Coordinador de la clínica especializada en seguros médicos de Guangzhou
4. Beneficios del seguro médico
Proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios
¿En qué proporción se puede facturar y reembolsar al asegurado?
La póliza estipula que el fondo de coordinación ambulatoria registrará y reembolsará los gastos médicos básicos del asegurado que cumplan con la normativa según las siguientes proporciones:
Categoría de personal y coordinación de proyectos. proporción de pago del fondo Pago máximo del fondo de coordinación
Instituciones de servicios sociales de salud o instituciones médicas primarias designadas (haga clic para ver: Lista de hospitales designados para seguros médicos en los distritos de Guangzhou) y otras instituciones médicas (incluidas las instituciones designadas por especialistas designados ) (haga clic para ver: Los servicios ambulatorios especializados no están sujetos a restricciones de selección de sitio Instituciones médicas)
Empleados en servicio 65% 50% 300 yuanes por persona por mes, válido para el mes, sin acumulación
Jubilados
Empleo flexible 55% 40%
Practicantes inmigrantes
Recordatorio: el reembolso de las instituciones comunitarias es 15 puntos porcentuales mayor
●Rango de pago del fondo común para pacientes ambulatorios generales
Normal El fondo común para pacientes ambulatorios utilizado para pagar los gastos médicos básicos para pacientes ambulatorios generales del asegurado deberá cumplir con las disposiciones pertinentes del catálogo de medicamentos comunes para pacientes ambulatorios generales del seguro médico básico de la ciudad, el alcance del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, y el seguro médico básico.
● Beneficios generales para pacientes ambulatorios
1. Los beneficios generales para pacientes ambulatorios se refieren a los beneficios médicos para pacientes ambulatorios y de emergencia distintos de los servicios específicos para pacientes ambulatorios y los beneficios designados para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas.
2. El momento de inicio y finalización para que los asegurados disfruten de los beneficios generales ambulatorios: Quienes disfrutan de los beneficios coordinados del seguro médico básico para empleados urbanos o de los beneficios coordinados del seguro médico de empleo flexible también disfrutan de los beneficios coordinados. de servicios ambulatorios generales dejarán de disfrutar de los beneficios coordinados de los empleados urbanos Quienes reciban los beneficios mancomunados del seguro médico básico o los beneficios mancomunados del seguro médico de empleo flexible también dejarán de disfrutar de los beneficios mancomunados ambulatorios generales;
3. Normas generales de tratamiento ambulatorio: Los gastos médicos básicos ambulatorios generales en que incurran quienes participen en el plan general de coordinación ambulatoria (en adelante denominados colectivamente "personas aseguradas") serán pagados por el general. fondo de coordinación ambulatoria de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Quienes participen en el seguro médico básico para empleados urbanos pagarán el 60% a las instituciones de servicios comunitarios de salud y a las instituciones médicas primarias designadas y el 50% a otras instituciones médicas quienes participan en el seguro médico de empleo flexible. El pago se basa en la proporción del 50% para las instituciones de servicios comunitarios de salud y las instituciones médicas primarias designadas y del 40% para otras instituciones médicas;
(2) El límite de pago máximo para los fondos mancomunados generales para pacientes ambulatorios es de 300 yuanes por persona al mes. El límite máximo de pago mensual es válido para el mes actual y no se acumula ni se acumula.
(3) Durante el período de enfermedad y hospitalización, el asegurado no podrá disfrutar de servicios ambulatorios generales al mismo tiempo que la parte del asegurado que disfruta de artículos especiales para pacientes ambulatorios y beneficios designados del seguro médico ambulatorio para enfermedades crónicas; No disfrutar repetidamente de servicios ambulatorios generales.
Recordatorio importante
(1) El asegurado disfruta de las prestaciones generales de coordinación ambulatoria al mismo tiempo que de las prestaciones de coordinación del seguro médico básico. Quienes puedan disfrutar de los beneficios coordinados del seguro médico básico también podrán disfrutar de los beneficios coordinados de los servicios ambulatorios generales; quienes dejen de disfrutar de los beneficios coordinados del seguro médico básico también dejarán de disfrutar de los beneficios coordinados de los servicios ambulatorios generales; Tomando como ejemplo al personal de empleo flexible, durante el período de espera para el seguro médico básico, los beneficios generales para pacientes ambulatorios no están disponibles temporalmente y deben iniciarse después de que expire el período de espera.
