¿Puede Ping An Bank reembolsar los gastos médicos según Life A (521)?
La ratio de reembolso es del 80%. El límite máximo no excederá el límite acordado.
Introducción al proceso de reclamación:
En caso de accidente → informe el caso (llame a la línea directa nacional unificada de informes 95511) → prepare los materiales de solicitud y la liquidación del reclamo → acepte el reclamo antes de la compañía de seguros → revisión por parte de la compañía de seguros → informar la conclusión de la liquidación del reclamo → pagar la compensación.
Consejo:
Por favor llama al 95511 para reportar tu accidente. Una vez manejado el accidente, recopile y organice todos los materiales de solicitud de reclamo.
Si el beneficiario es el único, se recomienda que elija transferencia bancaria para recibir el reclamo.
Elementos a solicitar para la liquidación de reclamos y materiales que deben prepararse:
1. Póliza; 2. Formulario de solicitud de reclamo de seguro personal; 3. Certificado de identidad del asegurado; Registros médicos de puerta (emergencia); 5. Resumen de alta; 6. Recibo de gastos médicos original y lista de gastos (receta). 7. Certificado de diagnóstico (los certificados de diagnóstico de cáncer y enfermedades importantes también deben proporcionar los resultados de los exámenes y de laboratorio pertinentes); Certificado de operación (si lo hubiera); 9. Comprobante de accidente (no se requiere enfermedad); 10. Copia de la primera página de la libreta (si elige transferencia bancaria)
El archivo adjunto es un formulario de solicitud de reclamo. y guía de llenado.
Los términos son los siguientes:
2.2 ¿Seguro de responsabilidad?
La responsabilidad aseguradora de este contrato de seguro adicional se divide en partes básicas y partes opcionales. ?
Puedes asegurar la parte básica por separado, o agregar partes opcionales a la parte básica, pero no puedes asegurar la parte opcional por separado. Al asegurar una parte opcional, debes asegurar ambas responsabilidades de esa parte al mismo tiempo, y no puedes elegir solo una de ellas. ?
Durante el período de vigencia de este contrato de seguro adicional, asumimos las siguientes responsabilidades de seguro:
¿Periodo de espera?
Al contratar este seguro por primera vez o de forma intermitente, si el asegurado se enferma dentro de los 30 días siguientes a la fecha de vigencia de este contrato de seguro adicional, lo que resulta en hospitalización (ver 7.2), no somos responsables de pagar los beneficios del seguro. Estos 30 días se denominan período de espera. ?
No existe período de espera para la renovación del seguro ni para la hospitalización por lesión accidental (ver 7.3). ?
Si se produce un siniestro asegurado después del periodo de carencia, pagaremos la prima del seguro de la siguiente manera:
¿Parte básica?
Seguro de gastos de hospitalización:?
El asegurado deberá ser hospitalizado por enfermedad o lesión accidental diagnosticada por un hospital (ver 7.4). Pagaremos los beneficios del seguro dentro del alcance acordado (el mismo que el alcance de compensación estipulado por el seguro médico social de la sucursal donde se emite la póliza), basado en el 80% de los gastos médicos razonables y necesarios (ver 7.6) realmente pagados por el asegurado por cada hospitalización (ver 7.5). Consulte la tabla adjunta para conocer los límites de cada hospitalización. ?
En cada año póliza, sólo nos hacemos responsables de los gastos médicos incurridos por el asegurado dentro de los 180 días posteriores a la hospitalización. ?
¿Pieza opcional?
(1) ¿Seguro para cirugías no de trasplante de órganos?
El asegurado es hospitalizado por enfermedad o lesión accidental y se somete a una cirugía no de trasplante de órganos (ver 7.15). Pagaremos las primas del seguro en base al 80% de los gastos quirúrgicos razonables y necesarios (ver 7.16) efectivamente pagados por el asegurado por cada operación dentro del rango acordado (el mismo que el alcance de compensación estipulado por el seguro médico social de la sucursal donde se realiza la operación). se emite la póliza). El límite de prima del seguro abonado por operación se muestra en el cuadro adjunto. ?
(2) ¿Cuál es la prima del seguro para la cirugía de trasplante de órganos?
Cuando el asegurado sea hospitalizado para un trasplante de órgano debido a una enfermedad o lesión accidental (ver 7.17), pagaremos la indemnización del asegurado dentro del alcance acordado (el mismo alcance de compensación estipulado por el seguro médico social). de la sucursal donde se emite la póliza). El seguro pagará el 80% de los gastos quirúrgicos razonables y necesarios efectivamente pagados por la persona. Consulte la tabla adjunta para conocer el límite de seguro para cada operación.
Si el asegurado requiere cirugías intermitentes por el mismo motivo, y el intervalo entre las fechas de las cirugías es menor a 90 días, se considerará como la misma cirugía. ?
¿Extensión de responsabilidad?
Seguimos siendo responsables de pagar los beneficios del seguro por las hospitalizaciones que ocurran después del período de espera y antes del vencimiento de este contrato de seguro adicional y que continúen dentro de los 30 días posteriores al vencimiento de este contrato de seguro adicional.
?
¿Principio de compensación?
