¿Se debe insertar un stent cardíaco?
Algunas personas piensan que si tienes un problema cardíaco, por grave que sea, si te instalas un stent a tiempo, no sufrirás un infarto en el futuro. He visto pacientes perseguir a los médicos en busca de stents. El médico explicó que la estenosis leve no requiere tratamiento con stent y que el paciente sólo quiere "prevenir los problemas antes de que ocurran".
Algunas personas también creen que los stents cardíacos son una conspiración de los médicos para engañar a los pacientes con fines de lucro, especialmente a los pacientes que sufren un ataque cardíaco y son ingresados en el servicio de urgencias. Si un médico insta urgentemente a la familia del paciente a prepararse para la cirugía del stent lo antes posible, surgirán sospechas de "motivos ocultos". Las familias levantarán el teléfono inmediatamente y consultarán a cualquier persona que consideren creíble para decidir si deben seguir las órdenes del médico.
Recientemente, se informó que un estudio en la importante revista médica "The Lancet" concluyó que "los stents son inútiles", lo que desencadenó otra ronda de discusión sobre los stents cardíacos.
Entonces, ¿qué debemos pensar acerca de los stents coronarios? ¿Es útil?
Investigación sobre "The Lancet"
¿Qué dijiste?
El estudio, publicado en línea el 2 de noviembre, se llama estudio ORBITA y ha atraído cierta atención en la comunidad cardiológica internacional.
Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado en el que participaron 200 pacientes con angina estable en el Reino Unido. La angiografía coronaria mostró una arteria coronaria con más del 70% de estenosis. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: un grupo recibió el implante de un stent coronario; el otro grupo solo recibió una operación similar pero sin la colocación de un stent, el grupo simulado.
El efecto de la cirugía se evalúa en función del tiempo que el sujeto puede correr en la cinta. Si el suministro de sangre al corazón de un paciente mejora después del tratamiento con stent, la angina puede ocurrir con menos frecuencia y durar más tiempo. Sin embargo, los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en el tiempo de carrera entre los dos grupos. No hubo diferencias estadísticas significativas en las puntuaciones subjetivas de los síntomas de angina de pecho entre los dos grupos de pacientes después de la "cirugía".
¿Significa esto que los stents cardíacos sólo proporcionan un efecto placebo y en realidad son inútiles?
Es demasiado pronto para sacar tal conclusión, porque la angina estable es sólo un caso de aplicación de stent.
El nombre completo de la enfermedad coronaria es "enfermedad coronaria aterosclerótica". Las arterias coronarias son los vasos sanguíneos que suministran sangre al propio corazón. Si las arterias coronarias se estrechan, se reduce el suministro de sangre al músculo cardíaco. Debido a la constante contracción y relajación del músculo cardíaco, cuando se reduce el suministro de sangre, se produce una falta de oxígeno y energía.
Sin embargo, hay dos situaciones fundamentalmente diferentes en este proceso que requieren enfoques diferentes.
Dolor torácico agudo:
El tratamiento intervencionista es insustituible.
Si la placa aterosclerótica de la pared de la arteria coronaria se rompe repentinamente, se inducirá una trombosis intravascular aguda. En este momento, el flujo sanguíneo de las arterias coronarias se reducirá drásticamente o incluso se interrumpirá por completo, y las células del miocardio comenzarán a sufrir necrosis después de un período de tiempo sin suministro de sangre fresca y oxígeno (el tiempo que las células del miocardio pueden tolerar la isquemia y la hipoxia puede durar sólo unos minutos). En este momento, los pacientes experimentarán un dolor en el pecho repentino y duradero (a menudo, más de 15 minutos). Cuando acuden al hospital encontrarán cambios específicos en su electrocardiograma y los análisis de sangre revelarán un aumento de los indicadores que marcan la necrosis miocárdica (enzimas cardíacas o troponina). En ese momento diagnosticamos al paciente con "síndrome coronario agudo", que incluye el conocido infarto de miocardio y otras condiciones de alto riesgo.
Las placas ateroscleróticas con cápsulas fibrosas se rompen, formando trombos alrededor de la rotura y bloqueando los vasos sanguíneos.
