¿Cuáles son las causas de la cirrosis hepática?

Resumen

Hay muchas causas de cirrosis hepática y las causas principales son diferentes en las distintas regiones. La cirrosis alcohólica es dominante en Europa y Estados Unidos, y la cirrosis por hepatitis es dominante en China.

La cirrosis tóxica es más común, seguida de la esquistosomiasis fibrosis hepática, y la cirrosis alcohólica también aumenta año tras año. Los estudios han confirmado que las dos causas actúan sobre el hígado una tras otra o al mismo tiempo, lo que hace que sea más probable que provoque cirrosis. Como la esquistosomiasis o el consumo excesivo de alcohol a largo plazo complicado por la hepatitis B.

Cirrosis post-hepatitis

Se refiere a la progresión de la hepatitis viral hasta la etapa tardía de la cirrosis. Se sabe que los virus de la hepatitis tienen tipos a, b, c, d y e. En los últimos años, se ha creído que los pacientes con hepatitis A y hepatitis E no crónicas, excepto en los casos agudos y graves, no desarrollarán cirrosis. La hepatitis B y C puede fácilmente convertirse en hepatitis crónica activa y cirrosis. Shikatu informó en 1974 que el método de inmunofluorescencia puede mostrar HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B). Bajo el microscopio, el citoplasma que contiene HBsAg aparece como vidrio esmerilado, y el citoplasma de las células hepáticas que contienen HBsAg puede teñirse de color naranja brillante con tinción con Oreceína. También se pueden encontrar células hepáticas que contienen HBsAg en muestras de cirrosis hepática que se han conservado durante muchos años, lo que proporciona evidencia confiable de cirrosis hepática causada por el virus de la hepatitis B. Los pacientes con hepatitis B de 10 a 20 años presentan un curso crónico de la enfermedad, positividad del HBsAg a largo plazo y anomalías intermitentes o persistentes de la función hepática. La replicación continua del virus de la hepatitis B en el hígado puede hacer que los linfocitos se infiltren en el hígado, liberen una gran cantidad de citocinas y mediadores inflamatorios y, al mismo tiempo, provoquen degeneración y necrosis de las células hepáticas. Si la enfermedad progresa repetidamente, se pueden formar tabiques fibrosos y nódulos regenerativos dentro de los lóbulos del hígado, lo que lleva a la cirrosis. El 68% de la hepatitis C se manifiesta como un proceso crónico y el 30% de la hepatitis C crónica evoluciona hacia cirrosis. La hepatitis D puede coinfectarse o mezclarse con la hepatitis B, lo que puede ralentizar la replicación del virus de la hepatitis B, pero a menudo agrava la actividad de la enfermedad y acelera la aparición de cirrosis.

Las ilustraciones (7 imágenes) muestran la forma aguda y grave de la hepatitis viral. La necrosis masiva y la fusión de las células hepáticas se extienden desde el centro de los lóbulos hasta el área porta, lo que provoca que la estructura de malla colapse y se desprenda. más cerca para formar septos fibrosos. Se produce un fenómeno de puente desde el centro de los lóbulos hasta el área porta, lo que da como resultado la formación de cirrosis nodular grande y pequeña. La cirrosis causada por hepatitis crónica activa tiene inflamación y fibrosis obvias en el área portal, formando tabiques fibrosos "activos" anchos e irregulares, que se extienden dentro y entre los lóbulos, de modo que los lóbulos adyacentes están separados por tabiques fibrosos y destrucción. Aunque la estructura del hígado se reconstruye en este momento, no se trata de cirrosis, sino de la etapa de fibrosis hepática. Cuando la inflamación se propaga desde el borde de los lóbulos hepáticos hasta el centro, provocando necrosis puntiforme e infiltración de células mononucleares, los tabiques fibrosos también continúan expandiéndose hacia el centro, dividiendo los lóbulos hepáticos y las células hepáticas se regeneran para formar nódulos regenerativos rodeados de tejido conectivo. tejido, convirtiéndose en cirrosis. Al final de la enfermedad, la inflamación y la necrosis de los hepatocitos pueden desaparecer por completo, pero hay muchos nódulos de diferentes tamaños en los tabiques fibrosos, que tienen forma lobulillar y forman una gran cirrosis nodular. Si la hepatitis es leve y el curso de la enfermedad es lento, también se puede formar una cirrosis nodular pequeña, una cirrosis mixta o una cirrosis evidente con nódulos regenerativos desconocidos (separación incompleta de la cirrosis). Desde la hepatitis viral hasta la cirrosis, según las investigaciones, no tiene nada que ver con la cantidad de antígenos de infección. Sin embargo, tiene una relación significativa con la virulencia viral y el estado inmunológico humano. Los factores genéticos están asociados con la predisposición crónica y parecen estar relacionados con las deficiencias de los antígenos leucocitarios humanos HL-A1 y HL-A8, pero se necesita más investigación.

