Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Xuzhou
Primero, mejorar el tratamiento general de las clínicas ambulatorias generales de la ciudad
(1) Lesiones sufridas por personas aseguradas en instituciones médicas designadas y en instituciones médicas designadas de nivel A. las farmacias minoristas cumplen con la póliza de seguro médico básico. Los gastos para pacientes ambulatorios dentro del alcance se incluirán en el alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios.
(2) El estándar mínimo de pago de coordinación para pacientes ambulatorios dentro de un año de coordinación es de 700 yuanes, y aquellos que disfrutan de beneficios de seguro médico para jubilados están sujetos al 50% del estándar anterior.
(3) Para los asegurados en instituciones médicas de primer nivel (incluidas las instituciones médicas por debajo del primer nivel) y farmacias minoristas designadas de nivel A, se proporcionará un subsidio del 75% en el segundo nivel; instituciones médicas (incluidos los hospitales a nivel de condado, a continuación) Lo mismo), el subsidio es del 65%; aquellos en instituciones de medicina terciaria, el subsidio es del 60%; Aquellos que disfruten de beneficios de seguro médico para jubilados aumentarán en 10 puntos porcentuales con base en la proporción anterior.
(4) Dentro de un año de coordinación, el límite máximo de pago de gastos médicos dentro del alcance de la póliza es de 7.000 yuanes.
2. Cancelar el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas.
Después de mejorar los beneficios generales para las clínicas ambulatorias generales, han superado el nivel actual de protección de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en nuestra ciudad. De conformidad con las disposiciones pertinentes de las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Provincial sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para los empleados", se cancelará la póliza de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios existente en la ciudad y la póliza para pacientes ambulatorios Se implementarán de manera uniforme las políticas de protección contra enfermedades crónicas y enfermedades especiales formuladas por los departamentos provinciales pertinentes. También se cancela el subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en el subsidio médico para funcionarios públicos, y las cuentas personales del personal calificado original de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y del personal especial se incluyen en el "Otro personal" determinado en el "Plan de implementación del subsidio médico para funcionarios públicos municipales de Xuzhou". "(Xu Zheng Ban Fa [2020] N° 54)".
3. Mejorar el tratamiento especial de los ambulatorios de la ciudad.
(1) Las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios (en adelante, especiales) incluyen tumores malignos (radioterapia, quimioterapia, terapia intervencionista, terapia con medicamentos biológicamente dirigidos, terapia endocrina, insuficiencia renal crónica (hemodiálisis, diálisis peritoneal); tratamiento sin diálisis); trastornos mentales graves (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicosis paranoide, trastorno bipolar, trastornos mentales causados por epilepsia, retraso mental con trastornos afectivos, otros trastornos mentales graves), hemofilia, tratamiento antirrechazo postrasplante de órganos, anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis y otras 8 categorías de 20 enfermedades (incluidos los métodos de tratamiento).
(2) Dentro de un año de coordinación, el estándar de pago mínimo es el mismo que el de la hospitalización en una institución médica terciaria (los jubilados que disfrutan de beneficios de seguro médico se reducirán a la mitad). La tasa de reembolso por tratamiento médico en instituciones médicas se basa en la tasa de reembolso por hospitalización correspondiente al nivel de la institución médica. Las compras de medicamentos en farmacias de nivel A se basan en la tasa de reembolso por hospitalización de instituciones médicas de tercer nivel. Los deducibles para pacientes con dos o más (incluidas dos) enfermedades especiales se calculan en conjunto. Se aplican límites de pago anual a la atención ambulatoria y hospitalaria.
Los trastornos mentales graves se pagan según el tipo de enfermedad. El estándar de liquidación es de 300 yuanes por persona al mes, que es pagado en su totalidad por el fondo de seguro médico. el individuo si no hay condición de pagar según el tipo de enfermedad, puede pagar según el proyecto, no hay estándar mínimo de pago.
El tratamiento de diálisis para la insuficiencia renal crónica seguirá estando sujeto a una política de pago basada en honorarios, pudiendo los asegurados optar por utilizarlo.
Una vez que los gastos médicos del asegurado sean pagados por el fondo mancomunado del seguro médico básico, los gastos médicos calificados a cargo del asegurado se incluirán en el alcance del seguro de enfermedades críticas para empleados, los subsidios médicos para funcionarios públicos y los gastos médicos. asistencia según normativa.
(3) Dentro de los catálogos de medicamentos del seguro médico básico nacional y provincial, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos, los costos directos de tratamiento de dicho tratamiento especial están todos incluidos en el alcance de la protección especial. Los gastos médicos ambulatorios por otras enfermedades no relacionadas con el tratamiento ambulatorio no están incluidos en el alcance de la cobertura para pacientes ambulatorios y se cubrirán como un plan general para pacientes ambulatorios.
(4) Las normas de diagnóstico para diversas enfermedades, el alcance de las instituciones médicas de diagnóstico y otras regulaciones en el proceso de diagnóstico y evaluación serán formuladas por separado por la Oficina Municipal de Seguridad Médica y la Comisión Municipal de Salud.
(5) Continuar manteniendo el mecanismo especial de garantía antitumoral y el mecanismo de pago ambulatorio establecidos para garantizar la implementación de medicamentos nacionales. Los estándares nacionales de tratamiento de medicamentos para pacientes con enfermedades mentales y las "Cuatro Certezas" y otras medidas de gestión permanecen sin cambios.
Base legal:
Aviso sobre el ajuste de los estándares de beneficios del seguro médico para empleados en nuestra ciudad
Aviso sobre los estándares de beneficios del seguro médico
Condados (ciudad), distrito de Tongshan, oficina de seguridad médica del distrito de Jiawang, oficina de finanzas y comité de salud:
Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro médico para empleados de la ciudad (en adelante, seguro médico para empleados), de acuerdo a los "Documentos de la Oficina General del Gobierno Provincial, como" Dictamenes de implementación sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para los empleados "(Su Zhengban [2021] No. 108), "Medidas de seguro médico para empleados de la ciudad de Xuzhou" (Xu Zhenggui [2022] N° 6),