¿Son iguales el Parkinson y el Parkinson? ¿Cómo tratarlo?
Las neuronas DA en el sistema nigroestriatal en las primeras etapas de la EP pueden aumentar compensatoriamente la síntesis de DA. Se recomienda utilizar fisioterapia (masajes, hidroterapia) y fisioterapia (movimientos articulares, marcha, ejercicios de equilibrio y lenguaje, ejercicios musculares de expresión facial), buscar la cooperación de la familia del paciente, animar al paciente a hacer ejercicio más activamente y posponer el tratamiento con medicamentos. tratamiento tanto como sea posible. Si la enfermedad afecta la vida diaria y el trabajo del paciente, se necesita atención médica.
2. Terapia farmacológica
El tratamiento actual de la EP sigue siendo principalmente la terapia farmacológica, que puede restablecer el equilibrio de los sistemas transmisores de DA y Ach en el cuerpo estriado y aplicar fármacos y fármacos anticolinérgicos. que mejoran la función del transmisor DA para mejorar los síntomas pero no pueden prevenir la progresión de la enfermedad.
Principios de la medicación:
① Comience con una dosis pequeña y aumente gradualmente, y trate de usar una dosis pequeña para lograr resultados satisfactorios;
(2 ) Para seleccionar los medicamentos se utiliza un plan de tratamiento individualizado, basado en la edad del paciente, el tipo y grado de los síntomas, la situación laboral, el precio de los medicamentos y la asequibilidad financiera;
(3) Los medicamentos no se pueden agregar a ciegas y los medicamentos no deben debe suspenderse repentinamente y debe tomarse de por vida;
④El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es complicado. Los fármacos auxiliares introducidos en los últimos años, como los agonistas DR, los inhibidores de la MAO-B y la catecol oxígeno metiltransferasa (COMT), pueden mejorar la eficacia, reducir las fluctuaciones de los síntomas y reducir la dosis del compuesto dopa. Sin embargo, no es eficaz cuando. usado solo. Por tanto, debemos sopesar los pros y los contras y elegir las combinaciones adecuadas de medicamentos.
Es eficaz para el temblor y la rigidez, pero tiene poco efecto sobre la bradicinesia. Es adecuado para pacientes más jóvenes con temblor evidente. Antitan de uso común 1 ~ 2 mg por vía oral, 3 veces al día; Kemadelin) 2,5 mg por vía oral, 3 veces al día) aumentó gradualmente a 20 ~ 30 mg/d, otros como fenitoína, ciclopentanol y metamizol, etc., el efecto es similar. a Antán. Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y dificultad para orinar y, en casos graves, alucinaciones y delirios. Está contraindicado en pacientes con glaucoma e hipertrofia prostática ya que puede afectar la función de la memoria. Usar con precaución en pacientes de edad avanzada.
Puede promover la liberación de DA de las terminaciones nerviosas, prevenir la recaptación y tiene efectos anticolinérgicos. Es un antagonista del glutamato que puede ser neuroprotector y mejorar levemente la hiperactividad, la rigidez y el temblor. Puede usarse solo en la etapa inicial o combinado con Antan. La dosis inicial es de 50 mg, 2 a 3 veces/día, y se aumenta a 100 mg, 2 a 3 veces/día después de 1 semana. Generalmente no supera los 300 mg/día, y en los ancianos no supera los 200 mg/día. d. El efecto de la droga dura desde varios meses hasta un año. Existen pocos efectos secundarios, como ansiedad, confusión, mácula reticular de miembros inferiores, edema de tobillo, arritmia, etc. , los pacientes con insuficiencia renal, epilepsia, úlcera gástrica grave y enfermedad hepática deben usarlo con precaución y las mujeres lactantes no deben usarlo. También se puede utilizar clorhidrato de memantina y sus derivados.
