Tumores retroperitoneales en el Hospital Guang'anmen
Diagrama de flujo de reembolso del seguro médico social
Instrucciones para la compra de medicamentos y el reembolso del seguro médico:
Los asegurados pueden utilizar su tarjeta de seguro médico recibir tratamiento médico en puntos designados Al comprar medicamentos en instituciones y farmacias minoristas, los gastos médicos se pueden liquidar directamente con tarjeta de crédito. En la compra de medicamentos, estos no están incluidos en el plan mancomunado social y todos se pagan desde cuentas personales. Si su cuenta personal se queda sin fondos, puede pagar en efectivo.
Proceso y precauciones de reembolso del seguro médico ambulatorio:
Al presentar el formulario de reembolso se debe traer la siguiente información: 1. Tarjeta de identificación original o tarjeta de seguro social; 2. Certificado de diagnóstico de enfermedad original emitido por un especialista en una institución médica designada; 3. Registros médicos, exámenes, informes de resultados de laboratorio y otra información médica de pacientes ambulatorios; 4. Recibos originales de honorarios de pacientes ambulatorios; con impuestos y impuestos unificados 5. Hospital Lista detallada impresa por computadora de los gastos ambulatorios o el pago de la receta original emitida por un médico 6. Farmacias designadas: factura unificada original y lista de ventas impresa por computadora de los bienes sujetos a impuestos; una agencia, se debe proporcionar la tarjeta de identificación original del agente.
Lleve toda la información anterior a los departamentos pertinentes del centro de seguridad social local para su procesamiento. Después de la revisión, si la información está completa y cumple con los requisitos, se puede procesar de inmediato. Al solicitar el reembolso de los gastos médicos ambulatorios, el solicitante primero debe deducir el monto transferido a la cuenta personal del seguro médico del año de seguridad social en curso y luego determinar el monto que debe reembolsarse.
Proceso de reembolso y precauciones del seguro médico de hospitalización:
1 Al ser ingresado o dado de alta, debe acudir a la ventanilla de gestión del seguro médico de cada institución médica designada con su tarjeta IC de seguro médico. para completar los trámites de registro. Cuando son hospitalizados, las personas pagan un depósito para los gastos médicos por adelantado y pagan más o menos después del alta. Los gastos médicos incurridos antes del registro de hospitalización no están incluidos en el alcance del pago del seguro médico básico. Si no completa a tiempo los trámites de registro de hospitalización para la hospitalización de emergencia, deberá acudir a la ventanilla de gestión del seguro médico para completar los trámites de hospitalización con el certificado de emergencia al día siguiente del ingreso (aplazado en caso de días festivos), y será responsable de los gastos médicos atrasados.
2. La línea de pago mínimo para el fondo común después de la hospitalización del asegurado: La línea de pago mínimo varía de un lugar a otro, pero generalmente es el 10% del salario anual promedio de los empleados de la ciudad en el país. año anterior. Dentro de un año de liquidación del seguro médico básico, los gastos médicos por hospitalizaciones múltiples se calculan de forma acumulativa.
3. Si el asegurado necesita ser trasladado o trasladado a otro hospital debido a una enfermedad, el médico jefe adjunto o el médico jefe de una institución médica designada por encima del tercer nivel proporcionará una opinión de derivación (hospital). Después del diagnóstico, y su unidad completará el formulario de solicitud, los procedimientos de transferencia (hospital) se completarán después de la revisión y aprobación por parte del departamento de gestión de seguros médicos de la institución médica designada.
Los traslados se limitan a hospitales provinciales especializados. La tarifa debe ser pagada primero por el paciente. El estándar de reembolso es del 10% primero y luego el monto reembolsable se calcula de acuerdo con las regulaciones locales.
4. Cuando sea dado de alta de una institución médica designada, la institución médica designada calculará el monto del reembolso del seguro médico y el monto a pagar por el individuo será liquidado por la institución médica designada y el urbano. agencia de seguro social, y el monto a pagar por el individuo será liquidado por la institución médica designada Acuerdo entre las instituciones médicas y las personas aseguradas.
¿Cómo obtener un reembolso del seguro médico comercial?
Situación 1: Personas con seguro complementario de reembolso de gastos adicionales.
Según el principio de que el seguro social tiene prioridad sobre el seguro comercial, después de que el seguro médico social generalmente paga la compensación, la compañía de seguros reclamará los gastos médicos restantes.
Expertos de Ubao. com declaró que la compañía de seguros primero determinará los elementos que pueden compensarse de acuerdo con los términos del seguro (generalmente consistentes con el alcance de las reclamaciones de seguridad social) y luego deducirá el monto de la compensación que ha pagado la seguridad social para obtener el monto real. monto de la compensación.
