¿Cómo reembolsar el seguro médico urbano y rural de Guangzhou?
Extensión: Lista de estándares generales de tratamiento ambulatorio del seguro médico urbano y rural de Guangzhou
Estándares generales de tratamiento ambulatorio
Las personas aseguradas reciben tratamiento general ambulatorio en centros médicos designados seleccionados. instituciones El tratamiento médico, que es un gasto médico básico dentro del alcance del catálogo general de medicamentos para pacientes ambulatorios del Seguro Médico Social de Guangzhou, será pagado por el fondo general de acuerdo con las siguientes regulaciones:
Estándares de tratamiento para instituciones específicas enfermedades en una clínica ambulatoria de primera clase
Actualmente, existen 27 tipos de enfermedades específicas en las clínicas ambulatorias de primer nivel de Guangzhou:
Personas aseguradas que padecen las enfermedades ambulatorias mencionadas anteriormente Enfermedades específicas pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas con calificaciones de tratamiento después de ser diagnosticadas y confirmadas por instituciones médicas designadas. Los honorarios por medicamentos y artículos de diagnóstico y tratamiento pertenecientes al catálogo de medicamentos de enfermedades específicas para pacientes ambulatorios de primera categoría y al catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento serán pagados por la caja de acuerdo con la proporción prescrita. Los asegurados podrán elegir hasta tres enfermedades para disfrutar del seguro médico. beneficios. El ratio de pago del fondo es el siguiente:
Estándares de tratamiento para enfermedades específicas en clínicas ambulatorias de segunda clase
Los gastos médicos básicos para enfermedades específicas en clínicas ambulatorias de segunda clase pagados por el total El fondo debe cumplir con el "Catálogo de medicamentos para enfermedades específicas en clínicas ambulatorias de segunda clase" y el "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico social de Guangzhou".
1.Categorías específicas de enfermedades y revisión y confirmación de consultas externas secundarias
A excepción de la observación de emergencia, se deben diagnosticar y diagnosticar otras enfermedades. En circunstancias normales, los servicios de inspección y confirmación se realizan en instituciones médicas designadas.
*Las personas aseguradas confirmadas deben elegir 1 institución médica designada como institución médica designada para el tratamiento ambulatorio de enfermedades específicas (en adelante, el "hospital seleccionado"). Una vez determinado, revisado y confirmado el hospital seleccionado, en principio no se podrá cambiar durante el periodo de validez. Sin embargo, si el asegurado realmente necesita cambiar de hospital seleccionado debido a enfermedad, cambio de residencia, etc., puede acudir a la Agencia de Seguros Médicos de Guangzhou para realizar los trámites de cambio. Entre ellos, el trastorno afectivo de esquizofrenia, el retraso mental, la esquizofrenia, la psicosis paranoide, el trastorno bipolar, los trastornos mentales causados por la epilepsia y la observación y el tratamiento de emergencia para pacientes hospitalizados no están sujetos a restricciones de selección de sitio.
*El fondo general no cubre los gastos médicos ambulatorios de enfermedades específicas diagnosticadas y verificadas por instituciones médicas designadas, los gastos médicos no relacionados con las enfermedades específicas ambulatorias diagnosticadas ni los gastos médicos básicos de enfermedades específicas ambulatorias en hospitales designados.
2. Estándares de tratamiento ambulatorio secundario para enfermedades específicas
(1) El estándar de deducible por observación de hospitalización de emergencia se determina de acuerdo con el estándar de deducible por hospitalización del asegurado en un tercer nivel. institución médica designada Calculado una vez por año de seguro. Los gastos médicos básicos superiores al estándar mínimo de hospitalización y observación de emergencia se determinarán de acuerdo con la relación de pago del asegurado por los gastos médicos básicos de hospitalización correspondientes. Después de la hospitalización de emergencia para observación, los pacientes son trasladados directamente a nuestro hospital para su hospitalización. Los gastos médicos están incluidos en los gastos de hospitalización y se liquidan de manera uniforme de acuerdo con los estándares de hospitalización correspondientes.
(2) El estándar de pago mínimo para camas de hospital familiar se determina de acuerdo con el estándar de pago mínimo para la hospitalización de personas aseguradas en instituciones médicas designadas de primer nivel y se calcula una vez cada 90 días. Los gastos médicos básicos superiores al estándar mínimo de camas de hospital familiar se determinarán de acuerdo con el índice de pago de gastos médicos básicos de la institución médica designada de primer nivel correspondiente al asegurado.
(3) No existe un estándar de pago mínimo para otras enfermedades secundarias específicas ambulatorias, y se determina de acuerdo con el ratio de pago del asegurado de los correspondientes gastos médicos básicos por hospitalización.
*El factor de coagulación humano recombinante ⅸ está incluido en la lista de medicamentos para enfermedades específicas de las clínicas ambulatorias de hemofilia y está incluido en el pago del Fondo de Coordinación del Seguro Médico Social de Guangzhou a un estándar de no más de 250.000 yuanes ( inclusive) por persona por año alcance.
*Los gastos que superen el límite máximo de pago no serán abonados por el fondo unificado.
Estándar de tarifa de consulta ambulatoria: cuando el asegurado acude a una institución médica designada (la lista se publica en el sitio web de la Oficina de Seguridad Médica de Guangzhou) para recibir tratamiento médico de acuerdo con las normas de gestión médica pertinentes del seguro social, los "tarifas de consulta ambulatoria" incurridas por cada consulta (incluidas las tarifas de consulta ambulatoria general, las tarifas de consulta de emergencia y las tarifas de consulta ambulatoria de expertos, las mismas que se detallan a continuación) están incluidas en el alcance de pago del fondo de seguro social, y el estándar de límite de pago es un máximo de 7 yuanes por persona por consulta. Si el importe es inferior a 7 yuanes, el importe real incurrido no será pagado por los fondos del seguro social.
Los "honorarios de consultas ambulatorias" no están incluidos en el cálculo de los límites de tratamiento correspondientes para las clínicas ambulatorias generales de los asegurados, las clínicas ambulatorias para enfermedades específicas, las clínicas prenatales para residentes urbanos y rurales y las vacunas contra la rabia para pacientes ambulatorios.
Estándares de tratamiento para la vacunación antirrábica ambulatoria. Para la vacunación antirrábica ambulatoria, el fondo global se pagará de acuerdo con la proporción de los gastos médicos básicos de hospitalización correspondientes del asegurado. No existe un estándar de pago mínimo, y el pago máximo por. persona por año es de 200 yuanes.
Estándar de tratamiento del examen prenatal ambulatorio Durante el período de parto que cumple con la política de maternidad, la asegurada puede elegir 1 institución médica designada en Guangzhou para el examen prenatal ambulatorio. Los elementos específicos para los exámenes prenatales ambulatorios pagados por el fondo general se implementarán con referencia a los elementos de diagnóstico y tratamiento estipulados por el Seguro de Maternidad de Guangzhou. Los pagos del fondo se basan en 50 yuanes independientemente de la categoría A o B, y el límite de pago del fondo es de 300 yuanes por persona y embarazo.