La levodopa es un fármaco eficaz o estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Como precursor de la DA, tras ser absorbido por las neuronas DA del cerebro, puede descarboxilarse en DA a través de la barrera hematoencefálica, mejorando los síntomas y teniendo un efecto especial en la reducción del ejercicio. Debido a que más del 95% de la levodopa se descarboxila a DA en la periferia, sólo alrededor del 65,438+0% ingresa al cerebro a través de la BHE. Para reducir los efectos secundarios periféricos y mejorar la eficacia, se utilizó una preparación compuesta (levodopa compuesta) hecha de levodopa e inhibidor periférico de la dopa descarboxilasa (DCI) en una proporción de 4:65,438+0 Dopa reducida en 3/4.
Formas farmacéuticas compuestas de levodopa: incluyendo comprimidos estándar, comprimidos de liberación controlada, comprimidos hidrosolubles, etc. Películas estándar, como madopar y sinemet:
① Madopar se compone de levodopa y benserazida en una proporción de 4:1, incluyendo 250 levodopa 200 mg, benserazida 50 mg y 125 levodopa Los ingredientes de 100 mg benserazida 25 mg a nivel nacional Las cápsulas de dobutamina producidas son las mismas que las de Madopa.
② Parkinine (Sinemet 250 y Sinemet 125) está compuesto por levodopa y carbidopa en una proporción de 4:1.
Existen dos tipos de agentes de liberación controlada:
①Sinime: 200 mg de levodopa y 50 mg de carbidopa se añade a la preparación una estructura de matriz molecular monocapa para disolverse continuamente. la liberación del fármaco para lograr un efecto de liberación sostenida, la concentración sanguínea máxima alcanza 120 ~ 150 minutos después de la administración oral, hay un espacio en el medio de la tableta, que se puede dividir en medias tabletas para mantener las características de liberación sostenida; p>
② Madopa-HBS: Levodopa Ba 100 mg benserazida 25 mg y excipientes especiales.
Cuando la cápsula se disuelve, se forma una capa de hidratación en la superficie de la matriz del fármaco, que se libera gradualmente mediante dispersión.
Los comprimidos hidrosolubles incluyen Madopa comprimidos dispersables con una dosis de 125 mg, compuesta por 100 mg de levodopa y 25 mg de benserazida. Se caracteriza por ser fácilmente soluble en agua, conveniente para tomar por vía oral, de rápida absorción y alcanzar rápidamente la concentración umbral terapéutica, lo que permite a los pacientes con EP en estado cerrado mejorar rápidamente sus síntomas en un corto período de tiempo (aproximadamente 10 minutos). y la duración de acción es básicamente la misma que la de los comprimidos estándar. Esta forma de dosificación es adecuada para pacientes con EP con disfagia o sondas de alimentación nasogástricas, inicio retrasado del ejercicio por la mañana, período de cierre prolongado por la tarde y distonía al final del fármaco.
Momento de administración: Cuándo iniciar el tratamiento con levodopa compuesta aún es controvertido. La medicación a largo plazo puede causar complicaciones como disminución de la eficacia, síntomas fluctuantes y trastornos del movimiento. La medicación generalmente se determina en función de la edad del paciente, la naturaleza del trabajo y el tipo de enfermedad. Los pacientes jóvenes pueden posponer su uso adecuadamente y probar otros medicamentos contra la EP temprano. Cuando los pacientes tienen que utilizar levodopa por necesidades profesionales, se debe combinar con otros fármacos y reducir la dosis de levodopa compuesta. A los pacientes de edad avanzada se les puede dar la opción temprana de levodopa porque la posibilidad de complicaciones motoras es relativamente baja y la combinación se tolera peor.
Medicamento: comenzar con una dosis pequeña, aumentar gradualmente según la afección y mantener en la dosis efectiva más baja.