La intervención coronaria percutánea, incluida la implantación de stent, desempeña un papel insustituible en los síndromes coronarios agudos. Hace casi 20 años, existía evidencia clínica clara de que, en comparación con la terapia trombolítica con fármacos, la intervención coronaria de emergencia en pacientes con infarto agudo de miocardio puede reducir la tasa de mortalidad en aproximadamente un 50% y la aparición de infarto de miocardio secundario. por más de 70. La probabilidad de insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica después de un infarto de miocardio también se redujo significativamente en pacientes sometidos a una intervención coronaria de emergencia.
Por lo tanto, las guías actuales para el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos en varios países indican claramente que el tratamiento con ICP primaria es la primera opción y requiere su implementación lo antes posible. Para los pacientes con infarto agudo de miocardio, el mejor momento para el tratamiento con PCI es dentro de las 12 horas posteriores al inicio de la enfermedad, y el tiempo desde la visita al médico hasta la apertura del vaso sanguíneo bloqueado debe completarse dentro de los 90 minutos.
La reunión anual de la American Heart Association (AHA) es la conferencia académica más importante del mundo en el campo cardiovascular. La reunión anual de 2017 de la AHA acaba de concluir el 15 de junio de 110 en los Estados Unidos. En la segunda mañana de la reunión, el presidente de la AHA, John? Sr. Juan. J. Warner sufrió un dolor repentino en el pecho y fue trasladado a un hospital local, donde le diagnosticaron síndrome coronario agudo y posteriormente le implantaron un stent cardíaco. La tarde antes de enfermarse, el Sr. Warner también pronunció un discurso de apertura como presidente de la conferencia. Mencionó en su discurso que la primera vez que escuchó sobre enfermedades cardíacas fue cuando tenía 6 años, debido a que su abuelo murió repentinamente. Espera que todas las familias puedan disfrutar de la felicidad familiar y tener hijos y nietos a su alrededor cuando sean mayores. Sin un stent cardíaco, habría sido mucho más difícil para el presidente Warner lograr su deseo.
Pero el estudio ORBITA mencionado anteriormente es para otra manifestación de la enfermedad coronaria: la angina estable.
Angina estable:
Algunos casos requieren tratamiento con stent.
Los pacientes con angina de pecho estable presentan principalmente dolor torácico durante actividades de cierta intensidad. Si dejan de realizar actividades y descansan a tiempo, el dolor en el pecho puede aliviarse en unos minutos.
Cuando aumenta la actividad, aumenta el flujo sanguíneo requerido por el corazón y las arterias coronarias se expanden activamente para aumentar el suministro de sangre. Los vasos sanguíneos estrechos con placas ateroscleróticas no pueden expandirse ni aumentar eficazmente el flujo sanguíneo. Los cardiomiocitos en las áreas de suministro de sangre correspondientes se encuentran en un estado de isquemia e hipoxia, lo que provoca dolor en el pecho. Cuando se detiene la actividad, el suministro de sangre requerido por las células del miocardio se reduce y los vasos sanguíneos estrechados pueden satisfacer las necesidades de suministro de sangre del miocardio, por lo que el dolor en el pecho desaparece. (También existen otras causas de angina estable, que representan una pequeña proporción).
Por supuesto, la angina estable también puede causar que las placas ateroscleróticas se rompan repentinamente y formen trombos, causando el síndrome coronario agudo. las actuaciones pueden transformarse unas en otras.
A es un vaso sanguíneo normal y B es una estenosis de la luz del vaso sanguíneo causada por una placa aterosclerótica.
A los pacientes con angina de pecho estable, los médicos les recetarán una combinación de medicamentos (estos medicamentos también los necesitan los pacientes con síndrome coronario agudo), que incluyen: aspirina y otros medicamentos antiplaquetarios para prevenir la trombosis aguda; Para estabilizar las placas ateroscleróticas y retrasar la progresión de las placas ateroscleróticas. Fármacos como los betabloqueantes y los antagonistas del calcio reducen la angina al controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, reducir el consumo de oxígeno de las células del miocardio o aumentar el suministro de sangre coronaria.
Debido a que los síntomas de la angina son causados por la estenosis de los vasos sanguíneos, en teoría parece que usar un stent para abrir el vaso sanguíneo estrechado y aumentar el flujo sanguíneo puede mejorar el suministro de sangre al corazón y reducir la angina. ¿Es este realmente el caso?
Proceso de implantación de stent coronario. Bajo la guía de una guía, se coloca un globo con un stent en el segmento del vaso estrechado. Cuando se infla, el globo se expande, abriendo el vaso sanguíneo estrechado y liberando el stent. Luego, el globo se desinfla y se retrae, dejando un stent como soporte en el vaso sanguíneo abierto.
