Medicamentos de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Guangzhou

Proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios

¿Qué proporción se le puede reembolsar al asegurado?

La póliza estipula que el fondo general para pacientes ambulatorios reembolsa los gastos médicos básicos del asegurado que cumplan con las regulaciones de acuerdo con las siguientes proporciones:

Proporción de pago del fondo general de categoría de personal y del proyecto; límite del fondo global.

Instituciones de servicios sociales de salud o instituciones médicas primarias designadas (haga clic para ver: Lista de hospitales designados por seguros médicos en varios distritos de Guangzhou) y otras instituciones médicas (incluidas instituciones especializadas designadas) (haga clic para ver: Atención médica eso no está restringido por la organización de selección de pacientes ambulatorios especializados)

65% y 50% de los empleados reciben 300 yuanes por mes, que es válido para el mes actual y no se acumula.

Jubilados

Empleados flexibles 55% 40%

Empleados no residentes

Recordatorio: El reembolso para organizaciones sociales es 15 puntos porcentuales mayor .

Disposiciones pertinentes del seguro médico básico.

●Tratamiento holístico ambulatorio general.

1. El tratamiento ambulatorio general se refiere al tratamiento médico ambulatorio y de emergencia distinto de los artículos específicos y el tratamiento ambulatorio designado para enfermedades crónicas.

2. El momento de inicio y finalización para que los asegurados disfruten de los beneficios ambulatorios generales: quienes disfruten de los beneficios coordinados del seguro médico básico de empleado urbano o del seguro médico de empleo flexible también disfrutarán de los beneficios coordinados de los servicios ambulatorios generales. ; dejar de disfrutar de los beneficios coordinados del seguro médico básico para empleados urbanos O los beneficios compartidos del seguro médico para el personal de empleo flexible dejarán de disfrutar de los beneficios compartidos generales para pacientes ambulatorios.

3. Normas generales de tratamiento ambulatorio: Los gastos médicos básicos de los servicios ambulatorios generales en que incurran quienes participan reglamentariamente en la coordinación ambulatoria general (en adelante “personas aseguradas”) serán pagados por el fondo general de coordinación ambulatoria de acuerdo con las siguientes normas:

(1) Quienes participen en el seguro médico básico de empleados urbanos recibirán el pago del 60% para las instituciones de servicios comunitarios de salud y las instituciones de atención primaria designadas. y 50% para otras instituciones médicas que participen en el seguro médico de empleo flexible se les pagará a la tarifa de las instituciones de servicios de salud comunitarios e instituciones médicas primarias designadas y el 50% para otras instituciones médicas y las instituciones médicas primarias designadas pagan 50. %, y otras instituciones médicas pagan el 40%.

(2) El límite máximo de pago del fondo general para pacientes ambulatorios es de 300 yuanes por persona al mes. El límite máximo de pago mensual es válido para el mes actual y no se acumula ni se acumula.

(3) Durante el período de hospitalización, el asegurado no podrá disfrutar al mismo tiempo de los beneficios generales de atención ambulatoria, del seguro médico ambulatorio de enfermedades crónicas y de los artículos especiales de atención ambulatoria, y no disfrutará de los beneficios de atención ambulatoria general. beneficios repetidamente.

Recordatorio importante

(1) Los asegurados disfrutan de los beneficios generales de coordinación ambulatoria, que están sincronizados con los beneficios de coordinación del seguro médico básico. Podrá disfrutar de los beneficios coordinados del seguro médico básico y de los beneficios coordinados de los ambulatorios generales; podrá dejar de disfrutar de los beneficios coordinados del seguro médico básico y de los beneficios coordinados de los ambulatorios generales; Tomemos como ejemplo a los trabajadores con empleo flexible. Durante el período de espera del seguro médico básico, no existe por el momento ninguna prestación integral para pacientes ambulatorios generales y solo puede iniciarse una vez transcurrido el período de espera.

(2) Durante el período de hospitalización, el asegurado no podrá disfrutar al mismo tiempo de servicios ambulatorios generales.

