Cómo solicitar la presentación y reembolso de tratamiento médico en otros lugares
Guía de registro y liquidación de tratamientos médicos en otros lugares
1. ¿Quién puede registrarse para recibir tratamientos médicos en otros lugares?
Desde 2016, se implementa en todo el país la liquidación directa de los gastos de hospitalización por tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias. En la actualidad, la liquidación directa de los gastos de hospitalización por tratamientos médicos fuera de la ciudad abarca todas las provincias, todas las zonas coordinadas, todos los tipos de asegurados y los principales residentes de fuera de las ciudades. Los registros médicos interprovinciales cubren principalmente a los siguientes grupos de personas:
1. Jubilados reasentados en otros lugares, es decir, personas que se han establecido en otros lugares después de jubilarse y se han trasladado a su registro familiar. Por ejemplo, un joven educado que se jubiló a su lugar de residencia original participó en un seguro en su lugar de trabajo antes de jubilarse, pero ahora se jubila a su lugar de residencia original. Por ejemplo, hay muchos jóvenes educados de Shanghai en Xinjiang. Después de su jubilación, Xinjiang fue reasentado en Shanghai.
2. Personas que vivan en otros lugares durante mucho tiempo y cumplan con los requisitos del lugar asegurado. Por ejemplo, muchos extranjeros viven con sus hijos después de jubilarse y ayudan a los ancianos a cuidar de sus hijos.
3. Personal permanente destinado en otros lugares y personal enviado por el empleador a trabajar en otros lugares. Por ejemplo, hay algunas oficinas en el extranjero donde los empleados trabajan en el extranjero durante mucho tiempo.
4 Derivación fuera de la ciudad: pacientes que necesitan ir a otras provincias para recibir tratamiento médico porque las instituciones médicas locales no pueden diagnosticar o, aunque pueden diagnosticar, el nivel de tratamiento es limitado.
Consejo: Los agricultores y empresarios migrantes también pueden registrarse para recibir tratamiento médico en otros lugares de las provincias, y los gastos de hospitalización también se pueden liquidar directamente.
2. El proceso de reembolso de gastos médicos en otros lugares
El proceso de reembolso de gastos médicos en otros lugares se puede resumir en: 14 palabras "Primera presentación-punto de selección- liquidación de gastos de tarjeta médica".
El primer paso: registro para tratamiento médico en otro lugar
Los registros de tratamiento médico en otros lugares se pueden procesar a través de la ventanilla de la Oficina del Seguro Social, el teléfono 12333 y canales en línea. Hoy presentamos principalmente un método de procesamiento en línea más conveniente.
Las personas aseguradas pueden solicitar el registro externo a través de la aplicación móvil "Plataforma de servicio de seguro médico nacional" o el subprograma WeChat "Registros médicos nacionales externos". Tome el mini programa "Registros médicos nacionales fuera del sitio" como ejemplo. Busque el mini programa "Registros médicos nacionales fuera del sitio". Después de ingresar al mini programa, haga clic para solicitar registros médicos fuera del sitio. Todas las funciones se pueden utilizar después de iniciar sesión autorizado.
Un mini programa no solo puede registrarte a ti mismo, sino también registrar a otros. Todo lo que el asegurado tiene que hacer es seleccionar la información de presentación y completar los materiales de presentación de acuerdo con la situación real. Después de enviar la información de presentación, puede hacer clic para ver los resultados de la presentación y verificar el estado de la revisión de la presentación.
Paso 2: Consulta de instituciones médicas designadas
En la página "Registro externo", puede consultar las instituciones médicas designadas en todo el país que han abierto la liquidación directa de gastos de hospitalización interprovincial y gastos ambulatorios interprovinciales.
Actualmente, el reembolso y la liquidación de los gastos de hospitalización generalmente solo deben realizarse en el área de cobertura del seguro municipal. Las instituciones médicas públicas designadas dentro de este rango básicamente pueden encargarse de la liquidación de los gastos de hospitalización en otros lugares.
La liquidación de tarifas ambulatorias interprovinciales debe asignarse a un hospital específico. No hay tantos hospitales designados que respalden la liquidación de tarifas para pacientes ambulatorios en todas las provincias, ya que hay menos acuerdos de tarifas para pacientes hospitalizados. Puede que solo haya un hospital en un condado que admita la liquidación directa de tarifas para pacientes ambulatorios en todas las provincias.
La liquidación directa de los gastos ambulatorios entre provincias requiere la presentación previa. Los asegurados pueden utilizar la Aplicación de la Plataforma del Servicio Nacional de Seguro Médico, el Mini Programa Nacional de Registro Médico Remoto, etc. sin regresar al lugar del seguro.
Se recomienda ingresar a la cuenta oficial de WeChat de la Administración Nacional del Seguro Médico, hacer clic en Mi seguro médico - Consulta pública - Activar la liquidación directa interprovincial de gastos generales para pacientes ambulatorios en la barra de navegación debajo del sitio oficial de WeChat. cuenta, seleccione la provincia que desea consultar y podrá buscar Ir a las áreas coordinadas que se han abierto. El método específico es el siguiente:
Paso 3: Obtener la tarjeta y buscar tratamiento médico.