① Comprimidos estándar: comenzar con levodopa compuesta 62,5 mg (1/4 comprimido), 2 a 3 veces/día, y aumentar gradualmente hasta 125 mg, 3 a 4 veces/día según sea necesario; no más de 250 mg, 3 a 4 veces/d en ayunas (65438 + 0 h antes de las comidas o 2 h después de las comidas) tiene buen efecto;
(2) Tabletas de liberación controlada: la ventaja es que la frecuencia la duración de la toma del medicamento se reduce y la concentración sanguínea efectiva es estable, tiene un tiempo de acción prolongado y puede controlar las fluctuaciones de los síntomas; la desventaja es la baja biodisponibilidad y el inicio de acción lento; Cuando los comprimidos estándar se convierten en comprimidos de liberación controlada, la dosis diaria debe aumentarse en consecuencia y tomarse con antelación. Adecuado para pacientes con síntomas fluctuantes o síntomas tempranos leves.
③Tabletas solubles en agua: fácilmente solubles en agua, de rápida absorción, efectivas en 10 minutos y el tiempo de mantenimiento del efecto del fármaco es el mismo que el de tabletas estándar. Es adecuado para pacientes con dificultad para tragar y náuseas matutinas. Pacientes con discinesia, fenómeno de "cambio" y distonía.
Efectos secundarios: Los efectos secundarios periféricos comunes incluyen náuseas, vómitos, hipotensión y arritmia (ocasionalmente), y usted puede adaptarse gradualmente a ellos después de tomar el medicamento. Tomar el medicamento después de las comidas y agregar modiglina puede aliviar los síntomas gastrointestinales. Los efectos secundarios centrales incluyen fluctuaciones de los síntomas, trastornos del movimiento y síntomas psiquiátricos. Las fluctuaciones de los síntomas y los trastornos del movimiento son complicaciones comunes a largo plazo, que generalmente aparecen después de 4 a 5 años de medicación. Está prohibido para pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y enfermedades mentales.
La DA incluye 5 receptores, y los subtipos D1R y D2R están estrechamente relacionados con el tratamiento de la EP. Los agonistas de DR * * * tienen las siguientes características:
① Estimulan directamente el DR postsináptico en el cuerpo estriado y convierten la levodopa en dopamina independientemente de la DDC.
② Relación de vida media plasmática Dopa compuesta; de largo;
③ puede tener un efecto protector sobre las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra. El uso combinado de agonistas DR tempranos y dopa compuesta no solo puede mejorar la eficacia y reducir la dosis de dopa compuesta, sino también reducir o evitar la aparición de fluctuaciones de síntomas o trastornos del movimiento.
Indicaciones: En las últimas etapas de la enfermedad de Parkinson, los pacientes tratados con dopa compuesta pueden experimentar fluctuaciones de los síntomas o trastornos del movimiento. La adición de agonistas DR puede reducir o eliminar los síntomas y reducir la dosis de dopa compuesta. En las últimas etapas de la enfermedad, debido a la falta de DDC en el sistema DA nigroestriatal, la levodopa exógena no se puede descarboxilar a DA y la dopa compuesta es completamente ineficaz, pero los agonistas DR pueden ser eficaces. Los agonistas del receptor DA tienen poca eficacia cuando se usan solos y generalmente se recomienda usarlos en combinación con levodopa compuesta. Los pacientes jóvenes con enfermedad en etapa temprana pueden usarse solos. Debemos comenzar con una dosis pequeña e ir incrementándola gradualmente hasta obtener efectos terapéuticos satisfactorios y sin efectos secundarios. Los efectos secundarios son similares a los de la levodopa compuesta, con una baja incidencia de fluctuaciones de síntomas y discinesia, y una alta incidencia de hipotensión ortostática y síntomas psiquiátricos.
Preparados de uso común: principalmente bromocriptina y Tengjiapu Rongsu.
① Bromocriptina: activa los receptores D2, partiendo de 0,625 mg/día y aumentando en 0,625 mg cada 3-5 días. La dosis terapéutica habitual es de 7,5 a 15 mg/día, dividida en tres dosis, los efectos secundarios son similares a los de la levodopa y las alucinaciones y alucinaciones son comunes. Discapacitados para personas con antecedentes de enfermedad mental. Las contraindicaciones relativas incluyen infarto de miocardio reciente, enfermedad vascular periférica grave y úlcera péptica activa.
②Pergolida: activa los receptores D1 y D2, comenzando con 0,025 mg/día y aumentando en 0,025 mg cada 5 días. La dosis eficaz general es de 0,375 ~ 1,5 mg/d, la dosis máxima no supera los 2,0 mg/d y la concentración plasmática máxima se alcanza en 1 ~ 3 h.
③ trastal SR: El componente químico es pibbedil, que es un agonista selectivo del receptor de dopamina D2/D3. La dosis es de 1,50 ~ 250 mg/d. Tiene un efecto estimulante sobre el D3R del mesencéfalo-corteza. y vías límbicas, mejoran significativamente el temblor y también tienen un efecto sobre la rigidez y la hiperactividad;
④ Lisulide: tiene un fuerte efecto agonista selectivo del D2R, pero un efecto débil sobre el D1R, a partir de una dosis pequeña. , 0,05 ~ 0,1 mg/d, aumentando gradualmente, la dosis efectiva promedio es de 2,4 ~ 4,8 mg/d según la relación de dosis de acción, el efecto es 10 ~ 20 veces más fuerte que la bromocriptina, la vida media es corta (promedio 2,2); h), y el tiempo de acción es corto. Es soluble en agua y puede usarse mediante bombas de infusión intravenosa o subcutánea, y se usa para el tratamiento con dopa compuesta cuando los síntomas parecen obvios. Fenómeno encendido/apagado;
⑤ Apomorfina: los agonistas D1 y D2R pueden reducir significativamente el estado "apagado" y tener efectos significativos sobre las fluctuaciones de los síntomas, especialmente el fenómeno encendido/apagado y la distonía. Surte efecto de 5 a 15 minutos después de la inyección de la pluma y el tiempo de acción efectiva es de 60 minutos. Es de 0,5 a 2 mg cada vez y se puede usar varias veces al día. El método de infusión subcutánea continua de la microbomba portátil puede mantener la buena función motora de los pacientes todos los días. También se puede administrar a través de la cavidad nasal, pero el uso prolongado puede irritar la mucosa nasal;
⑥Kabatzer: tiene la vida media más larga (70 h) y el tiempo de acción más prolongado entre todos los agonistas de DR. y es adecuado para uso a largo plazo en las últimas etapas de la EP, pacientes con síntomas fluctuantes y discinesia causada por dopa compuesta. La dosis efectiva es de 2 ~ 10 mg/d, con un promedio de 4 mg/d, lo cual es conveniente solo una vez/d
⑦ Pramipexol (0,125 mg, tres veces/d, aumentado gradualmente a 0,5; ~ 1,0 mg, tres veces/día d) y ropinirol (0,25 mg, tres veces/día, aumentado gradualmente a 2 ~ 4 mg, tres veces/día).
Inhibe la descomposición de DA en las neuronas y aumenta el contenido de DA en el cerebro. El uso combinado del compuesto levodopa tiene un efecto sinérgico, reduciendo la dosis de levodopa en aproximadamente 1/4, retrasando el fenómeno de conversión y teniendo un efecto neuroprotector. Ji Ning (2,5 ~ 5 mg sin vinilo) se usa comúnmente, 2 veces al día, por la mañana y por la tarde, lo que puede causar insomnio por la noche. Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, pérdida de apetito, hipotensión ortostática, etc. Los pacientes con úlcera gástrica deben utilizarlo con precaución. Lazabemida (Ro19-6327) también es un inhibidor de la MAO-B y rara vez se ha informado de su aplicación clínica.
