciones11.1. Rechazo Después de un trasplante combinado de corazón y pulmón, el rechazo de corazón y pulmón puede ocurrir simultáneamente o por separado. El rechazo pulmonar es común, precede al rechazo cardíaco y puede no estar relacionado con el rechazo cardíaco. La función pulmonar de los pacientes después de un trasplante de corazón y pulmón es ligeramente menor debido al edema pulmonar posoperatorio temprano y se recupera gradualmente dentro de 1 a 3 semanas después del tratamiento adecuado. La mayoría de las reacciones de rechazo se manifiestan por tos, fiebre, disnea e hipoxemia. Si el volumen respiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) disminuye, o el volumen corriente (VC) disminuye en 50, el rechazo pulmonar es más probable y no se puede distinguir de la infección pulmonar. Los hallazgos radiológicos incluyen bordes poco claros alrededor del hilio, infiltrados pulmonares focales difusos y derrame pleural. El lavado alveolar se realizó mediante fibrobroncoscopia. El examen histológico del líquido de lavado alveolar mostró un aumento en el número de células alveolares y linfocitos tóxicos, lo que es significativo para el diagnóstico de rechazo. El cultivo de patógenos en el líquido del lavado broncoalveolar puede diferenciar entre infección pulmonar, citomegalovirus y neumonía por Pneumocystis carinii. El examen histopatológico de la biopsia por broncoscopia con fibra óptica es el método más importante para diagnosticar el rechazo pulmonar. Los cambios histológicos son principalmente infiltración de linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos pulmonares, posterior difusión e invasión de los septos alveolares y la mucosa bronquial, y fibrosis alveolar y bronquial.
Tratamiento antirrechazo inmunológico: administración oral preoperatoria de ciclosporina A 4 a 6 mg/kg y azatioprina 2 a 3 mg/kg. Se administró 1,0 g de metilprednisolona antes de abrir la aorta durante la operación. Después de la cirugía, se tomaron por vía oral ciclosporina A 5 ~ 6 mg/(kg·d) y azatioprina 2 ~ 3 mg/(kg·d) y metilprednisolona 175 mg diariamente durante un total de * * 3 días, y luego hormonas. se suspendieron para evitar efectos. La anastomosis traqueal curó y se tomó prednisona 0,2 mg/(kg·d) por vía oral 2 a 3 semanas después de la operación. El tratamiento antirrechazo inmunitario para el trasplante combinado de corazón y pulmón se puede realizar según el protocolo de trasplante de corazón ortotópico.
11.2 2. La incidencia de infección en los receptores de trasplantes de corazón y pulmón es mayor que en los receptores de trasplantes de corazón, y casi todas las infecciones son mortales. Hay muchos patógenos y la neumonía bacteriana es la causa principal en el período postoperatorio temprano; la infección por citomegalovirus ocurre principalmente en los primeros 2 meses después de la operación; la neumonía por Pneumocystis jiroveci generalmente ocurre de 4 a 6 meses después de la operación. Las manifestaciones clínicas de infección, cambios en las radiografías de tórax y cambios en la función pulmonar son similares al rechazo. La diferenciación entre ellos requiere resultados basados en el cultivo de patógenos y el examen histológico de muestras de biopsia de pulmón bronquial. Según el cultivo bacteriano y las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, se pueden seleccionar antibióticos eficaces para tratar la neumonía. Para la prevención y el tratamiento de la neumonía por citomegalovirus, se pueden administrar ganciclovir e inmunoglobulina contra citomegalovirus. La infección por Pneumocystis carinii se puede tratar con sulfametoxazina y trimetoprima.
11.3 3. Bronquiolitis obliterante