Cirrosis alcohólica (cirrosis alcohólica)

La incidencia de la cirrosis alcohólica es alta en los países occidentales y está causada por el alcoholismo. En los últimos años ha aumentado el consumo de alcohol en mi país y también ha aumentado la incidencia de hígado graso y cirrosis alcohólica. Según las estadísticas, la aparición de cirrosis hepática es directamente proporcional a la cantidad y duración del consumo de alcohol. Beber 80 g de alcohol al día puede provocar un aumento de la alanina aminotransferasa sérica. La mayoría de las personas que beben mucho durante semanas o meses pueden desarrollar hígado graso o hepatitis alcohólica. Si bebe mucho durante más de 15 años, el 75% desarrollará cirrosis hepática. Después de que el alcohol ingresa a las células del hígado, se convierte en acetaldehído bajo la acción de la alcohol deshidrogenasa y la alcohol oxidasa microsomal, y luego el acetaldehído se convierte en ácido acético.

El ácido acético sobreconvierte la coenzima I (NAD) en coenzima I reducida (NADH), por lo que la NAD disminuye, mientras que la NADH aumenta, la proporción de los dos disminuye, el ciclo de los ácidos tricarboxílicos en las mitocondrias se inhibe, la esterificación de los ácidos grasos aumenta y los triacilgliceroles aumentan. la liberación de triacilglicerol hepático se reduce y el NADH hepático es excesivo. También promueve la síntesis de ácidos grasos y fortalece la capacidad de la grasa corporal para formar ácidos grasos, lo que provoca un exceso de triglicéridos en el hígado, superando la capacidad de procesamiento del hígado y provocando enfermedad del hígado graso. El consumo excesivo de alcohol a largo plazo puede provocar una mayor degeneración, necrosis e inflamación secundaria de las células del hígado, lo que lleva a una hepatitis alcohólica basada en el hígado graso. Bajo el microscopio se observa una extensa degeneración de las células hepáticas, infiltración de leucocitos y monocitos polimorfonucleares, hiperplasia de las vías biliares, hiperplasia del tejido fibroso y, finalmente, la formación de cirrosis micronodular. La necrosis hialina esclerosante aguda puede ocurrir en las venas lobulares centrales en la cirrosis alcohólica, causando fibrosis y oclusión luminal, que puede agravar la hipertensión portal. La fibrosis central se extiende a zonas periféricas y también puede formar un fenómeno de "puente" con la zona porta.

Cirrosis parasitaria (cirrosis parasitaria)

Insectos como Schistosoma japonicum o Clonorchis sinensis viven en el sistema portal, y sus huevos se depositan en el hígado junto con el flujo sanguíneo portal. Tromboembolismo venoso de la vena porta. Los huevos son más grandes que el diámetro de la rama aferente de la vena porta del lóbulo hepático, por lo que la embolia causa inflamación, granuloma e hiperplasia del tejido fibroso en el área porta, agrandando el área porta, destruyendo las placas límite de los lóbulos hepáticos e involucrando a los hepatocitos. en el borde de los lóbulos. Los nódulos de regeneración de las células hepáticas no son obvios, lo que puede estar relacionado con la obstrucción de pequeñas ramas de la vena porta por huevos de gusanos y una nutrición insuficiente de las células hepáticas. Debido a la obstrucción de la vena porta, la hipertensión portal es obvia, las várices esofágicas son obvias y se observa esplenomegalia. Los gusanos adultos inducen respuestas inmunes celulares y secretan toxinas, que son responsables de la formación de granulomas intrahepáticos. Los huevos provocan una respuesta inmune humoral y producen complejos antígeno-anticuerpo, que pueden ser la causa de inflamación y fibrosis en y alrededor de las ramas de la vena porta. La cirrosis parasitaria es un tipo de cirrosis hepática en la que los nódulos regenerativos no son obvios en morfología.