Algunos estudiosos defienden que estos medicamentos deben usarse con vitamina E, diciendo que el protocolo DATA-TOP (Tratamiento antioxidante con devinilo y tocoferol de la enfermedad de Parkinson), como agente neuroprotector, puede retrasar la progresión de la enfermedad. La vitamina E es un eliminador natural de radicales libres y tiene efectos antioxidantes. La vitamina E y la propargilo anfetamina pueden retardar la degeneración de la sustancia negra y retrasar la progresión de la EP en etapa temprana, especialmente en pacientes no tratados. En los últimos años, los países extranjeros han recomendado la administración oral de propargil anfetamina, 2,5 mg, una vez al día, aumentando gradualmente a 2,5 mg, 2 veces al día, y luego aumentando a 5 mg, 2 veces al día, mientras se toma vitamina E 2000U, una vez; /d, pero todavía existe controversia sobre este plan y se necesitan más observaciones y evaluaciones.
Inhibe el metabolismo periférico de la levodopa, mantiene una concentración plasmática estable de levodopa, acelera su paso a través de la barrera hematoencefálica, previene la degradación de DA en las células gliales del cerebro y aumenta el contenido de DA en el cerebro. El uso combinado con Madopa o Xining puede mejorar la eficacia de este último y reducir las fluctuaciones de los síntomas, pero es ineficaz cuando se usa solo. Los efectos secundarios pueden incluir diarrea, dolor de cabeza, sudoración, sequedad de boca, transaminasas elevadas, dolor abdominal, orina pálida, etc. Se debe controlar la función hepática durante la medicación.
Preparaciones de uso común:
① Tocapone: también conocido como Tasma, 100 ~ 200 mg por vía oral, tres veces al día, los efectos secundarios incluyen diarrea, confusión, trastornos del movimiento, transaminasas elevadas, etc. . , así que preste atención a los efectos tóxicos y secundarios del hígado, tiene un efecto inhibidor de la COMT en las áreas periféricas y centrales; Los ensayos clínicos han demostrado que 69 casos de EP cuyo efecto curativo disminuyó después de usar dopa compuesta fueron tratados adicionalmente con tocodona 100 ~ 150 mg, 3 veces al día, durante un ciclo de 6 meses. La tasa efectiva es del 98,5%, sin efectos secundarios evidentes.
Puede usarse en combinación con dopa compuesta e inhibidores de la MAO-B.
② Entacapona: también conocida como Quantan, es un inhibidor periférico de la COMT. Es adecuado tomar 100 ~ 200 mg por vía oral, 5 veces al día. A diferencia de la tocodona, no ha habido informes de lesiones hepáticas graves.
El EAA puede dañar las células de la sustancia negra. Este inhibidor tiene efectos neuroprotectores y puede potenciar el efecto de la levodopa. Sin embargo, actualmente no hay informes de un tratamiento clínico eficaz.
La concentración de Fe2 en la sustancia negra de pacientes con EP aumentó significativamente y el contenido de ferritina disminuyó significativamente. Los quelantes de hierro pueden reducir la concentración de Fe2 y las reacciones de oxidación. Actualmente, se usa comúnmente 21-aminoesteroide (21-aminoesteroide), que puede unirse al Fe2 a través de la barrera hematoencefálica, inhibir la peroxidación lipídica y tener un efecto protector sobre las células de la sustancia negra.
Juega un papel importante en el desarrollo, diferenciación y supervivencia de las neuronas. Los factores neurotróficos que actúan selectivamente sobre las neuronas DA contribuyen a la prevención y el tratamiento de la EP. Los factores neurotróficos incluyen el factor de crecimiento de fibroblastos ácido y básico (aFGF, bFGF), el factor de crecimiento epitelial (EGF), el factor neurotrófico ciliar (CNTF), el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), el factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) y la neurturina. GDNF y Neurturin son altamente específicos para las neuronas DA del mesencéfalo.