Si el asegurado ha recibido compensación de otros canales (incluidas instituciones de seguro médico social, atención médica gratuita, seguro médico cooperativo rural, unidades de trabajo, cualquier institución de seguro comercial incluida nuestra empresa, etc.). ), pagaremos el saldo de cada gasto dentro del límite de pago de diversos beneficios del seguro y de acuerdo con el alcance acordado de cada gasto en este contrato de seguro adicional después de que el asegurado obtenga la compensación. El saldo de todos los gastos pagados no excederá este monto. .80 de todos los gastos comprendidos en el ámbito del contrato de seguro adicional.
2.3 ¿Descargo de responsabilidad?
No somos responsables del pago de los beneficios del seguro si el asegurado es hospitalizado por alguna de las siguientes circunstancias:
(1) Enfermedades exceptuadas específicamente pactadas en la póliza de seguro;?
(2) Se desconoce el historial médico (ver 7.18);?
(3) Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (basadas en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) promulgada por la Organización Mundial de la Salud);
(4) Tratamiento de infertilidad, inseminación artificial, embarazo, parto (incluida la distocia), aborto espontáneo, aborto, control de la natalidad (incluida la esterilización), exámenes prenatales y posnatales y complicaciones causadas por los motivos anteriores;
(5) SIDA (ver 7.19) o infección por VIH (ver 7.20), enfermedades de transmisión sexual, trastornos mentales y del comportamiento (basado en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados promulgada por la Organización Mundial de la Salud ( CIE-10);?
(6) Recuperación, ortopedia, cirugía de corrección de la visión, cosmetología, rehabilitación de la salud bucal y cirugía estética no causada por accidentes;
(7) Hernia de disco intervertebral (incluida hernia de disco intervertebral, hernia de disco intervertebral, hernia de disco intervertebral, disco intervertebral libre, etc.);
(8) Participar en buceo (ver 7.21), paracaidismo, escalada en roca (ver 7.22), puenting, conducción de planeadores, exploración (ver 7.23), lucha libre, competencias de artes marciales (ver 7.24), acrobacias. espectáculos (ver 7.25), carreras de caballos, carreras y otros deportes de alto riesgo;?
(9) ¿El asegurado se pelea o está ebrio;?
(10) La conducta intencional del solicitante;?
(11) El asegurado comete intencionalmente un delito o se resiste al arresto o se lesiona intencionalmente;?
(12) El asegurado consume, fuma o se inyecta drogas;?
(13) El asegurado conduce en estado de ebriedad, conduce sin licencia de conducir válida (ver 7.26), o conduce un vehículo de motor sin licencia de conducir válida;?
(14) ¿Guerra, acción militar, motín o rebelión armada;?
(15) Explosión nuclear, radiación nuclear o contaminación nuclear.
Explicación de partes clave:
7.8 Los gastos médicos incluyen tarifas de cama (ver 7.9), tarifas de medicamentos (ver 7.10), tarifas de tratamiento (ver 7.11) y tarifas de enfermería (ver 7.12). ), tarifas de examen (ver 7.13) y tarifas de examen y tratamiento especiales.
7.9 Tarifa de cama se refiere al costo de utilizar una cama de hospital durante la hospitalización. Excluye salas de observación, camas de acompañantes, camas familiares, etc.
7.10 Los gastos en medicamentos se refieren a los gastos de medicinas chinas y occidentales dentro del alcance de los medicamentos estipulados por el seguro médico social de la sucursal donde se emite la póliza.
7.11 Las tarifas de tratamiento se refieren a las tarifas de mano de obra técnica y las tarifas de uso de equipo médico del terapeuta que proporciona medios médicos con el fin de tratar enfermedades, así como el costo de los consumibles, incluidas las tarifas de inyección y las tarifas de tratamiento con máquinas. , honorarios de fisioterapia y honorarios de transfusión de sangre, honorarios de suministro de oxígeno, honorarios de contrapulsación externa, etc.
7.12 Honorario de enfermería se refiere al honorario determinado de acuerdo al nivel de atención que muestra la orden del médico durante la hospitalización.
7.13 Los honorarios de examen se refieren a los gastos incurridos para tomar las medidas médicas necesarias para diagnosticar enfermedades, incluidos honorarios médicos, honorarios de consulta, honorarios de examen ginecológico, honorarios de rayos X, honorarios de electrocardiograma, honorarios de ultrasonido B y EEG. honorarios de gráficos, honorarios de endoscopia, honorarios de medidores de función pulmonar, honorarios de bioquímica molecular, honorarios de exámenes de rutina de sangre, orina y heces, etc.
7.14 Las tarifas especiales por exámenes y tratamientos incluyen TC, TEC, ultrasonido en color, cinta rodante, electrocardiograma dinámico, monitorización de electrocardiograma, terapia intervencionista, PCR, litotricia extracorpórea, oxígeno hiperbárico, radiofrecuencia extracorpórea, vibración por resonancia magnética nuclear y hemodiálisis. y otros honorarios de exámenes y tratamientos a gran escala y de alto costo. , excepto otros gastos.
7.15 Los honorarios de ambulancia se refieren a los honorarios de ambulancia despachados por el centro de emergencia para salvar vidas y los honorarios de hospitalización durante el traslado al hospital.
7.16 Los gastos ambulatorios se refieren a los gastos ambulatorios por el mismo motivo que la hospitalización dentro de los 30 días anteriores y posteriores a cada hospitalización.