Cirrosis hepática tóxica

El daño al hígado causado por sustancias químicas se puede dividir en dos categorías: una es la intoxicación directa del hígado, como tetracloruro de carbono, metotrexato, etc. El otro es el envenenamiento indirecto del hígado, que no tiene nada que ver con la dosis. Primero provoca reacciones alérgicas en los pacientes de cierta calidad y luego daña el hígado. Algunos pacientes pueden causar cirrosis hepática, como isoniazida, isoniazida, halotano, etc. Sus cambios patológicos son similares a los de la cirrosis poshepatitis. El tetracloruro de carbono es un veneno directo para el hígado y el daño hepático es proporcional a la dosis, provocando infiltración grasa difusa y necrosis centrolobulillar en el hígado. El tetracloruro de carbono en sí no es una sustancia tóxica. Mediante la acción de enzimas metabolizadoras de fármacos, como el sistema enzimático microsomal P-450, se elimina un átomo de cloro del tetracloruro de carbono para formar cloroformo, que afecta el retículo endoplasmático y el sistema enzimático microsomal metabolizador de fármacos de las células hepáticas (produciendo radicales libres de triclorometano y radicales libres de cloro) se vuelven extremadamente tóxicos, causando peroxidación lipídica de la biomembrana de los hepatocitos y daño a las células hepáticas. Debido a la destrucción de la microestructura dentro de las células del hígado y la reducción de las enzimas que metabolizan los fármacos, se reduce el metabolismo del tetracloruro de carbono, atenuando así el daño sostenido al hígado. Después de la recuperación, la función hepática del paciente puede volver a la normalidad. La cirrosis micronodular ocurre ocasionalmente sólo después de una exposición repetida o prolongada al tetracloruro de carbono. En experimentos con animales, la administración repetida de tetracloruro de carbono a ratas puede provocar cirrosis hepática. El metotrexato es un fármaco antifolato comúnmente utilizado clínicamente para tratar la leucemia, el linfoma y la psoriasis. Se ha informado que causa cirrosis micronodular.

Cirrosis biliar (cirrosis biliar)

La causa y patogénesis de la cirrosis biliar primaria se desconocen y pueden estar relacionadas con la autoinmunidad. La cirrosis biliar secundaria es la obstrucción de las vías biliares causada por diversas causas, que incluyen cálculos, tumores, estenosis benignas, presión externa por diversas causas y oclusión congénita y adquirida de las vías biliares. La mayoría son causadas por enfermedades benignas. Porque los tumores malignos a menudo matan a los pacientes antes de que desarrollen cirrosis. Se necesitan de 3 a 12 meses para que la obstrucción completa del conducto biliar causada por diversas razones desarrolle cirrosis. La incidencia de estos pacientes es de aproximadamente 10. En las primeras etapas de la obstrucción del conducto biliar, el color de la bilis se vuelve oscuro, pero pronto se vuelve blanco. Debido a la colestasis y la dilatación del conducto biliar, la presión dentro del conducto biliar aumenta, inhibiendo la secreción de bilis, y la bilis puede cambiar de verde a blanco, formando la llamada "bilis blanca". Microscópicamente se puede observar que los pequeños conductos biliares en la zona porta están muy dilatados e incluso los conductos biliares se rompen.

El desbordamiento de bilis provoca necrosis e inflamación en la zona periportal y los lóbulos hepáticos. Las lesiones necróticas se llenan de bilis que se desborda de los conductos biliares formando un "charco de bilis". Ésta es una manifestación característica de la obstrucción mecánica de las vías biliares. A medida que la lesión continúa progresando, la necrosis y la estimulación inflamatoria en el área circundante hacen que el tejido fibroso prolifere en el área portal y se extienda para formar tabiques fibrosos entre los lóbulos. Los tabiques fibrosos en cada área portal están conectados entre sí y dividen los lóbulos hepáticos, lo que muestra una separación incompleta de la cirrosis. Es diferente de los tabiques fibrosos desde el centro hasta las áreas portales en la cirrosis poshepatitis y la cirrosis alcohólica. Sin embargo, si la enfermedad continúa desarrollándose, en una etapa tardía pueden aparecer compartimentos fibrosos y nódulos regenerativos de las células hepáticas, y se perderán sus manifestaciones características, lo que dificultará su distinción de otras cirrosis hepática en términos de morfología patológica y manifestaciones clínicas. . También pueden producirse hipertensión portal y ascitis. El principio de la cirrosis hepática causada por la obstrucción de los conductos biliares puede deberse al agrandamiento de los conductos biliares y a la extravasación de bilis que comprime los vasos sanguíneos en el hígado, lo que lleva a la necrosis isquémica de las células hepáticas. El tejido fibroso se extiende hacia los conductos biliares, rodea los lóbulos y se disemina entre las células del hígado, formando finalmente cirrosis. La obstrucción incompleta de los conductos biliares rara vez progresa a cirrosis biliar. Se sabe que la infección de las vías biliares no es una condición necesaria para la cirrosis. Se ha informado que la obstrucción completa de los conductos biliares sin infección progresa con mayor frecuencia a cirrosis biliar.