(2) Durante el período de hospitalización, el asegurado no podrá disfrutar al mismo tiempo del tratamiento general ambulatorio.
(3) El fondo general de coordinación para pacientes ambulatorios ya no pagará los beneficios del seguro médico para pacientes ambulatorios para artículos específicos para pacientes ambulatorios y los beneficios de seguro médico para pacientes ambulatorios designados para enfermedades crónicas.
El alcance del reembolso debe cumplir con el catálogo especial
La póliza estipula que el alcance del pago de los fondos generales de coordinación ambulatoria debe cumplir con el alcance del seguro médico básico de la ciudad. catálogo general de medicamentos de coordinación ambulatoria, el alcance del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y los gastos médicos básicos generales ambulatorios de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico. La Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social ha determinado el alcance del catálogo de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento pagados por el Fondo General de Atención Ambulatoria (incluido el material médico desechable). El catálogo específico se puede encontrar: Catálogo de medicamentos de coordinación general para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Guangzhou
Recordatorio especial
(1) El alcance del "Catálogo general para pacientes ambulatorios" utilizado por los asegurados en el clínicas ambulatorias generales de hospitales seleccionados Para los artículos dentro del "Catálogo General Ambulatorio", el fondo general para pacientes ambulatorios puede pagar de acuerdo con la normativa el uso de artículos que no están dentro del alcance del "Catálogo General Ambulatorio" corre a cargo del asegurado;
(2) Para los proyectos que pertenecen a la Categoría B, las personas aún deben pagar los "primeros gastos de bolsillo de la Categoría B" de acuerdo con las regulaciones y luego liquidar la cuenta de acuerdo con la proporción prescrita.
(3) La parte de pago del fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios no está incluida en el rango de acumulación del fondo de seguro médico básico de los participantes del seguro médico de los empleados urbanos ni en los subsidios médicos para enfermedades graves. La parte de los gastos de bolsillo de los servicios generales ambulatorios para los participantes en el seguro médico de los empleados urbanos no está incluida en el rango de autopago acumulado antes del pago del fondo del seguro médico complementario de los empleados.
Preguntas y respuestas relacionadas:
P: ¿Necesito utilizar el límite de 300 yuanes por mes para obtener el beneficio máximo para los servicios generales para pacientes ambulatorios?
Respuesta: La política estipula que el límite máximo de pago para los fondos mancomunados generales para pacientes ambulatorios es de 300 yuanes por persona al mes. Válido para el mes en curso, sin rollover ni acumulación. Aunque se han aumentado los beneficios generales para las clínicas ambulatorias generales, tanto las instituciones médicas designadas como las personas aseguradas deben adherirse al principio de tratar las enfermedades y brindar un tratamiento razonable, y no pueden abusar de los recursos del seguro médico. De lo contrario, una vez detectado por el departamento de gestión del seguro médico, serán tratados de acuerdo con las regulaciones de la política.
P: Cuando los asegurados visitan clínicas ambulatorias generales, la brecha de reembolso entre hospitales grandes y pequeños es solo del 10 %. ¿Puede esto ayudar a guiar a los pacientes a acudir a hospitales comunitarios o de base para enfermedades menores?
Respuesta: Es cierto que la brecha entre ambos no es muy grande. La práctica nos dice que cuando los pacientes necesitan ir a grandes hospitales para recibir tratamiento médico, debemos considerar no imponerles demasiada carga personal. Es necesario que haya un equilibrio entre orientación y protección.
P: Todavía existe en la sociedad el fenómeno de cobrar tarjetas de seguro médico con un descuento del 20%. Si se implementan las "Medidas", ¿habrá más gente cobrando? Además, para reembolsar más, todavía existe una situación de hospitalización descompuesta. ¿Las clínicas ambulatorias generales también tendrán clínicas ambulatorias descompuestas en el futuro?
Respuesta: Hoy en día, el fenómeno de cobrar tarjetas de seguro médico en los hospitales regulares básicamente no existe, y los departamentos pertinentes también han intensificado sus medidas represivas. Y si la atención ambulatoria se interrumpe y los pacientes tienen que ir al hospital muchas veces por una enfermedad menor, supongo que los pacientes tampoco estarán contentos. Por supuesto, no se descarta que algunas personas mayores con más tiempo libre hagan esto, pero no se convertirá en algo habitual.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros