Oficina de Seguros Médicos Municipales: ¡La política financiera para las clínicas ambulatorias de los empleados se implementará a partir del 1 de enero de 2023!

Con el fin de implementar las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Jiangxi sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para empleados en la provincia de Jiangxi" (Ganfu Tingfa [2021 ] No. 47), "Jiujiang En el espíritu del documento "Opiniones de implementación de la Oficina del Gobierno Popular Municipal sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico básico de los empleados en la ciudad de Jiujiang" (Jiufu Banfa [2022] No 21), debemos hacer un buen trabajo en las clínicas ambulatorias de seguro médico básico para empleados de la ciudad. Para brindar servicios de gestión de seguridad financiera (en lo sucesivo, coordinación ambulatoria), la Oficina Municipal de Seguridad Médica de Jiujiang ha formulado el "Seguro médico básico para empleados de Jiujiang". Normas de implementación de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios para 2023". En el pasado, los servicios generales para pacientes ambulatorios bajo el seguro médico de los empleados sólo podían pagarse con cuentas de seguro médico personal y en efectivo, y no podían incluirse en el reembolso del seguro médico. A partir del 1 de enero de 2023, se pueden reembolsar los gastos ambulatorios ordinarios de los empleados. Con respecto a la política de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de los empleados en la ciudad de Jiujiang, se han resuelto las siguientes preguntas para ayudar a todos a comprender mejor la "coordinación ambulatoria" del seguro médico de los empleados. : 1. "¿A quién se aplica la política de "Coordinación Ambulatoria"? Quienes participen en el seguro médico básico de los empleados de la ciudad de acuerdo con la normativa y disfruten de los beneficios normales. 2. Luego de la implementación de la “coordinación ambulatoria”, ¿cuáles serán los cambios en los beneficios de los empleados asegurados? 1. ¿Se garantiza el tratamiento médico ambulatorio? Los gastos ambulatorios que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico pueden ser reembolsados ​​por el fondo general. 2. Política de reembolso ambulatorio: 3. ¿Pueden disfrutarse de tratamiento ambulatorio en servicios ambulatorios los asegurados que hayan pasado por los trámites de registro para internación ambulatoria o? La remisión de acuerdo con las regulaciones será reembolsada durante el período de reasentamiento. Los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por las instituciones médicas designadas en el lugar donde están ubicados y donde son transferidos disfrutarán del mismo tratamiento ambulatorio general en la ciudad de Jiujiang. 4. ¿Qué no está cubierto por la “Coordinación Ambulatoria”? 1. Los honorarios generales de diagnóstico y tratamiento y los honorarios de exámenes ambulatorios, los honorarios de tratamientos especiales de enfermedades crónicas ambulatorios, los honorarios de cirugía ambulatoria, el uso de medicamentos de doble canal y los beneficios ambulatorios del seguro de maternidad se han pagado en de acuerdo con la normativa pertinente. Quienes disfruten de los beneficios correspondientes no serán pagados por el departamento de consulta externa. 2. Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante la hospitalización se abonarán conforme a la normativa aplicable, no abonándose los servicios ambulatorios. 2. Los gastos médicos de emergencia para quienes sean trasladados al hospital para recibir tratamiento dentro de las 72 horas o que mueran después de un rescate ineficaz se pagarán de acuerdo con la política de hospitalización y no serán pagados por el departamento de pacientes ambulatorios. 5. ¿Qué impacto tendrá la implementación de la "Coordinación Ambulatoria" en las cuentas personales? (1) Cambios en el método de cálculo de las cuentas personales 1. Las cuentas personales de los empleados actuales (incluido el personal de empleo flexible que participa en las primas de seguros a una tasa de El 8,8%) son pagados por personas físicas. Se incluyen las primas del seguro médico y el estándar de inclusión es el 2% de la base de pago del asegurado. Las cuentas personales de los jubilados (refiriéndose a quienes disfrutan de los beneficios jubilatorios del seguro médico básico para empleados, lo mismo más adelante) se incluyen en el fondo coordinador del seguro médico básico por un monto fijo, y el monto incluido es el 2.5% del Nivel medio de pensiones básicas en la provincia en el año en que se implementó la reforma %. 2. Las cuentas personales se acreditan mensualmente. Una vez que los asegurados completen los procedimientos de transferencia en el trabajo a la jubilación, serán incluidos en sus cuentas personales como jubilados a partir del próximo mes y disfrutarán de los beneficios de jubilado. 3. Si la prima del seguro médico básico de los empleados se paga en un solo pago, el 2% de la base de pago único se acreditará en la cuenta personal en un solo pago. (2) Ampliar el alcance de uso de las cuentas personales. Ampliar el alcance de uso e implementar gradualmente la protección financiera de cuentas personales para miembros de la familia. La cuenta personal se utiliza principalmente para pagar los gastos de bolsillo personales del asegurado dentro del alcance de la póliza incurridos por el asegurado en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. El pago ampliado de los siguientes gastos se logrará antes de la fecha de vencimiento. finales de 2023: 1. El propio asegurado y sus padres, cónyuge, Los gastos personales de los niños incurridos en instituciones médicas designadas, así como la compra de medicamentos (cuasi marcas, medicamentos tradicionales chinos, etc.), equipos médicos. (equipo de supervisión de alimentos y medicamentos, equipo de supervisión de medicamentos, etc.), consumibles médicos y suministros de desinfección (suministros de higiene) en farmacias minoristas designadas. Gastos personales incurridos (como borrado, etc.). 2. Primas del seguro de enfermedad crítica para asegurados de empleo flexible y asegurados jubilados. 3. Los padres, cónyuges e hijos de los asegurados participan en los aportes individuales del Seguro Médico Básico Residente Urbano y Rural. Nota especial: Las cuentas personales no se utilizarán para pagar gastos que deban ser pagados con cargo al fondo del seguro de accidentes de trabajo, que deban ser asumidos por un tercero, que deban ser sufragados por gastos de salud pública, así como tratamientos médicos en el extranjero. , gastos de fitness deportivo y cuidados de la salud. Consumos y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.

6. ¿Cómo liquidar los gastos de "coordinación ambulatoria"? clínicas en otros lugares (dentro de la provincia o del país). Para servicios ambulatorios generales en la provincia, los gastos médicos se liquidan directamente en las instituciones médicas designadas. La parte que debe ser asumida por el individuo será pagada directamente por el asegurado. y la institución médica designada. La parte que debe ser pagada por el departamento de pacientes ambulatorios será pagada por la institución médica designada de acuerdo con las regulaciones pertinentes y el acuerdo de la agencia de seguro médico. Nota: Si no se puede implementar la liquidación directa debido a razones objetivas especiales, como problemas del sistema, el asegurado deberá solicitar el reembolso a la agencia de seguridad médica en el lugar asegurado de acuerdo con las regulaciones.