En muchos estudios clínicos anteriores, los investigadores han comparado la eficacia y seguridad de la terapia farmacológica con los stents y la terapia farmacológica sola. Por ejemplo, un estudio de 2008 incluyó a 2287 pacientes con angina estable. A los 6 meses y 2 años después de la cirugía, los pacientes tratados con stents (stents metálicos) fueron significativamente mejores que los tratados con medicación sola en términos de frecuencia de ataques de angina, limitación de la actividad, satisfacción con el tratamiento y calidad de vida. Sin embargo, el estudio también encontró que esta ventaja se redujo gradualmente después de tres años de funcionamiento, y ni siquiera hubo una diferencia significativa.
Un estudio de 2012 comparó los efectos del tratamiento médico con stents liberadores de fármacos con el tratamiento médico solo. El estudio encontró que, aunque el tratamiento médico basado en stent no reducía significativamente la probabilidad de muerte por enfermedad cardíaca en comparación con el tratamiento médico solo, sí reducía la probabilidad de síndrome coronario agudo y de PCI de emergencia por infarto agudo de miocardio repentino.
En la investigación clínica continua, los científicos también han desarrollado una variedad de medios técnicos, como el uso de ultrasonido intravascular para determinar con mayor precisión el grado de estenosis de los vasos sanguíneos y el uso de métodos para medir la velocidad del flujo sanguíneo en la sangre. vasos para determinar si hay isquemia, guiando así al médico a la hora de decidir si se necesita un stent. Utilice más métodos para ayudar a los médicos a seleccionar el sitio más adecuado para el tratamiento con stent entre una gran cantidad de pacientes con angina de pecho estable, mejorando así el efecto de la cirugía de stent cardíaco.
Por lo tanto, en las guías actuales para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria en varios países, el tratamiento con stent todavía se recomienda como primera opción para pacientes con angina de pecho estable y en algunos casos con enfermedad arterial coronaria grave. . Aunque el tratamiento con stent no necesariamente reduce la mortalidad del paciente, puede reducir la aparición de infarto agudo de miocardio, mejorar los síntomas de angina y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La colocación de un stent no está exenta de riesgos. Por un lado, existen ciertos riesgos durante la cirugía, como sangrado, daño vascular relacionado con la cirugía, etc. Por otro lado, existe una cierta posibilidad (aunque muy baja) de que se forme trombosis o hiperplasia de la íntima en el stent después de su implantación, lo que provocará estenosis y bloqueo del stent. Por lo tanto, los pacientes necesitan fármacos antiplaquetarios orales para inhibir la trombosis. Esta es la razón por la que los médicos no instalan stents en todos los pacientes con vasos sanguíneos estrechados.
¿Debo poner un soporte?
Por último, volvamos al estudio de "The Lancet". Este estudio adoptó un esquema de control de implantación de stent y cirugía simulada que nunca antes se había utilizado, eliminando aún más el efecto placebo de la cirugía en los sujetos en cuanto a la evaluación de los síntomas de angina de pecho y la calidad de vida, se puede decir que los resultados; son más objetivos.
Pero, por un lado, el estudio seleccionó a un pequeño número de personas, sólo 200 personas. Queda por discutir hasta qué punto puede representar a todos los pacientes con angina estable. Por otro lado, la propia enfermedad de las arterias coronarias de los sujetos era relativamente "leve" según la divulgación del artículo; alrededor de 30 de estos sujetos no requirieron tratamiento con stent según las directrices clínicas actuales. Este sesgo en la selección de temas también afecta en mayor o menor medida a la autenticidad de los resultados.
Sin embargo, este estudio es una llamada de atención para que los expertos médicos reconsideren si los stents cardíacos pueden lograr los resultados deseados o cómo seleccionar a los pacientes más adecuados para el tratamiento con stent.
Para el público en general y los pacientes con enfermedad coronaria, debe quedar claro que los stents no resuelven todos los problemas. Para los pacientes con angina de pecho estable, la elección racional es evaluar y sopesar completamente los beneficios y riesgos de la cirugía con stent en función de la gravedad de los síntomas y el grado de estenosis vascular, y discutir con el médico si se debe recibir tratamiento con stent. Cuando ocurren eventos cardiovasculares graves como el síndrome coronario agudo, la PCI de emergencia es la primera opción más recomendada. No demore la mejor oportunidad de tratamiento por dudas.