Ejemplo: supongamos que la cobertura del seguro comercial es de 5.000 yuanes y los gastos médicos totales incurridos son de 10.000 yuanes, los cuales están dentro del rango asegurable. La tasa de compensación del seguro comercial es del 90% y el deducible es de 100 yuanes. Entonces, el número de reclamaciones de seguros comerciales es (10000-100) × 90% = 8910 yuanes. Después del 80% del reembolso de la seguridad social, todavía quedan 2.000 yuanes. Dentro del alcance de 8910, no excede la cantidad asegurada, por lo que los 2.000 yuanes correrán a cargo de la compañía de seguros.
En la situación anterior, si la cobertura del seguro comercial es inferior a 2000 yuanes, la liquidación del reclamo de la compañía de seguros se limitará al monto de la cobertura.
Expertos de Ubao. com recomienda que tanto las agencias de seguridad social como las compañías de seguros realicen reembolsos en base a las facturas, especialmente la seguridad social requiere los documentos originales. Por lo tanto, al solicitar un reembolso de la seguridad social, se debe recordar al personal que debe emitir facturas separadas para las solicitudes posteriores de reembolso de seguros comerciales.
Si el empleador paga los gastos médicos, el individuo lo considerará como seguro social al contratar el seguro.
Escenario 2: Personas que complementan el seguro de enfermedades críticas y el seguro de subsidio.
Estos dos tipos de seguro comercial y seguro médico social no entran en conflicto entre sí a la hora de resolver reclamaciones.
Los expertos de Youbao.com dijeron que el seguro comercial de enfermedades críticas generalmente paga después del diagnóstico. Incluso si el tratamiento no ha comenzado al momento de la solicitud, el asegurado puede obtener el monto asegurado en un solo pago con el certificado de confirmación emitido por el hospital, asegurando que haya fondos suficientes para el tratamiento la primera vez y que el tratamiento posterior pueda continuar sin problemas.
Del mismo modo, los seguros subsidiados no se pueden reembolsar con factura. Siempre que proporcione prueba de cirugía u hospitalización (regulaciones específicas del producto), puede obtener beneficios de seguro de la compañía de seguros como compensación por la pérdida de trabajo o gastos nutricionales.
Después de recibir los beneficios o subsidios del seguro de enfermedades críticas, el asegurado aún puede solicitar el reembolso de los gastos médicos a la agencia de seguridad social con la factura de gastos médicos.
Se puede ver en la situación de reembolso que el seguro médico comercial puede complementar adecuadamente el seguro médico social para aumentar la cantidad de protección, mejorar la puntualidad del seguro y aumentar los elementos de protección.
¿Cómo disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico según normativa?
Si un asegurado que ha participado continuamente en el seguro médico básico durante más de un año se interrumpe durante un máximo de 3 meses en un año de seguro médico debido a cambios de trabajo, los años de seguro continuo antes y después de la la interrupción se puede combinar y calcular nuevamente después de pagar la prima, disfrutará de los beneficios del seguro médico básico si el seguro se suspende por más de 3 meses en total durante el año del seguro médico, se volverá a calcular el cálculo.
Después de la jubilación, si los hombres han pagado primas de seguro médico básico durante 25 años en total y las mujeres han pagado primas de seguro médico básico durante 20 años en total, pasarán por los procedimientos de jubilación de acuerdo con las regulaciones nacionales. Quienes reciban pensiones básicas o prestaciones de jubilación mensualmente disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico para jubilados y ya no pagarán primas del seguro médico básico.
Las cuentas personales pagan los siguientes gastos médicos: gastos médicos ambulatorios y de emergencia; compras de medicamentos en farmacias minoristas designadas; gastos médicos por debajo del umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico que excede el umbral estándar del fondo mancomunado del seguro médico; , los gastos médicos deben ser asumidos proporcionalmente por los individuos. El déficit en la cuenta personal lo pagaré yo mismo.
El fondo de seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos: gastos médicos de hospitalización; observación de rescate de emergencia y tratamiento de hospitalización, gastos médicos dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización; tumores malignos después de radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón; Costos médicos ambulatorios por tomar medicamentos contra el rechazo.
La caja del seguro médico básico no cubrirá los siguientes gastos médicos: tratamiento médico en instituciones médicas distintas a la designada por la persona, excepto para emergencias, compra de medicamentos en farmacias minoristas no designadas para accidentes de tránsito; , accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad Lesiones causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales por recibir tratamiento debido a suicidio, automutilación, alcoholismo, etc., recibir tratamiento en el extranjero o en Hong Kong, la Región Administrativa Especial de Macao y Taiwán; Provincia; de acuerdo con las normas del país y de esta ciudad, se tratará como Pagadero por particulares.
Condiciones y procedimientos de reembolso específicos de Beijing Medical Insurance
Primero, gastos ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: el asegurado se encuentra en un hospital o especialista designado por el seguro médico hospital, gastos generales para pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina Tradicional China, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Primer Hospital de la Universidad de Pekín, Jishuitan, Chaoyang , Gongjian, Liangxiang).