La cirugía estereotáctica para la enfermedad de Parkinson se inició en la década de 1940. En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología de posicionamiento y guía de microelectrodos, los microelectrodos se utilizan para registrar y analizar las características de las descargas celulares, lo que puede localizar con precisión las neuronas que causan temblores y miotonía, y lograr la localización de la función celular, lo que puede mejorar significativamente la eficacia y seguridad de la cirugía. La cirugía puede corregir la producción inhibidora excesiva de los ganglios basales. Las indicaciones son pacientes que no pueden tolerar el tratamiento farmacológico o que tienen trastornos del movimiento (discinesia). Los síntomas principales son temblores y rigidez y el efecto es bueno. Después de la cirugía, todavía necesitan medicación.
En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología de posicionamiento guiado por microelectrodos, la precisión de posicionamiento ha alcanzado los 0,1 mm, alcanzando el nivel celular, logrando un posicionamiento funcional preciso y determinando las diversas estructuras y estructuras adyacentes del electrodo y El globo pálido. La relación entre el tracto óptico y la cápsula interna ayuda a encontrar las neuronas que provocan temblores y aumento del tono muscular. Al utilizar este método para determinar el objetivo, el efecto quirúrgico es bueno, los síntomas del movimiento de la EP, especialmente la bradicinesia, mejoran y las complicaciones como la discapacidad visual son raras.
El uso de cirugía estereotáxica para destruir el núcleo ventrolateral del tálamo, el núcleo lenticular y el núcleo subtalámico tiene un buen efecto sobre el temblor de la EP. La mejor indicación es el temblor unilateral severo. La talamotomía unilateral tiene menos complicaciones. La talamotomía bilateral puede causar complicaciones como deterioro del habla, disfagia y trastornos mentales, y no se recomienda.
Se implanta un dispositivo de estimulación con microelectrodos de alta frecuencia en el objetivo quirúrgico de los pacientes con EP. El voltaje y la frecuencia generados por la estimulación eléctrica de alta frecuencia son superiores a los generados por las neuronas enfermas, ejerciendo así un efecto inhibidor. Las ventajas de la DBS son un posicionamiento preciso, un rango de daño pequeño, pocas complicaciones, alta seguridad y un efecto curativo duradero. La desventaja es el alto costo. La FDA ha aprobado la aplicación clínica de DBS en el tratamiento de la EP.
Basado en el principio de estereotaxia, el punto objetivo se calcula con precisión por computadora y una gran dosis de rayos de alta energía de haz estrecho se enfoca con precisión para destruir el punto objetivo, mientras que la dosis a los tejidos normales fuera del punto objetivo es extremadamente pequeño. Los rayos incluyen rayos gamma producidos por 60CO; rayos - (gamma; -knife) y rayos X producidos por aceleradores lineales (rayos X). Las indicaciones son las mismas que la cirugía estereotáxica, pero la eficacia no es tan buena como esta última y existen muchos efectos secundarios. No se recomienda en la actualidad.
El trasplante de células consiste en trasplantar células autólogas de la médula suprarrenal o de la sustancia negra del mesencéfalo a partir de embriones alogénicos al cuerpo estriado del paciente para corregir la falta de transmisores de DA y mejorar los síntomas motores de la EP. Se está explorando la terapia génica de tirosina hidroxilasa (TH) y factores neurotróficos y es una nueva terapia prometedora. El gen TH exógeno se introduce en el cerebro de animales o pacientes in vitro o in vivo. El gen introducido se transcribe y traduce para sintetizar TH y promover la formación de DA. Actualmente, existen problemas como la dificultad para conseguir donantes, la incertidumbre sobre la eficacia a largo plazo y el rechazo inmunológico.
Formar y orientar a los pacientes en el lenguaje, la alimentación, la marcha y diversos aspectos de la vida diaria es muy importante para mejorar la calidad de vida del paciente. Se deben reforzar los cuidados para reducir las complicaciones en los pacientes que permanecen en cama por la noche. La rehabilitación incluye entrenamiento de la voz y la entonación, ejercicios de los músculos faciales, ejercicios de manos, extremidades y tronco, ejercicios de relajación de los músculos respiratorios, ejercicios de marcha y equilibrio, ejercicios de restauración postural, etc.