Cirrosis (congestión) causada por trastornos circulatorios

La insuficiencia cardíaca congestiva crónica y la pericarditis constrictiva causada por diversas enfermedades cardíacas mantienen el hígado en un estado de congestión e hipoxia durante un tiempo prolongado. Se desarrolla cirrosis del hígado. El síndrome de Budd-Chiari es causado por una obstrucción crónica de las venas hepáticas, lo que provoca congestión hepática y cirrosis a largo plazo, que es exactamente lo mismo que el síndrome cardiogénico. En la insuficiencia cardíaca, debido al volumen sistólico reducido del corazón, la cantidad de perfusión sanguínea en el hígado se reduce. El contenido de oxígeno de la sangre en el borde de los lóbulos hepáticos es mayor y el contenido de oxígeno disminuye gradualmente a medida que fluye. al centro de los lóbulos hepáticos. La insuficiencia cardíaca se acompaña de aumento de la presión venosa central, expansión y congestión de la vena central y los sinusoides hepáticos circundantes, compresión, degeneración, atrofia e incluso hemorragia de hepatocitos y necrosis de las células hepáticas. La necrosis hipóxica puede estimular la proliferación de colágeno, la fibrosis e incluso la esclerosis y fibrosis de la vena central, que se expande gradualmente desde el centro hacia los alrededores. Las celulosas de las valvas adyacentes están conectadas entre sí, es decir, el intervalo fibroso de centro a centro. . Y el área de entrada es relativamente raramente violada. Esto es característico de la cirrosis circulatoria. En la etapa posterior, debido a la progresión continua de la fibrosis portal, se pierden la necrosis del parénquima hepático, la regeneración de los conductos biliares y, finalmente, las características de la cirrosis por congestión. Patológicamente, este tipo de cirrosis es micronodular o está incompletamente separada.

Cirrosis inducida por la nutrición

Durante mucho tiempo se ha creído que la desnutrición puede provocar cirrosis hepática. Pero faltan pruebas directas. Los experimentos con animales han demostrado que una dieta carente de proteínas, colina y vitaminas puede provocar cambios en la cirrosis hepática, pero las lesiones son reversibles y carecen de los cambios secundarios en los vasos sanguíneos que son comunes en los pacientes con cirrosis. Algunos autores observaron a pacientes con desnutrición (Kwashiorkor) y encontraron que su daño hepático era una enfermedad del hígado graso y no desarrollaron cirrosis. Sólo los niños desarrollan ocasionalmente fibrosis hepática difusa, como cirrosis. Cuando se administra una dieta rica en proteínas, las lesiones pueden revertirse y el hígado volverá a la normalidad, y en algunos casos solo se desarrollará una fibrosis leve. Por lo tanto, todavía no está claro si la desnutrición conducirá directamente a la cirrosis hepática. La mayoría de la gente cree que la desnutrición reduce la resistencia del hígado a otros factores patógenos, como la enteritis crónica específica o inespecífica, que no solo causa digestión, absorción y desnutrición, sino que también permite que las toxinas producidas por patógenos intestinales ingresen al hígado a través de la vena porta. , lo que hace que el hígado no pueda limpiarse, lo que provoca degeneración y necrosis de las células hepáticas y cirrosis del hígado. Por tanto, se considera que la desnutrición es una causa indirecta de cirrosis. Otro ejemplo es la cirrosis hepática causada por una cirugía de bypass del intestino delgado. Algunas personas piensan que se debe a la desnutrición, la falta de aminoácidos básicos o vitamina E, el desequilibrio de azúcar y proteínas en la dieta y la absorción de grandes cantidades de péptidos tóxicos y ácido litocólico de los alimentos que son tóxicos para el hígado.

Cirrosis criptogénica

La causa de algunos pacientes con cirrosis se desconoce y puede estar relacionada con el hígado graso o con una falta congénita del sistema enzimático en el hígado.