(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica pagará el 50% por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes, y el El individuo pagará el 50% de su bolsillo. Para los jubilados que hayan acumulado más de 1.300 yuanes, la parte que supere los 1.300 yuanes será cubierta por el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía. Para los mayores de 70 años, el 70% será pagado por el individuo y el 30% por el individuo. El fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para mayores de 70 años pagará el 80% y el 20% lo pagará el particular. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.
(3) Gestión médica: las tarifas generales para pacientes ambulatorios y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos deben estar dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.
(4) Proceso de reembolso: Si el estándar de deducible acumulado en un año calendario excede el estándar mínimo de deducible, el asegurado presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa al documentos a la versión empresarial y los envía a la versión empresarial. El centro de seguro médico declara información y documentos electrónicos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
(5) Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de los gastos de examen y tratamiento.
(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes, declarar la tarifa del mes actual el próximo mes y declarar la tarifa del año en curso nuevamente antes del 20 de octubre 65438+.
2. Gastos de hospitalización
(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por el asegurado en hospitales designados u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios A seleccionados por el asegurado.
(2) Tasa de reembolso: el estándar mínimo para la hospitalización por primera vez en un año calendario es de 1.300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. El ratio de pago se divide en tres niveles. Tomemos como ejemplo los hospitales terciarios. El estándar flotante es: 30.000 yuanes, 85% en servicio, 91% retirado, 30.000 a 40.000 yuanes, 90% en servicio, 94% retirado y por encima de 40.000 yuanes, 95% en servicio, 97% retirado. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. Un ciclo de liquidación es de 360 días para la hospitalización psiquiátrica y el estándar flotante se reduce a la mitad. En un año calendario, el fondo global puede pagar hasta 70.000 yuanes. La cantidad máxima de hospitalización es de 654,38 millones de yuanes y la tasa de hospitalización es del 70%.
(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el Manual de seguro médico de Beijing para el tratamiento médico. Si la unidad paga la totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de las tres categorías principales de seguro médico.
(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan los montos de pago propio y de bolsillo cuando son dados de alta, y el monto total del reembolso del fondo lo liquidan el hospital y el centro de seguro médico del distrito. .
3. Enfermedades especiales para pacientes ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: Después de que el asegurado pase por los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales, el asegurado sufrirá tumores malignos después de la radioterapia y la quimioterapia. diálisis renal y trasplante de riñón. Gastos médicos ambulatorios incurridos al tomar medicamentos contra el rechazo.
(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El plazo de liquidación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 días.
(3) Gestión del tratamiento médico: El asegurado sólo puede elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Para tratamiento médico, utilice el Manual de seguro médico de Beijing. Si la unidad paga en su totalidad, las personas solo tendrán que pagar los gastos personales de bolsillo y la parte que ellos mismos pagan, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguridad social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago el mismo día.
El reembolso del seguro médico debe enviarse al centro de gestión de seguros médicos local o a la ventanilla de pago del seguro médico de una institución médica designada. Los trámites incluyen: cédula de identidad personal, tarjeta de seguro médico, factura original, lista de medicamentos, registros médicos y otros materiales. Es muy conveniente reembolsar en la ventanilla del seguro médico cuando le dan el alta del hospital.
Las normas de reembolso del seguro médico ambulatorio varían de un lugar a otro. Por encima del deducible, generalmente sólo se reembolsan los gastos ambulatorios por enfermedades especiales. Por ejemplo, Chengdu estipula que decenas de enfermedades como la leucemia crónica, la radioterapia ambulatoria y la quimioterapia para tumores malignos, la insuficiencia renal crónica, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, los trasplantes de órganos, la diabetes, la hipertensión esencial, la tuberculosis multirresistente y la esquizofrenia, así como Como algunos Solo los exámenes de rutina y las infusiones pueden calificar para reembolso para pacientes ambulatorios, pero el tratamiento para resfriados en el hospital no califica para reembolso para pacientes ambulatorios. Los empleados urbanos no pueden disfrutar del reembolso por servicios ambulatorios por lavado gástrico, análisis de sangre de rutina, pruebas cutáneas, inyecciones intramusculares, etc., como los residentes urbanos y rurales. La tasa de reembolso para pacientes ambulatorios ronda el 80%.
No se reembolsarán todos los gastos de hospitalización, pero el ratio de reembolso es (coste total-cuota umbral-parte autopagada-parte autopagada)*, ratio de reembolso=[(75+edad*0,2) /100], tarifa umbral Está vinculado al nivel hospitalario, es decir, 200 yuanes para hospitales de primer nivel, 400 yuanes para hospitales de segundo nivel y 800 yuanes para hospitales de tercer nivel. En términos generales,