(3) Los beneficios del seguro médico para artículos específicos para pacientes ambulatorios y clínicas designadas para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas se pagan por cuenta propia y el fondo general para pacientes ambulatorios ya no pagará.

El alcance del reembolso deberá ajustarse al catálogo especial.

La política estipula que el alcance de pago del fondo de coordinación general ambulatoria deberá cumplir con los gastos médicos básicos especificados en el catálogo de medicamentos de la coordinación general ambulatoria, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el seguro médico básico de la ciudad. . El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social ha determinado los medicamentos, el diagnóstico y el tratamiento pagados por el fondo general para pacientes ambulatorios sobre la base del "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y medicamentos del seguro médico, de accidentes laborales y de maternidad municipal de Guangzhou". " (en adelante, los "tres catálogos"). Alcance del catálogo de artículos (incluidos materiales médicos desechables). Para obtener detalles sobre el catálogo, consulte: Catálogo de medicamentos de coordinación general para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Guangzhou

Recordatorio especial

(1) Las personas aseguradas pueden utilizar el "Catálogo general para pacientes ambulatorios" en el catálogo general clínicas ambulatorias de los hospitales seleccionados. Para los artículos dentro del alcance, el asegurado puede pagar el fondo general para pacientes ambulatorios; los artículos que no están dentro del alcance del "Catálogo General de Ambulatorios" pueden ser utilizados por el asegurado.

(2) Para los proyectos que pertenecen a la Categoría B, las personas aún deben pagar los "gastos de bolsillo de la Categoría B" de acuerdo con las regulaciones y luego liquidar de acuerdo con la proporción prescrita.

(3) La parte general del pago ambulatorio no está incluida en el fondo de seguro médico básico del seguro médico de los empleados urbanos ni en el alcance acumulativo de los subsidios médicos para enfermedades graves. La parte del pago por cuenta propia de los servicios ambulatorios generales para los participantes del seguro médico de los empleados urbanos no se incluirá en el rango de pago por cuenta propia acumulativo antes del pago del fondo del seguro médico complementario de los empleados.

Preguntas y respuestas relacionadas:

P: ¿Las clínicas generales para pacientes ambulatorios que han agotado su cuota mensual de 300 yuanes necesitan coordinar el tratamiento más alto?

Respuesta: Según la política, el límite máximo de pago del fondo general para pacientes ambulatorios es de 300 yuanes por persona al mes. Válido para el mes actual, sin rollover ni acumulación. Aunque se han aumentado los beneficios generales para las clínicas ambulatorias generales, tanto las instituciones médicas designadas como las personas aseguradas deben adherirse al principio de tratar las enfermedades según la enfermedad y proporcionar un tratamiento razonable, y no pueden abusar de los recursos del seguro médico. De lo contrario, una vez descubierto por el departamento de gestión del seguro médico, se tratará de acuerdo con la póliza.

P: La brecha de reembolso entre hospitales grandes y pequeños es solo del 10%. ¿Puede esto desempeñar un papel a la hora de guiar a los pacientes a buscar tratamiento para enfermedades menores en los hospitales comunitarios o de base?

Respuesta: Es cierto que el nivel de los dos no es muy alto. La práctica nos dice que cuando los pacientes necesitan acudir a un hospital grande, deben considerar no tener demasiada carga personal. Es necesario que haya un equilibrio entre orientación y garantía.

P: Todavía existe el fenómeno de cobrar tarjetas de seguro médico con un 20% de descuento. Si se implementan las medidas, ¿conducirá a que más personas retiren dinero? Además, para reembolsar más, hay casos en los que se desglosa la hospitalización. ¿Las clínicas ambulatorias generales tendrán clínicas ambulatorias descompuestas en el futuro?

Respuesta: En la actualidad, prácticamente no existe el fenómeno de cobrar tarjetas de seguro médico en los hospitales regulares, y los departamentos pertinentes también han intensificado sus medidas represivas. Si la clínica ambulatoria colapsa y los pacientes tienen que ir muchas veces al hospital por enfermedades menores, probablemente no estarán dispuestos a hacerlo. Por supuesto, no se descarta que algunas personas mayores que tienen más tiempo libre hagan esto, pero no se convertirá en algo habitual.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.