Los asegurados que se hayan registrado con éxito pueden acudir a su lugar médico registrado o a un hospital de seguro médico designado que haya abierto la función de liquidación directa para tratamientos médicos interprovinciales y liquidar directamente los gastos médicos con el seguro médico electrónico. bono o tarjeta física. La liquidación directa del tratamiento médico en otros lugares se llevará a cabo de conformidad con el directorio de lugares de tratamiento médico, las pólizas de lugares de seguro y las normas de gestión de lugares de tratamiento médico.
Para aquellos que han pagado un seguro médico pero no han solicitado tratamiento médico en otros lugares, ¿no se les pueden reembolsar sus gastos médicos? Por supuesto que no. Si no puede regresar al lugar asegurado para recibir tratamiento médico debido a emergencias, y los gastos médicos incurridos en una emergencia en un hospital designado por el seguro médico en otro lugar pueden ser pagados en su totalidad por adelantado por la persona asegurada, y puede solicitar para reembolso manual después de regresar al lugar.
¿A qué se debe que no se haya podido liquidar el tratamiento médico en otro lugar? Si el personal médico de otro lugar informa un error al utilizar una tarjeta para liquidar, primero debe considerar si ha sido registrado y, en segundo lugar, si el hospital donde busca tratamiento médico es una institución médica designada en todas las provincias.
¿La retención del seguro médico afectará el tratamiento médico del asegurado en otros lugares? Los participantes del seguro médico disfrutan de los beneficios durante el período de pago actual. Una vez pagado el seguro médico, el asegurado no puede seguir disfrutando de los beneficios del seguro médico; no puede solicitar tratamiento médico en otros lugares y los gastos médicos relacionados con el tratamiento médico en otros lugares no pueden ser reembolsados. Por lo tanto, las personas que viven en otros lugares durante mucho tiempo no deben olvidar regresar al lugar asegurado original para pagar los honorarios del seguro médico cada año.
3. ¿Qué gastos se pueden liquidar directamente por tratamiento médico en otros lugares?
La liquidación por tratamientos médicos en otros lugares incluye principalmente gastos de hospitalización y gastos ambulatorios. En la actualidad, la liquidación interprovincial de los gastos de hospitalización en otros lugares ha logrado una cobertura total de todas las provincias y de todo tipo de asegurados.
Sobre esta base, el país ha lanzado de manera integral la liquidación directa de tarifas para pacientes ambulatorios en todas las provincias y ha promovido la liquidación directa entre provincias de gastos de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios generales y ambulatorios de manera clasificada.
En términos de clínicas ambulatorias generales, a 2021 y 65438+2 meses, ha cubierto el 97,6% de las áreas coordinadas y 12.000 instituciones médicas designadas, y el 91,7% de los condados tienen más de 1 centro médico designado en red. institución.
En términos de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales, en septiembre de 2021, la Administración Nacional del Seguro Médico lanzó cinco enfermedades crónicas ambulatorias, que incluyen hipertensión, diabetes, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis urémica y anti -Tratamiento de rechazo después del trasplante de órganos. El costo del tratamiento relacionado con enfermedades especiales se liquidará directamente en todo el país.
Para los pacientes con enfermedades crónicas, especialmente aquellos con diabetes e hipertensión, la liquidación interprovincial de los gastos ambulatorios es simplemente una buena noticia y creo que pronto se extenderá por todo el país.
IV.Explicación detallada de las reglas de liquidación de gastos médicos en otros lugares
La política de liquidación directa interprovincial de gastos de consulta externa y gastos de hospitalización es la misma: directorio de lugares médicos , pólizas de plazas aseguradas, y gestión de plazas médicas. Específicamente, puede interpretarse como:
Directorio de lugares de tratamiento médico: para la liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias, en principio, el alcance del pago y las regulaciones pertinentes estipuladas por los lugares de tratamiento médico locales, incluido el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, los estándares de las instalaciones de servicios médicos, etc., se implementan de acuerdo con la política del sitio médico;
Política de lugar asegurado: implemente el estándar de pago mínimo, pago relación y política de reembolso del límite máximo de pago para los fondos del seguro médico;
Gestión de sitios médicos: las personas aseguradas que buscan tratamiento médico en todas las provincias deben cumplir con las regulaciones de administración y servicio de sitios médicos, y los administradores de sitios médicos deben brindar el mismo manejo. servicios a personas que viven en otros lugares como asegurados locales.
En pocas palabras, cuando busca tratamiento médico en varias provincias, el seguro médico que puede solicitar depende de las regulaciones del lugar donde busca tratamiento médico. Sin embargo, el porcentaje de reembolso y el monto máximo que puede obtener. puede reclamar deberá seguir la normativa del lugar donde esté asegurado. A continuación, tomaré como ejemplo la declaración de la provincia de Sichuan sobre el tratamiento médico en otros lugares para explicar los términos del seguro médico de hospitalización general.
El monto total del pago del fondo (que es lo que a menudo llamamos el monto total del reembolso del seguro médico) = (gastos médicos totales - todos los autopagos - autopagos - proporción de deducibles - deducibles reales) × ratio de reembolso + tratamiento médico por enfermedad grave Pagos mutuos de seguro complementario.
La fórmula anterior es la fórmula de cálculo para el reembolso total del seguro médico, que implica el reembolso total del seguro de enfermedad grave, los gastos médicos totales, todos los gastos de bolsillo, los gastos de bolsillo, proporción de gastos de bolsillo, pago umbral real, índice de reembolso, monto de pago ocho palabras clave. Estas ocho palabras clave determinan en última instancia cuánto puede reembolsarle su seguro médico.
Presta atención a la afirmación anterior. He marcado los principales factores que afectan el monto del reembolso del seguro médico de hospitalización con cuadros rojos. Estos 12 factores también corresponden y determinan las ocho palabras clave en la fórmula para calcular los beneficios del seguro médico.
Normalmente, la edad del asegurado, el tipo de seguro y el nivel del hospital donde es atendido determinan el ratio de reembolso. Tomemos como ejemplo a Chengdu en la imagen. La tasa de reembolso del seguro médico básico de los empleados urbanos en hospitales terciarios es del 85%. Si el asegurado tiene más de 50 años y menos de 60, la tasa de reembolso aumenta un 2%, por lo que su tasa de reembolso es del 87%.
El monto que cumple con la póliza = gastos médicos totales - todos los gastos de bolsillo - gastos de bolsillo - proporción de los gastos de bolsillo. Es decir, 5=4-6-7-8 en el enunciado.
Monto de pago del fondo = (monto dentro del alcance de la póliza - monto de pago mínimo real) × índice de reembolso, es decir, = (5-10) × índice de reembolso en el informe.
Es necesario explicar aquí detalladamente el ratio de reembolso. Por ejemplo, si gasta 10.000 yuanes en hospitalización y su tasa de reembolso es del 85%, entonces cree que el seguro médico debería reembolsar 8.500 yuanes. Este método de cálculo es incorrecto. El monto de reembolso del seguro médico no es simplemente el total de gastos médicos × el índice de reembolso, sino que se refiere a (el monto de acuerdo con el alcance de la póliza - el deducible real) × el índice de reembolso.
No hace falta decir que los gastos médicos totales son los gastos totales incurridos por su hospitalización;
Los gastos totales de bolsillo pueden entenderse simplemente como gastos no reembolsados por el seguro médico. . Por ejemplo, algunos medicamentos y consumibles médicos no son reembolsados por el seguro médico;
Los gastos de bolsillo se refieren a algunos medicamentos, consumibles médicos, tarifas de cama, etc. El fondo de seguro médico paga un precio límite y toda la parte que supera el precio límite la paga el individuo. Por ejemplo, el precio de un determinado consumible médico es de 1000 yuanes y el límite máximo de pago del fondo de seguro médico es de 800 yuanes, luego los 200 yuanes restantes se denominan gastos de bolsillo;
El El deducible proporcional se refiere principalmente a medicamentos de Clase B, algunos Los artículos de diagnóstico y tratamiento y los consumibles médicos incluidos en el reembolso del seguro médico deben ser pagados primero por el individuo. Por ejemplo, el precio de los medicamentos de Clase B es de 500 yuanes, y los individuos deben pagar primero el 10%, luego 500×10% = 50 yuanes es el deducible proporcional;
El monto del deducible real es lo que normalmente Llame a tarifas de umbral. Por ejemplo, si los empleados asegurados de esta ciudad buscan tratamiento médico en un hospital terciario, la tarifa mínima es de 800 yuanes.
Después de ordenar las palabras clave anteriores, hablemos del monto del pago del seguro complementario de ayuda mutua por enfermedades críticas en la fórmula. El "gran fondo de subsidio de gastos médicos" en la declaración se refiere a lo que llamamos seguro complementario de ayuda médica mutua para enfermedades críticas.
Utilice la fórmula para calcular todos los datos de la declaración de hospitalización del asegurado. Reembolso total del seguro médico = (gastos médicos totales 48796,8 - autopago total 14328,81 - autopago de precio extra 2136 - autopago proporcional). pago 5701.88 - deducible real 800) × Ratio de reembolso 87.
Si utiliza una calculadora para verificar, el reembolso total del seguro médico calculado es exactamente el mismo que el pago total del fondo en el estado de cuenta.
Utiliza ocho palabras clave para desvelar el misterio de las facturas hospitalarias por tratamientos médicos en otros lugares, de modo que también puedas calcular el importe total del reembolso de tu seguro médico.
Lo anterior es el contenido relevante para la liquidación directa de registros médicos y gastos médicos en otros lugares. Gracias por leer.